Estudio observacional y prospectivo realizado en la planta de Medicina Interna de un hospital de atención especializada entre 2022 y 2024. Los criterios de inclusión fueron: 1)edad >18años; 2)propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) >1.000pg/ml; 3)signos y síntomas de congestión debida a IC, y 4)firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: 1)ingreso previo en la UCI; 2)deterioro del estado cognitivo o funcional; 3)nefropatía terminal (diálisis/trasplante renal), y 4)enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada, definida como un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) <30%.

La evaluación de la congestión se realizó por diferentes métodos durante las primeras 24horas del ingreso. La congestión clínica se calculó mediante un índice simplificado de congestión clínica3 (material complementario, tabla S1). La congestión pulmonar tisular se cuantificó mediante la identificación de líneasB significativas (≥3 líneas) en cada cuadrante explorado (8 en total) y la presencia de derrame pleural. La congestión vascular se calculó mediante el análisis de la morfología de la VCI y el diámetro inspiratorio y espiratorio se calculó mediante el modo «M». El protocolo VExUS se calculó según Beaubien-Souligny et al.7. Se clasificó a los pacientes en el momento del ingreso como «congestión vascular baja» si la puntuación VExUS total era de 0-1, y como «congestión vascular alta» si la puntuación VExUS era de grado2 y3.

Todas las mediciones ecográficas fueron realizadas con un ecógrafo Mylab Omega utilizando una sonda sectorial y curvilineal (Esaote®) por dos investigadores con amplia experiencia en la evaluación multimodal de la congestión en la IC. En el caso de imágenes de baja calidad o patrones de flujo venoso no habituales, ambos médicos comentaban el caso. En caso de discordancia entre ambos investigadores, las exploraciones eran censuradas.

La nefropatía congestiva se definió como una filtración glomerular estimada según la fórmula de CKD-EPI-creatinina (FGe)<60 ml/min/1,73m2 o una microalbuminuria >30mg/g en presencia de un patrón venoso renal no continuo (gradosII yIII).

La primera mañana del ingreso se realizó un análisis de sangre completo. Se determinaron las concentraciones de NT-proBNP y CA125 (análisis Elecsys® NT-proBNP y CA125® de Roche). Los biomarcadores urinarios se determinaron en muestras de orina puntuales recogidas entre dos y tres horas después del primer bolo de furosemida endovenosa matutina, el día del ingreso.

Las variables continuas se expresaron como media ±desviación típica o mediana [intervalo intercuartílico] según la prueba de normalidad de Saphiro-Wilk. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes.

Las características iniciales de los pacientes se estratificaron primero según la puntuación VExUS, y segundo, según la presencia de NC. La distinción entre los grupos se evaluó adecuadamente mediante el ANOVA unidireccional o la prueba de Kruskal-Wallis H para las variables continuas y la prueba de la χ2 para las variables categóricas.

El criterio de valoración principal fue la combinación de mortalidad global y reingresos por IC a los 365días. La diferencia entre los grupos para el criterio de valoración principal se estudió con curvas de Kaplan-Meier y pruebas del orden logarítmico. Los posibles factores predictivos del criterio de valoración principal se identificaron mediante análisis de regresión logística univariante y multivariante. La lista de las variables candidatas para el análisis multivariante se consideraron con un valor de p≤0,2 en el análisis descriptivo entre los grupos de fallecidos y supervivientes a los 365días, y las variables para las que se había descrito verosimilitud biológica previa.

Se presentan estimaciones con intervalos de confianza del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Todos los análisis se realizaron utilizando paquetes estadísticos del lenguaje de programación Python. El estudio se realizó siguiendo las recomendaciones contenidas en la declaración internacional de Helsinki y aprobadas por el Comité de Ética de Investigación Sanitaria de Aragón.

Según el protocolo de VExUS al ingreso, el 51% de los pacientes presentaban baja congestión vascular (VExUS 0-1) y el 49% presentaban alta congestión vascular (VExUS 2-3). Los pacientes con alta congestión vascular al ingreso presentaban una mayor prevalencia de IC crónica (71,4% frente al 45,1%; p=0,008), una mayor prevalencia de hipertensión (93,9% frente al 80,4%; p=0,045) y dislipidemia (67,3% frente al 47,1%; p=0,041) y tenían marcapasos en mayor proporción (22,4% frente al 5,9%; p=0,017). Según el tratamiento de la IC, los pacientes con alta congestión vascular fueron tratados con una mayor proporción de diuréticos del asa orales (83,7% frente al 62,7%; p=0,018), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo2 (i-SGLT2) (42,9% frente al 17,4%; p=0,009), inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (12,2% frente al 2,0%; p=0,044) y una mayor prescripción no significativa de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (26,5% frente al 11,8%; p=0,060) (tabla 1).

