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faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> son causas raras de infecciones del tracto urinario &#40;ITU&#41; en mujeres j&#243;venes&#46; No obstante&#44; intervienen con frecuencia en infecciones complicadas&#46; De hecho&#44; estudios epidemiol&#243;gicos recientes han revelado que estas especies constituyen la segunda causa de ITU complicadas&#44; seguidas de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#41;&#44; y representan el 7 al 25&#37; del n&#250;mero total de casos de ITU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la elevada frecuencia de ITU por enterococos&#44; existe una baja tasa de bacteriemia vinculada con esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de ITU mixtas&#44; en las que intervienen otros uropat&#243;genos&#44; el aislamiento de una especie enteroc&#243;cica se considera un pat&#243;geno comensal y no suele tratarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por un lado&#44; los enterococos &#40;especialmente <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#41; muestran resistencia intr&#237;nseca a diversos antibi&#243;ticos&#44; entre ellos&#44; penicilinas de amplio espectro&#44; cefalosporinas y carbapen&#233;micos&#44; de uso habitual en las ITU complicadas&#46; Adem&#225;s&#44; en las gu&#237;as de tratamiento de las ITU no suelen incluirse los glucop&#233;ptidos&#44; el linezolid ni otros antibi&#243;ticos eficaces contra bacterias grampositivas como parte de las recomendaciones emp&#237;ricas&#46; En la reciente gu&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; sobre el tratamiento de las ITU y la gu&#237;a de la Asociaci&#243;n Europea de Urolog&#237;a &#40;EAU&#41; sobre las infecciones urol&#243;gicas&#44; se recomienda el tratamiento emp&#237;rico de los enterococos en pacientes con factores de riesgo cl&#225;sicos de esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la bibliograf&#237;a se han definido los factores de riesgo de bacteriemia general por enterococos&#44; a&#250;n no est&#225;n bien conceptualizados los factores de riesgo de ITU en particular y no se han demostrado adecuadamente las consecuencias de una demora en el tratamiento &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta estos antecedentes&#44; el objetivo de este trabajo consist&#237;a en describir las ITU por enterococos&#44; identificar los factores de riesgo implicados en pacientes hospitalizados y analizar la tasa de mortalidad global y las consecuencias de un tratamiento emp&#237;rico sub&#243;ptimo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se realiz&#243; un estudio observacional retrospectivo entre el 2012 y el 2017 en dos centros sanitarios de la Comunidad Aut&#243;noma de Castilla y Le&#243;n&#58; Complejo Asistencial Universitario de Palencia &#40;CAUPA&#41; y Complejo Asistencial Universitario de Salamanca &#40;CAUSA&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron las historias cl&#237;nicas de pacientes hospitalizados con un diagn&#243;stico de ITU por enterococos desde enero del 2012 hasta diciembre del 2017&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presentan las caracter&#237;sticas de estos sujetos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes ingresados en cualquier servicio de estos centros con necesidad de hospitalizaci&#243;n por manifestaciones cl&#237;nicas compatibles con una ITU&#46; Se consider&#243; la existencia de ITU en caso de que el individuo manifestara s&#237;ndrome vesical &#40;disuria&#44; polaquiuria o nicturia&#41;&#44; pielonefritis aguda &#40;dolor en fosa renal&#44; fiebre &#62; 37&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; afectaci&#243;n parenquimatosa en las pruebas de imagen o criterios de s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#91;SRIS&#93;&#41; o tuviera edad avanzada &#40;&#62; 65 a&#241;os&#41; junto con s&#237;ndrome confusional y fiebre &#62; 37&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C sin otros focos infecciosos&#46; Se consider&#243; la existencia de sepsis o shock s&#233;ptico en caso de cumplirse las recomendaciones del tercer documento internacional de consenso para la definici&#243;n de sepsis y shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las de escalas de SOFA y de bacteriemia de Pitt &#40;EBP&#41; se determinaron sistem&#225;ticamente en caso de obtener muestras&#46; La EBP de cada paciente se calcul&#243; en el momento basal cuando se tomaron las muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la fecha inicial&#44; se observaron los par&#225;metros de hipotensi&#243;n&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estado mental y temperatura m&#225;xima de la puntuaci&#243;n EBP&#46; Se utilizaron los criterios de Friedman para clasificar las ITU como nosocomiales&#44; asociadas con la asistencia sanitaria o extrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios microbiol&#243;gicos de ITU por enterococos se confirmaron mediante el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> en urocultivos &#40;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> UFC&#47;mL&#41;&#46; Se seleccion&#243; como casos a los pacientes con urocultivos y hemocultivos positivos concomitantes&#44; as&#237; como una muestra aleatoria de personas con ITU por enterococos y un hemocultivo negativo para