G-018 - RONDAS DE SEGURIDAD EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA RESULTADOS A LOS DOS AÑOS DE IMPLANTACIÓN
Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón (Madrid).
Objetivos: La seguridad del paciente es la ausencia de lesiones, accidentes o complicaciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Es un problema de salud importante y uno de cada 10 pacientes que acude a un hospital puede tener un evento adverso. Las rondas de seguridad y el análisis de incidentes se ha demostrado que mejoran tanto la incidencia de eventos adversos como la gravedad. El objetivo de este estudio es describir los resultados tras dos años de funcionamiento de las rondas de seguridad de un servicio de Medicina Interna, incidentes notificados, su análisis y las medidas instauradas tras ese análisis.
Material y métodos: En el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón se revisan las rondas de seguridad llevadas a cabo desde el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2018, se revisan los incidentes de seguridad analizados y las medidas tomadas. Las rondas de seguridad son multiprofesionales y están formadas por el Jefe de Servicio, la supervisora, facultativos, enfermeras y residentes.
Resultados: Desde el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2018 en el Servicio de Medicina Interna se realizaron 12 rondas de seguridad en las que se analizaron 51 incidentes. En el análisis el 90% se consideraron evitables. Los incidentes se clasificaron de la siguiente forma: Cuidados 36%, fármacos 38%, clínicos 17% y transiciones 9% Los fármacos implicados en los incidentes fueron: anticoagulantes y heparinas, fármacos cardiológicos (antiarrítmicos, hipotensores, diuréticos), opiáceos, antibióticos. Las medidas puestas en marcha tras el análisis fueron: protocolos, comunicación con unidades, cambios en la prescripción electrónica, alertas, dobles chequeos, recomendaciones automáticas en prescripción, fijar dosis máximas, sesiones.
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Clasificación de incidentes |
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2017 |
2018 |
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Cuidados |
37% |
33,3% |
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Fármacos |
26% |
50% |
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Clínicos |
26% |
8,3% |
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Transiciones |
11% |
8,3% |
Conclusiones: Las rondas de seguridad se han mostrado de gran utilidad en Medicina Interna y los incidentes más frecuentes encontrados son los relacionados con fármacos y con los cuidados. Los fármacos de alto riesgo están implicados en la mayoría de los incidentes relacionados con medicación. Se han llevado a cabo medidas útiles para prevenir los incidentes.
Bibliografía
- Estrategia Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020 (internet). Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.