Los pacientes con alta congestión vascular presentaron una mayor puntuación de congestión clínica (5 puntos [2] frente a 4 puntos [3]; p=<0,001) y mayores concentraciones de antígeno tumoral 125 (CA125) (53 [73] U/ml frente a 32 [75] U/ml; p=0,045). No se observaron diferencias con respecto a la función renal (50,2 [25] ml/min/1,73m2 frente a 52,5 [28] ml/min/1,73m2; p=0,611) ni a la natriuresis (92 [53] mmol/l frente a 93 [40] mmol/l; p=0,736), pero se detectaron tasas más altas del cociente microalbúmina/creatinina en los pacientes con puntuaciones VExUS más altas (130 [230] mg/g frente a 80 [99] mg/g; p=0,027). Por último, los pacientes del grupo de alta congestión vascular necesitaron dosis significativas más altas de furosemida endovenosa durante las primeras 72horas tras el ingreso (545 [895] mg frente a 240 [346] mg; p=0,001) (tabla 1 y fig. 1).

Figura 1.

Gráfico de barras y gráfico de violín relativos a las variables basadas en el grado VExUS.

Finalmente se incluyeron 95 pacientes para evaluar la presencia de NC. En nuestra población se detectó una prevalencia de NC del 38% al ingreso. Las características iniciales eran similares en ambos grupos, aunque la tendencia de los pacientes con NC fue a ser tratados en menor proporción con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (i-ECA) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) (43,2% frente al 61,4%; p=0,084). Según la evaluación multimodal de la congestión, los pacientes con NC mostraron tasas significativamente mayores de puntuación de congestión clínica (p=0,004), especialmente en lo que respecta a la presencia de edemas significativos (p=0,023) y de distensión de la vena yugular (p=0,001). El análisis Doppler de venas suprahepáticas y porta confirmó la presencia significativa de congestión hepática (p<0,001 y p<0,001, respectivamente) y mayor grado VExUS (p<0,001) (material complementario, fig. S1). Los biomarcadores de congestión también fueron mayores en los pacientes con NC, con medianas de concentraciones de NT-proBNP al ingreso de 7.851 [13.063] pg/ml frente a 4.984 [5.935] pg/ml (p<0,025) y medianas de concentraciones de CA125 de 47,0 [50] U/ml frente a 34,2 [84] U/ml (p<0,077). Cabe destacar que los pacientes con NC recibieron dosis más altas de furosemida endovenosa durante las primeras 72horas tras el ingreso (518 [1.050] mg frente a 280 [453] mg; p=0,010) (tabla 2). No se observó una asociación significativa entre la NC y los resultados a largo plazo en nuestra cohorte.

De los 100 pacientes finalmente incluidos, 28 habían fallecido hasta el día 365 y 18 fueron rehospitalizados por un nuevo episodio de IC. Los pacientes con congestión vascular elevada (puntuación VExUS de 2-3) en el momento del ingreso registraron una mayor proporción del criterio de valoración principal combinado (rehospitalizaciones por IC o mortalidad global después de 365días) (p=0,048), y las gráficas de Kaplan-Meier de la figura 2 también mostraron una tasa significativa (prueba del orden logarítmico=0,031). El riesgo para el criterio de valoración principal hasta el día365 fue más de dos veces mayor en los pacientes con puntuaciones VExUS más altas al ingreso (odds ratio, 2,52; IC95%: 1,02-6,26; p=0,046), aunque, tras un ajuste multifactorial, se perdió la significación de la puntuación VExUS por encima de las variables más potentes (tabla 3). En el análisis multivariante, los niveles elevados de urea, el mayor diámetro de la vena cava inferior y el sexo masculino se identificaron como predictores independientes, además de la puntuación VExUS, para la mortalidad a un año, con un área bajo la curva para el modelo final de 0,740 (p<0,001).

Figura 2.

Análisis de la supervivencia. Diferencias entre rehospitalización, eventos combinados de muerte según el grado VExUS y cada flujo (suprahepático, portal y renal).

Las tasas de mortalidad y reingreso en el contexto de la IC están aumentando en general y la estratificación del riesgo podría resultar complicada. Torres-Arrese et al.17 han señalado el papel de la ecografía en la valoración del pronóstico. Identificaron una pulsatilidad de la vena porta >50%, un patrón renal monofásico y un grado3 de VExUS como factores predictivos de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes ingresados por IC. Nuestros resultados son similares a los suyos y demuestran que la aplicación de VExUS al ingreso permite identificar a los pacientes con mayor congestión y peores resultados a medio plazo. Recientemente, De la Espriella et al.12 llegaron a la conclusión de que el flujo renal discontinuo identifica mayores tasas de empeoramiento de la función renal y mayores tasas de acontecimientos adversos. En los últimos meses Sovetova et al.18 publicaron un estudio similar al nuestro en el que demostraron que el grado3 de VExUS se asociaba en gran medida a un empeoramiento de la función renal, una reducción de la respuesta natriurética, un aumento de la resistencia a los diuréticos y mayor incidencia de mortalidad hospitalaria. También se observó que los patrones monofásicos de flujo renal y flujo portal anormal comportaban un mayor riesgo de acontecimientos adversos.