bacteriemia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; se compararon 106 pacientes hospitalizados por ITU bacteri&#233;micas por enterococos con una muestra aleatoria de 100 sujetos hospitalizados por ITU bacteri&#233;micas por otras enterobacterias&#46; Se emplearon los mismos criterios diagn&#243;sticos cl&#237;nicos y microbiol&#243;gicos para enterobacterias que para enterococos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n del estudio fueron&#58; i&#41; pacientes que presentaran otros focos infecciosos concomitantes y ii&#41; aquellos que cumplieran la definici&#243;n de bacteriuria asintom&#225;tica &#40;BA&#41;&#46; Los datos de los pacientes incluidos en el estudio se recogieron en un protocolo cl&#237;nico con los principales datos demogr&#225;ficos&#44; epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico y dirigido&#44; as&#237; como la solicitud de hemocultivos y estudios de imagen se dejaron a criterio del m&#233;dico&#46; En los dos centros se siguieron las recomendaciones habituales para recoger muestras conforme al protocolo&#46; Las muestras de orina recogidas en condiciones limpias se sembraron en placas con agar sangre &#40;BioM&#233;rieux&#44; Espa&#241;a&#41; y agar MacConkey &#40;BioM&#233;rieux&#44; Espa&#241;a&#41; por medio de un asa calibrada de 0&#44;001 mL&#46; Las muestras recogidas a partir de sondas permanentes o sondaje transuretral tambi&#233;n se sembraron en placas con agar cistina-lactosa deficiente en electrolitos &#40;CLED&#41; &#40;bioM&#233;rieux&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Todas las placas se incubaron durante 24 horas a 35-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Se consider&#243; positivo un recuento de colonias de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> UFC&#47;mL&#46; La identificaci&#243;n y la sensibilidad se determinaron con un sistema autom&#225;tico MicroScan WalkAway &#40;Beckman Coulter&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; La concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; se interpret&#243; de acuerdo con los valores umbral definidos por el Comit&#233; Europeo de Antibiogramas &#40;EUCAST&#41;&#46; Cuando los resultados de los m&#233;todos bioqu&#237;micos no fueron concluyentes&#44; se utiliz&#243; una espectrometr&#237;a de masas de desorci&#243;n&#47;ionizaci&#243;n mediante l&#225;ser asistida por matriz acoplada a un analizador del tiempo de migraci&#243;n &#40;MALDI-TOF&#41; para identificar las especies de enterococos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en los pacientes con bacteraemia&#44; se analiz&#243; la presencia de endocarditis mediante la pr&#225;ctica de un ecocardiograma&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresan en forma de media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y porcentajes&#46; Los factores de riesgo se expresan en forma de razones de posibilidades &#40;RP&#41; con IC 95&#37;&#46; Se utiliz&#243; la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> para evaluar los factores de riesgo de ITU por enterococos&#46; Tambi&#233;n&#44; se emple&#243; esta misma prueba para analizar la mortalidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un examen multifactorial de las variables que resultaron ser estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; en el an&#225;lisis unifactorial&#46; Se obtuvieron curvas de caracter&#237;stica operativa del receptor &#40;ROC&#41; para determinar y comparar la validez de las puntuaciones EBP y SOFA como factores predictivos de mortalidad&#46; Se realiz&#243; una regresi&#243;n log&#237;stica binaria con las variables significativas en el an&#225;lisis bifactorial&#46; Se calcul&#243; la RP&#44; con IC 95&#37;&#44; correspondiente a todas las variables significativas&#46; El an&#225;lisis de los datos se efectu&#243; con el programa <span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for the Social Sciences</span> &#40;SPSS 25&#46;0&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; se incluyeron 106 pacientes con ITU por enterococos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican las principales caracter&#237;sticas&#46; Eran varones 73 &#40;68&#44;9&#37;&#41;&#44; con una edad media de 73&#44;8 &#177; 19 a&#241;os y una puntuaci&#243;n media en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson de 5&#44;9 &#177; 2&#44;9&#46; En total&#44; el 87&#44;6&#37; de los sujetos ten&#237;a una puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#8805; 3&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuvieron ITU extrahospitalarias 33 &#40;31&#44;1&#37;&#41; pacientes&#44; 23 &#40;21&#44;7&#37;&#41; padecieron ITU asociadas con la asistencia sanitaria y 50 &#40;47&#44;2&#37;&#41;&#44; ITU nosocomiales&#46; De los sujetos con ITU por enterococos&#44; 51 &#40;48&#44;1&#37;&#41; presentaron urocultivos y hemocultivos positivos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> fue la cepa aislada con m&#225;s frecuencia&#44; en 88 pacientes &#40;83&#37;&#41;&#44; seguida de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> en 18 &#40;17&#44;0&#37;&#41;&#46; En nueve &#40;8&#44;4&#37;&#41; personas tambi&#233;n se aislaron otras cepas de forma simult&#225;nea&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n SOFA media de los pacientes fue de 2&#44;1 &#177; 2&#44;2 y el 15&#37; tuvo una puntuaci&#243;n SOFA &#62; 5&#46; Presentaron sepsis 31 &#40;29&#44;2&#37;&#41; personas y siete &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#44; shock s&#233;ptico&#46; En 21 &#40;19&#44;8&#37;&#41; individuos con ITU por enterococos se constat&#243; resistencia a la ampicilina y en el 5&#44;3&#37;&#44; a la vancomicina&#46; Adem&#225;s&#44; un tercio de los pacientes con ITU por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> mostr&#243; resistencia a ambos tipos de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados con la resistencia a la ampicilina fueron&#58; neoplasias hematol&#243;gicas &#40;RP &#61; 5&#44;8&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 27&#44;4&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; neutropenia febril &#40;RP &#61; 8&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4 a 49&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;RP &#61; 3&#44;3&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;8 a 13&#44;2&#59; p &#62; 0&#44;05&#41; y tratamiento inmunodepresor &#40;RP &#61; 3&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;9 a 10&#44;6&#59; p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; La muestra aleatoria de 100 pacientes hospitalizados por ITU bacteri&#233;micas por otras enterobacterias const&#243; de 73 por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; nueve por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp&#44; seis por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#44; tres por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#44; tres por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Morganella</span> spp&#44; tres por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Providencia</span> spp y tres por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Citrobacter</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presentan los resultados del an&#225;lisis unifactorial de las ITU bacteri&#233;micas por enterococos en comparaci&#243;n con las ITU bacteri&#233;micas por enterobacterias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrastar las ITU bacteri&#233;micas por enterococos con las causadas por otras enterobacterias&#44; se identificaron los siguientes factores predictivos independientes de ITU bacteri&#233;micas por enterococos&#58; sexo masculino &#40;RP &#61; 6&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;3 a 16&#44;1&#41;&#44; uropat&#237;a &#40;RP &#61; 4&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;6 a 10&#44;1&#41;&#44; infecci&#243;n nosocomial &#40;RP &#61; 3&#44;8&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4 a 10&#44;3&#41;&#44; c&#225;nceres de v&#237;as urinarias &#40;RP &#61; 6&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;3 a 30&#44;3&#41; y tratamiento antibi&#243;tico previo &#40;RP &#61; 18&#59; IC 95&#37;&#58; 5&#44;2 a 62&#44;1&#41;&#46; Tambi&#233;n se analizaron las variables asociadas a ITU con bacteriemia&#46; Los c&#225;nceres de v&#237;as urinarias &#40;RP &#61; 3&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 1 a 11&#44;3&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;RP &#61; 9&#44;7&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;1 a 79&#44;8&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; fueron los &#250;nicos factores de riesgo asociados a bacteriemia por enterococos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad hospitalaria global por ITU por enterococos fue de 17 pacientes &#40;16&#44;0&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan los factores de riesgo predictivos de mortalidad&#46; Entre ellos&#44; figuran hemopat&#237;a maligna &#40;RP &#61; 4&#44;8&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;1 a 20&#44;7&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; tratamiento inmunodepresor &#40;RP &#61; 4&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 14&#44;1&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; nefrostom&#237;a &#40;RP &#61; 4&#44;6&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 17&#44;4&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; resistencia a la ampicilina &#40;RP &#61; 8&#44;7&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;5 a 29&#44;8&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y resistencia a la vancomicina &#40;RP &#61; 9&#44;3&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4 a 62&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; una puntuaci&#243;n SOFA &#8805; 2 tambi&#233;n se asoci&#243; con una mayor mortalidad&#44; aunque este hallazgo no fue estad&#237;sticamente significativo &#40;RP &#61; 4&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;8 a 21&#44;5&#59; p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; En los pacientes con bacteriemia&#44; la puntuaci&#243;n SOFA fue un mejor factor predictivo de mortalidad que la puntuaci&#243;n EBP &#40;&#225;rea bajo la curva &#91;AUC&#93;-ROC&#44; 0&#44;8 vs&#46; 0&#44;5&#41;&#44; seg&#250;n se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se detect&#243; una asociaci&#243;n entre bacteriemia y mortalidad &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; En total&#44; el 49&#44;4&#37; de los pacientes con ITU por enterococos recibi&#243; un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico correcto seg&#250;n el antibiograma final&#44; aunque no se observ&#243; una menor mortalidad en este grupo de pacientes respecto a los que no recibieron terapia