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42º Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) - Santiago de Compostela
Santiago de Compostela, 24-26 noviembre 2021
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48. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Texto completo

1226 - SERIE DE CASOS DE UVEÍTIS NO INFECCIOSA: MANEJO MULTIDISCIPLINAR

S. Castañeda Pérez, A. Gurjian Arena, S. Moragón Ledesma, Á. Mata Madrid, B. Pinilla Llorente, M.V. Villalba García, L. Ibares Frías y C. Lavilla Olleros

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivos: Estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes con uveítis tratados con tratamiento sistémico en seguimiento desde una consulta multidisciplinar de nueva creación; M. Interna-Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas y Oftalmología en un hospital de tercer nivel.

Métodos: Revisión de 27 historias clínicas desde la fecha de inicio de la consulta (22 de abril de 2021) hasta la actualidad.

Resultados: 6/27 pacientes con uveítis precisaron tratamiento sistémico adyuvante. De ellos, 4 son mujeres y 2 varones, entre 28 y 91 años (media 58,66 años). En cuanto a la etiología, 3 son idiopáticos (escleritis grave de ojo derecho, vasculitis retiniana en ojo derecho y episcleritis bilateral) y 3 asociados a un proceso inflamatorio-autoinmune específico (escleritis grave de ojo derecho secundaria a vasculitis MPO, uveítis bilateral asociada a alopecia de origen inflamatorio y perforación ocular en ojo derecho secundaria a síndrome de Sjögren). 5/6 han sido tratados con pulsos de metilprednisolona de 250 mg durante 3 días consecutivos con posterior pauta descendente de prednisona oral (dosis máxima inicial 30 mg, media a los 6 meses de 5,83 mg). En un caso se inició tratamiento con prednisona 10 mg por ser leve. Como inmunosupresión asociada, 1 recibió metotrexato y 5 micofenolato mofetilo (2 de ellos precisaron añadir rituximab y posteriormente adalimumab (1) e infliximab (1) por refractariedad a la primera línea). 2/6 pacientes reciben ciclosporina tópica de mantenimiento. 6/6 el tiempo de inicio desde el diagnóstico al tratamiento fue de 2 a 4 semanas. 1 paciente realizó profilaxis de tuberculosis con isoniazida, 3 de virus herpes con valaciclovir (2) y aciclovir (1), 1 de VHB con entecavir y 5 de Pneumocystis jirovecii con trimetoprim-sulfametoxazol. 4 recibieron colecalciferol para evitar la osteopenia por corticoides. Durante el seguimiento no ha habido complicaciones infecciosas asociadas a la inmunosupresión ni de otra índole que hayan llevado a consultar con otro especialista. En 5/6 de pacientes se obtuvo recuperación medida mediante agudeza visual, exploración en lámpara de hendidura y fondo de ojo mediante oftalmoscopio indirecto y tomografía de coherencia óptica. En el paciente restante se consiguió estabilidad clínica sin inflamación, pero las complicaciones derivadas del cuadro de perforación ocular no permitieron la recuperación funcional. El tiempo medio de remisión desde el inicio de tratamiento fue de dos meses como máximo en todos los pacientes.

N

Sexo

Edad (años)

Antecedentes personales

Pruebas complementarias

Pruebas complementarias

Diagnóstico

Autoinmunidad*

Serologías*

1

Varón

43

FRCV: No

Negativas

IgG VEB+, IgG VHS +, IgG VVZ +

Uveítis OD idiopática

2

Mujer

39

FRCV: HTA

Negativas

Negativas

Uveítis bilateral idiopática

Alopecia inflamatoria

3

Mujer

92

FRCV: HTA y DL

Negativas

Negativas

Queratitis ulcerativa periférica OD idiopática

4

Mujer

86

FRCV: HTA y DM tipo 2

Negativas

IgG VVZ +, IgG CMV+, Quantiferon +

Escleritis OD idiopática

5

Mujer

65

FRCV: HTA

Ac. anti-mieloperoxidasa +

IgG VVZ +

Panuveítis bilateral por vasculitis MPO

Vasculitis MPO

Factor reumatoide +

6

Varón

28

FRCV: no

Negativas

Negativas

Uveítis bilateral idiopática

Cisticercosis cerebral

N

Pruebas oftalmológicas pretratamiento

Tratamiento de inducción

Tratamiento de mantenimiento

Complicaciones*

Pruebas oftalmológicas postratamiento

Tiempo de remisión

Diagnóstico

1

AV: 1 ambos ojos

Tópico:

Tópico:

Ninguna

AV: 1 ambos ojos

Total: 2 semanas

Uveítis OD idiopática

Angiografía: Fuga en epitelio pigmentario macular en tiempos medios

Colirio dexametasona: 1/4h

No tratamiento Tópico

OCT: Normal, mínimo DNS nasal a fóvea

OCT: Normal, mínim DNS nasal a fovea

Ciclopléjico: 1/8h

Sistémico:

Células: -

Células: ++

Sistémico:

Prednisona 5 mg v.o

indometacina 25 mg: 1/8h

Prednisona v.o (dosis de inicio: 10 mg)

2

AV

Tópico:

Tópico:

Ninguna

AV

Uveítis bilateral idiopática

OD: 0,6 CAE 0,9

No tratamiento Tópico

No tratamiento de mantenimiento Tópico

OD: 0,9

Total: 1 semana.