Sin embargo, nuestros datos no respaldaron el valor aislado del flujo portal, si bien el flujo renal estuvo muy próximo a alcanzar significación estadística en el análisis de regresión de la supervivencia al cabo de un año de seguimiento, lo que indica una función pronóstica importante que justifica una investigación más profunda. Probablemente esta falta de evidencia podría deberse a un número limitado de pacientes con alteraciones de grado3, y desafíos relacionados con factores antropométricos y con la naturaleza dependiente del operador de la realización de la ecografía. Sin embargo, sigue existiendo controversia sobre el uso del flujo renal doppler, ya que algunos autores argumentan que este método puede llevar mucho tiempo19, lo que contrasta con trabajos previos que destacan su valor clínico. Esta incoherencia justifica una explicación más detallada para comprender mejor su repercusión y su relevancia.

Lo que resulta más interesante es que en nuestra cohorte no se constató una asociación significativa entre la NC y los resultados a largo plazo. Esta divergencia con respecto a los estudios previos, como los de Damman et al.20,21, que identificaron a la NC como marcador pronóstico, puede deberse a diferencias en las poblaciones de pacientes, las definiciones o los ajustes estadísticos. Los futuros estudios deben investigar si los tratamientos personalizados dirigidos a la NC pueden modificar los resultados.

El análisis multivariante pone de manifiesto el valor pronóstico independiente de los niveles elevados de urea, el mayor diámetro de la VCI y el sexo masculino para predecir la mortalidad a un año en la IC. Estos hallazgos son coherentes con el papel establecido de la disfunción renal y la hipervolemia como principales marcadores pronósticos de la IC. La urea surgió como un factor predictivo significativo de los resultados en este estudio, mientras que la creatinina no mostró el mismo valor pronóstico, lo que podría atribuirse a la mayor sensibilidad de la urea a la congestión sistémica y la hipervolemia. Aunque la creatinina es un marcador de la función renal de uso frecuente, los niveles de urea pueden reflejar cambios más rápidos en el balance hídrico y la perfusión renal, como se describió hace años22,23. Además, el sexo masculino se identificó como un factor predictivo significativo de peores resultados, debido potencialmente a una mayor prevalencia de etiología isquémica y comorbilidades como diabetes y disfunción renal24,25.

Lo que resulta más interesante es que el diámetro de la VCI aparece como un factor predictivo significativo en el análisis multivariante, mientras que VExUS no lo hace, lo que resulta controvertido dado que otros estudios respaldan el uso de VExUS por delante de la VCI, tal como se ha mencionado anteriormente. Quizá podría explicarse porque la VCI es un parámetro objetivo, único y sencillo y la puntuación VExUS supone una evaluación múltiple de los parámetros, lo que introduce intrínsecamente una mayor variabilidad en los resultados. Nuestro grupo está trabajando en algoritmos de segmentación automática para minimizar la variabilidad de la interpretación y reducir estos inconvenientes26. Además, debe tenerse en cuenta que los pacientes con hipertensión pulmonar pueden presentar un mayor diámetro de la VCI, lo que podría influir en el valor predictivo de la VCI en nuestro análisis. Estudios previos han demostrado el valor pronóstico de VExUS; sin embargo, nuestros hallazgos apoyan la idea de que los marcadores de la función renal y la congestión siguen desempeñando un papel central en la estratificación del riesgo para los pacientes con IC. Aunque VExUS puede aportar información pronóstica adicional, su valor predictivo podría verse limitado por variables de confusión y podría beneficiarse de su uso junto con otros parámetros clínicos para potenciar su utilidad en la práctica clínica27.

Los puntos fuertes de este estudio son su diseño prospectivo, la aplicación normalizada del protocolo VExUS y la evaluación multiparamétrica de la congestión. Sin embargo, tiene varios inconvenientes, como la falta de una definición universal de la NC, la ausencia de datos sobre hipertensión pulmonar, el grado de insuficiencia ventricular derecha sin evaluación TAPSE, así como su diseño unicéntrico, que limitan la posibilidad de generalizar los resultados a otros ámbitos sanitarios.

Las futuras investigaciones deberían explorar si los tratamientos guiados por VExUS pueden mejorar los resultados a largo plazo. Los ensayos aleatorizados y controlados en los que se investiga VExUS como herramienta de toma de decisiones para el ajuste de los diuréticos podrían aportar información valiosa.