antibi&#243;tica apropiada &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enterococos forman parte de la microbiota intestinal humana sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y&#44; en ocasiones&#44; tambi&#233;n colonizan las v&#237;as urinarias&#44; lo que causa diferentes trastornos cl&#237;nicos que van de BA a ITU&#46; La bacteriuria por enterococos tiene un efecto perjudicial sobre las v&#237;as urinarias&#44; lo que conlleva inmunodepresi&#243;n innata y mayor riesgo de infecci&#243;n por otros uropat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; esto sugiere la posibilidad de que la terapia de la BA pueda resultar eficaz para prevenir la recurrencia de ITU&#46; No obstante&#44; se ha comprobado&#44; de forma parad&#243;jica&#44; que el tratamiento antibi&#243;tico de la BA por enterococos en pacientes con infecci&#243;n recurrente incrementa el riesgo de ITU recurrente por otros uropat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; M&#225;s concretamente en lo que respecta a ITU&#44; los enterococos son causa de cistitis&#44; prostatitis y epididimitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios experimentales realizados en ratones&#44; se ha demostrado que los enterococos tambi&#233;n pueden afectar a las v&#237;as urinarias superiores&#44; causando pielonefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y son de los pat&#243;genos m&#225;s frecuentes implicados en ITU complicadas&#46; En un art&#237;culo de revisi&#243;n se constat&#243; que los enterococos fueron la causa de infecci&#243;n en el 7 al 25&#37; de los pacientes con sepsis de origen urinario e ITU graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A pesar de estos datos&#44; la pielonefritis por enterococos no suele asociarse con bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; el tratamiento emp&#237;rico contra los enterococos no se incluye en las gu&#237;as sobre la terapia de las ITU o se reserva &#250;nicamente para los pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; el primer objetivo de este trabajo consist&#237;a en determinar los factores de riesgo asociados a las ITU por enterococos para definir mejor a estos pacientes de riesgo&#46; Aunque&#44; en varios estudios se han analizado los factores de riesgo de bacteriemia&#44; pocos se han centrado en las ITU y en c&#243;mo afectan estos a la infecci&#243;n&#46; En nuestra cohorte de pacientes&#44; la principal especie detectada en ITU fue <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> y tan solo el 15&#37; de los casos fueron debidos a <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#46; Tambi&#233;n&#44; se ha identificado esta distribuci&#243;n&#44; con predominio de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#44; en una serie europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y otra norteamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> de casos de ITU complicadas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; el sexo masculino se ha asociado con infecciones por enterococos&#46; En el trabajo de Pinholt et al&#46;&#44; en el que se analiz&#243; una cohorte danesa de 700 pacientes con bacteriemia que incluy&#243; m&#225;s de 180 sujetos con un foco urinario de infecci&#243;n&#44; se comunic&#243; la presencia del doble de varones que de mujeres con infecci&#243;n por enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto concuerda con los resultados de nuestro trabajo&#44; en el que hubo un predominio de hombres en los casos de ITU complicadas&#44; con o sin bacteriemia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; casi la mitad de los casos de ITU por enterococos se contrajeron en un hospital&#46; Pinholt et al&#46; tambi&#233;n obtuvieron resultados similares en su serie de infecciones por enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto respalda la afirmaci&#243;n de que&#44; al igual que <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#44;</span> los enterococos deben considerarse un posible pat&#243;geno&#44; especialmente en casos de ITU nosocomiales<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Adem&#225;s&#44; los enterococos se vinculan con frecuencia a biopel&#237;culas identificadas en cat&#233;teres sangu&#237;neos y sondas urinarias&#46; En un estudio reciente&#44; se observ&#243; que los pacientes con una sonda permanente tuvieron el doble de riesgo de infecci&#243;n por enterococos que otras personas con ITU extrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En nuestra cohorte&#44; los pacientes tuvieron con frecuencia sondas vesicales o de nefrostom&#237;a o cat&#233;teres doble J&#46; Seg&#250;n se ha observado en otros trabajos&#44; es posible que la presencia de una sonda de nefrostom&#237;a est&#233; relacionada espec&#237;ficamente con la infecci&#243;n por enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de este estudio mostr&#243; puntuaciones elevadas en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#46; Entre las diferentes enfermedades concomitantes observadas en los pacientes&#44; las m&#225;s importantes consistieron en trastornos urinarios y enfermedades sist&#233;micas graves&#46; Entre las enfermedades urol&#243;gicas&#44; los c&#225;nceres de v&#237;as urinarias se han descrito como factor de riesgo de ITU por enterococos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Al igual que