OI: cd a 1m CAE 0,2

Sistémico:

Sistémico:

OI: 0,15

OCT: Desprendimiento neurosensorial, mala visualización por la vitritis

Pulsos metilprednisolona 250 mg

Prednisona 5 mg v.o

OCT : Normal ambos ojos

Células

Prednisona oral (dosis de inicio: 20 mg)

Células:

CA: Flare ++

Micofenolato 500 mg/día

CA: Flare +

Vítreo:++++

Vítreo: -

3

AV: NPL

Tópico:

Tópico:

Crisis hipertensivas.

AV: NPL

Parcial: 48 h

Queratitis ulcerativa periférica OD idiopática

Biomicroscopia: Hifema, atalamia, 2 áreas de perforación corneal

Brimvera: 1 gota/12 h

Bimatoprost: 1v/día

BMC: No perforación, no atalamia y menos nivel de sangre

Total:4 semanas

Vancomicina reforzada: 1 gota/2h Ceftacidima reforzada: 1 gota/2h

Tartrato de brimonidina 2v/día

Trasplante de membrana amniótico multicapa

Colirio de insulina: 4v/día

Sistémico:

Sistémico:

Pulsos metilprednisolona 250 mg

Prednisona 5 mg v.o

Prednisona oral (dosis de inicio: 20 mg)

Micofenolato 500 mg/48 h

4

AV

Tópico:

Tópico:

Crisis hipertensivas.

AV

-Parcial: 1 semanas

Escleritis OD idiopática

OD 0,1- 0,2

Ciclosporina al 1% -3 V día

Ciclosporina al 1% -3 V día

OD 0,5

Total:5 semanas

OI 0,7

FML -3 V día

Sistémico:

OI 1

Biomicroscopia: Hiperemia sectorial temporal ++++ con transiluminación esclera

Sistémico:

Prednisona 5 mg v.o

Células: -

Celulas: -

Pulsos metilprednisolona 250 mg, dos tandas.

BMC: No hiperemia

FO: Papilitis OD y turbidez vitrea

Prednisona oral (dosis de inicio: 30 mg)

OCT: Alteración EPR, no edema

Micofenolato 500 mg/día

Fo: No turbidez ni actividad

Isoniacida 6 meses

Entecavir

5

AV

Tópico:

Tópico:

Desprendimiento de retina de OD.

AV

Total:4 semanas

Panuveítis bilateral por vasculitis MPO

OD 0,2 CAE NM

Dexametasona: 4v/día

Dexametasona: 1v/día

OD 0,2

OI 0,7 cae nm

betabloqueante: 2v/día

betabloqueante: 2v/día

OI 0,7

OCT : Edema macular quístico

nepafenaco 0,3: 1/día

nepafenaco 0,3: 1/día

OCT : Menor edema central

Células

SISTÉMICO:

Sistémico:

Células

CA OD: ++

Pulsos metilprednisolona 250 mg

Prednisona 5 mg v.o

CA OD: -

Vitreo OD: +

Prednisona oral (dosis de inicio: 20 mg)

Vitreo OD: + central

Metotrexato dosis?/semanal

6

AV

Inicialmente Rituximab.

Tópico:

Ninguna

AV:

Parcial: 6 semanas

Uveítis bilateral idiopática

OD: movimiento manos

Tópico:

Latanoprost: 1v/día

OD: mm

OI: movimiento manos

Maxidex: 4v/día

Brimonidina: 2v/día

OI: 0,6

OCT: Edema macular ambos ojos

Timolol: 2v/día

Timolol: 2v/día

FO:

FO: Vasculitis ambos ojos con hemorragias y exudados en 4 cuadrantes

Ciclopléjico: 3v/día

Prednisolona: 1v/día

OD: No se accede

Células:

Sistémico:

Sistémico:

OI: No turbidez

CA: ++++

Pulsos metilprednisolona 250 mg

Células: -

Vitreo: ++++

Prednisona oral (dosis de inicio: 20 mg)

Prednisona 5 mg v.o

Vitreo: -, menor exudación y hemorragias

Micofenolato 500 mg/d

Albendazol

Conclusiones: Los glucocorticoides en adyuvancia con el tratamiento inmunomodulador son el tratamiento de elección de la uveítis no infecciosa. A la luz de la serie presentada, resulta esencial iniciar el tratamiento precozmente. Nuestra experiencia es que el abordaje multidisciplinar parece reducir las complicaciones a corto plazo (polifarmacia, infecciones u otras) y a largo plazo (osteoporosis, control de factores de riesgo cardiovascular...). Resulta recomendable el uso de pulsos de corticoides que consiguen un efecto antiinflamatorio potente y rápido gracias a la acción de la vía no genómica. Se necesitan más estudios, pero parece que esta estrategia y manejo multidisciplinar pueda tener un impacto real en las uveítis no infecciosas.

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