sucede en la bacteriemia asociada con el c&#225;ncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; es posible que las lesiones debidas a colonizaci&#243;n epitelial urinaria sean uno de los factores de riesgo predictivos m&#225;s importantes de ITU por enterococos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores consideran que los enterococos son pat&#243;genos oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y&#44; con frecuencia&#44; se citan factores tales como la inmunodepresi&#243;n&#44; la neutropenia o la hemopat&#237;a como factores de riesgo de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los resultados de nuestro trabajo indican que&#44; en este contexto epidemiol&#243;gico&#44; los enterococos deber&#237;an considerarse una de las causas m&#225;s probables de ITU&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; otro factor de riesgo detectado en nuestro estudio fue el tratamiento antibi&#243;tico previo&#46; Este hallazgo concuerda con otros trabajos en los que se observ&#243; que los pacientes tratados con ceftriaxona corrieron un mayor riesgo de reinfecci&#243;n por enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El hecho de que m&#225;s de la mitad de nuestros casos hubieran sido tratados con cefalosporinas de tercera generaci&#243;n el mes anterior podr&#237;a explicar estos resultados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro objetivo de este estudio consist&#237;a en determinar las variables asociadas con la bacteriemia&#46; Aunque en varios ensayos se ha analizado la bacteriemia por enterococos y sus factores de riesgo&#44; se han centrado en diferentes tipos de infecciones y los resultados no son espec&#237;ficos de las ITU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; se seleccion&#243; exclusivamente a pacientes con un proceso cl&#237;nico de ITU y aislamiento de enterococos en un urocultivo y se compararon los factores de riesgo entre los grupos con y sin bacteriemia&#46; Nuestros resultados son coherentes con las conclusiones de otros trabajos&#44; seg&#250;n los cuales&#44; la neutropenia&#44; el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; el trasplante de m&#233;dula &#243;sea y la inmunodepresi&#243;n tambi&#233;n fueron factores de riesgo de bacteriemia en pacientes con ITU por enterococos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Se trata de los mismos factores de riesgo cl&#225;sicos observados en personas con bacteriemia independientemente de su origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; detectamos que los c&#225;nceres de v&#237;as urinarias se vincularon con la bacteriemia en individuos con ITU&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente a cargo de Cabiltes et al&#46; tambi&#233;n se constat&#243; que el c&#225;ncer de v&#237;as urinarias se asoci&#243; con la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos resultados respaldan la idea de que&#44; con independencia de que <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> colonicen las v&#237;as urinarias y causen infecci&#243;n&#44; resulta dif&#237;cil que estos pat&#243;genos atraviesen el epitelio urinario cuando la inmunidad innata se encuentra preservada&#59; sin embargo&#44; cuando no es as&#237;&#44; la rotura de la barrera epitelial puede dar lugar a una bacteriemia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro objetivo de este trabajo consist&#237;a en estudiar la morbimortalidad de las ITU por enterococos&#46; Las tasas de mortalidad por esta infecci&#243;n observadas en nuestro estudio fueron superiores a las de otras series de pacientes hospitalizados por ITU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; pero similares a las publicadas por Billington et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en un subgrupo de pacientes con sepsis de origen urol&#243;gico por enterococos&#46; En nuestro estudio&#44; la mortalidad no difiri&#243; entre los pacientes con o sin bacteriemia&#46; Los factores que dependen del proceso cl&#237;nico&#44; como una puntuaci&#243;n SOFA alta o comorbilidad grave &#40;como hemopat&#237;a maligna e inmunodepresi&#243;n&#41;&#44; y los factores que dependen de la especie implicada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> o su patr&#243;n de resistencia a la ampicilina y la vancomicina&#41; fueron las &#250;nicas cuestiones asociadas con una mortalidad elevada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han publicado datos semejantes en relaci&#243;n con la bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro trabajo no se detect&#243; una menor tasa de mortalidad en los pacientes con un tratamiento emp&#237;rico correcto contra enterococos&#46; Este resultado podr&#237;a deberse al peque&#241;o n&#250;mero de sujetos incluidos o a la heterogeneidad de los tratamientos emp&#237;ricos administrados&#46; Sin embargo&#44; dado que nuestro estudio fue retrospectivo&#44; otra posible explicaci&#243;n es un sesgo de selecci&#243;n&#44; de forma que los pacientes con tratamiento emp&#237;rico &#243;ptimo seg&#250;n el &#250;ltimo antibiograma tambi&#233;n podr&#237;an haber sido los m&#225;s cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se evalu&#243; el impacto de la endocarditis infecciosa&#44; una enfermedad concomitante detectada con frecuencia en los pacientes con bacteriemia por enterococos&#46; En la cohorte analizada por Pinholt et al&#46;&#44; el 6&#37; de los sujetos con infecciones nosocomiales y el 25&#37; de aquellos con infecciones extrahospitalarias presentaron una endocarditis infecciosa&#46; En nuestro estudio&#44; se observ&#243; endocarditis en el 5&#44;8&#37; de los individuos con ITU y bacteriemia de origen urinario &#40;2&#44;8&#37; del total de personas incluidas en el estudio&#41;&#46; Estos datos respaldan la afirmaci&#243;n de que en los pacientes con bacteriemia y foco urinario de infecci&#243;n debe practicarse un ecocardiograma para diagnosticar esta grave complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que nuestro trabajo puede servir para definir mejor el grupo de pacientes con ITU que corren un alto riesgo de mortalidad y&#44; por tanto&#44; pueden requerir un tratamiento antibi&#243;tico diferente al que se recoge en las gu&#237;as actuales&#46; Nuestra investigaci&#243;n presenta ciertas limitaciones&#46; Seg&#250;n se ha indicado anteriormente&#44; se trata de un estudio retrospectivo de sujetos hospitalizados con un n&#250;mero relativamente bajo de pacientes y un posible sesgo de selecci&#243;n&#44; por lo que cabe la posibilidad de que no puedan extrapolarse los factores de riesgo de mortalidad a otras poblaciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enterococos son una de las causas m&#225;s frecuentes de ITU complicadas en pacientes con diversos factores de riesgo&#46; El sexo masculino&#44; una puntuaci&#243;n elevada en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; la presencia de una sonda urinaria&#44; el tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; el c&#225;ncer de v&#237;as urinarias y la inmunodepresi&#243;n son los principales factores predictivos de complicaciones&#46; Los dos &#250;ltimos tambi&#233;n son factores de riesgo de bacteriemia&#46; La elevada mortalidad secundaria a un trastorno cl&#237;nico grave y una comorbilidad importante pueden justificar el inicio de un tratamiento emp&#237;rico en pacientes de riesgo&#44; aunque no se observ&#243; una mayor supervivencia en las personas que recibieron esta estrategia terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aprobaci&#243;n &#233;tica y consentimiento para participar</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se llev&#243; a cabo de conformidad con las normas &#233;ticas establecidas en la Declaraci&#243;n de Helsinki revisada en 2013&#46; El protocolo del estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con medicamentos del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca &#40;CAUSA&#44; Salamanca&#44; Espa&#241;a&#41; con c&#243;digo PI78&#47;06&#47;2018&#46; Al tratarse de un estudio observacional retrospectivo&#44; el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con medicamentos de nuestro centro aprob&#243; la recogida y el an&#225;lisis de datos sin necesidad de obtener el consentimiento informado de los participantes&#46; Se procedi&#243; a la anonimizaci&#243;n de todos los datos cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Disponibilidad de datos y materiales</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conjuntos de datos utilizados y analizados como parte de este estudio se encuentran disponibles&#44; 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          "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; ITU&#58; infecciones del tracto urinario&#59; SOFA&#58; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para la evaluaci&#243;n del da&#241;o org&#225;nico secuencial&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de ITU por enterococos&#44; n &#40;&#37;&#41; 106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#177; DE&#59; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;8 &#177; 19&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Varones&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;64&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adquisici&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nosocomial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;47&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extrahospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;31&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asociada a la asistencia sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proceso cl&#237;nico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;32&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pielonefritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shock&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cistitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n SOFA &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1 &#177; 2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de comorbilidad de Charlson &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;9 &#177; 2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uropat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;64&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antibi&#243;ticos en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;67&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sonda vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;25&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;nceres de v&#237;as urinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodepresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;18&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefrostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemopat&#237;a maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cat&#233;ter doble J&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutropenia &#40;&#60; 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Especies de enterococos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">88 &#40;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra coinfecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;10&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemocultivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;48&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resistencia a antibi&#243;ticos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;24&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Endocarditis asociada&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad hospitalaria&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;16&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITU bacteri&#233;mica por enterococos n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ITU bacteri&#233;mica por enterobacterias n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RP &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;78&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;37&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;1 &#40;2&#44;3-16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;3-2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;909&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uropat&#237;a &#40;no insuficiencia renal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;70&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;37&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1 &#40;1&#44;6-10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n nosocomial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8 &#40;1&#44;4-10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sonda vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;6&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;0&#44;7-17&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter doble J&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunodepresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;6&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1 &#40;0&#44;8-20&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;063&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;6&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;4 &#40;1&#44;3-30&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemopat&#237;a maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutropenia &#40;&#60; 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;6 &#40;0&#44;5-40&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos en los 6 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;78&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;17&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;5&#44;2-62&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RP &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrostom&#237;a vs&#46; ausencia de nefrostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 vs&#46; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inmunodepresi&#243;n vs&#46; ausencia de inmunodepresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">37 vs&#46; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1 &#40;1&#44;2-14&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Páginas 375-383 (agosto - septiembre 2021)
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Vol. 221. Núm. 7.
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Infección urinaria por enterococos: Factores de riesgo y mortalidad. Estudio observacional
Urinary tract infection caused by Enterococcus spp.: risk factors and mortality. An observational study
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E. Álvarez-Arteroa, A. Campo-Nuñeza, I. García-Garcíab,c,d, M. García-Bravoa, O. Cores-Calvob, I. Galindo-Péreze, J. Pendones-Uleriob, A. López-Bernusf, M. Belhassen-Garcíaf,
Autor para correspondencia
mbelhassen@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Pardo-Lledíasg
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Rio Carrión, Complejo Asistencial Universitario de Palencia (CAUPA), Palencia, España
b Servicio de Microbiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA), Salamanca, España
c Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
d Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales de la Universidad de Salamanca (CIETUS), Universidad de Salamanca, Salamanca, España
e Centro de Atención Primaria, Puente San Miguel, Santander, España
f Servicio de Medicina Interna, Sección de Enfermedades Infecciosas, CAUSA, IBSAL, CIETUS, Universidad de Salamanca, Salamanca, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV), Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Santander, España
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Tabla 1. Características de los pacientes con ITU por enterococos incluidos en el estudio
Tabla 2. Análisis bifactorial de los factores de riesgo asociados a ITU bacteriémicas
Tabla 3. Análisis bifactorial de las variables asociadas a mortalidad causada por ITU por enterococos
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Resumen
Antecedentes y objetivo

Los enterococos son una causa frecuente de infecciones del tracto urinario (ITU). Este trabajo pretende definir los factores de riesgo asociados con las ITU causadas por enterococos y determinar su mortalidad global y los factores de riesgo predictivos.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo sobre las ITU bacteriémicas por enterococos en pacientes hospitalizados. Se compararon 106 sujetos hospitalizados por ITU bacteriémicas por enterococos con una muestra aleatoria de 100 pacientes hospitalizados por ITU bacteriémicas por otras enterobacterias.

Resultados

Se analizó un total de 106 sujetos hospitalizados por ITU por enterococos, 51 de ellos con hemocultivos positivos concomitantes. La distribución por especies fue: 83% por Enterococcus faecalis (E. faecalis) y 17% por Enterococcus faecium (E. faecium). La puntuación media en el índice de comorbilidad de Charlson fue de 5,9 ± 2,9. Al comparar las ITU bacteriémicas por enterococos con las causadas por otras enterobacterias se identificaron los siguientes factores predictivos independientes de ITU bacteriémicas por enterococos: sexo masculino, uropatía obstructiva, infección nosocomial, cánceres de vías urinarias y tratamiento antibiótico previo. En conjunto, la mortalidad hospitalaria fue del 16,5% y se asoció con una mayor puntuación de la escala para la evaluación del daño orgánico secuencial (SOFA) (> 4), a enfermedades concomitantes graves, como inmunodepresión, hemopatía maligna y nefrostomía, y a la especie E. faecium y su patrón de resistencia a la ampicilina o la vancomicina (p < 0,05). Un tratamiento antibiótico empírico adecuado no se relacionó con un mejor pronóstico (p > 0,05).

Conclusiones

Los enterococos son una causa frecuente de ITU complicadas en pacientes con factores de riesgo. La elevada mortalidad vinculada con la severidad de la infección y el grado de comorbilidad podrían justificar un tratamiento empírico en pacientes de riesgo.

Palabras clave:
Infección del tracto urinario
Enterococos
Mortalidad
Bacteriemia
Inmunodepresión
Abstract
Background and objective

Urinary tract infections (UTIs) are frequently caused by Enterococcus spp. This work aims to define the risk factors associated with UTIs caused by Enterococci and to determine its overall mortality and predictive risk factors.

Materials and methods

A retrospective study was conducted on bacteremic UTIs caused by Enterococcus spp. among inpatients. We compared 106 inpatients with bacteremic UTIs caused by Enterococcus spp. vs. a random sample of 100 inpatients with bacteremic UTIs caused by other enterobacteria.

Results

A total of 106 inpatients with UTIs caused by Enterococcus spp. were analyzed, 51 of whom had concomitant positive blood cultures. Distribution by species was 83% E. faecalis and 17% E. faecium. The mean Charlson Comorbidity Index score was 5.9 ± 2.9. Upon comparing bacteremic UTIs caused by Enterococcus spp. vs. bacteremic UTIs caused by others enterobacteria, we found the following independent predictors of bacteremic UTI by Enterococcus: male sex, obstructive uropathy, nosocomial infection, cancers of the urinary system, and previous antimicrobial treatment. Overall, inpatient mortality was 16.5% and was associated with a higher Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score (>4); severe comorbidities such as immunosuppression, malignant hemopathy, and nephrostomy; and Enterococcus faecium species and its pattern of resistance to ampicillin or vancomycin (p< 0.05). Appropriate empiric antibiotic therapy was not associated with a better prognosis (p >0.05).

Conclusions

Enterococcus spp. is a frequent cause of complicated UTI in patients with risk factors. High mortality secondary to a severe clinical condition and high comorbidity may be sufficient for justifying the implementation of empiric treatment of at-risk patients.

Keywords:
Urinary tract infection
Enterococcus spp.
Mortality
Bacteremia
Immunosuppression

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