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Vol. 217. Núm. 7.
Páginas 410-419 (Octubre 2017)
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Vol. 217. Núm. 7.
Páginas 410-419 (Octubre 2017)
Simposio. Pluripatología
DOI: 10.1016/j.rce.2017.01.011
Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos
Prognostic stratification and healthcare approach in patients with multiple pathologies
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M. Bernabeu-Wittela,b,
Autor para correspondencia
wittel@cica.es

Autor para correspondencia.
, B. Barón-Francoa, D. Nieto-Martína,b, L. Moreno-Gaviñoa, N. Ramírez-Duquea, M. Ollero-Baturonea
a Unidad Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), Instituto de Salud Carlos III
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Tabla 1. Principales características clínicas de pacientes pluripatológicos obtenidas en diferentes estudios unicéntricos y multicéntricos
Tabla 2. Dimensiones del índice PROFUND para pacientes pluripatológicos, y grupos de riesgo de mortalidad a los 12 meses y 4 años según la puntuación obtenida
Tabla 3. Dimensiones del índice PROFUNCTION simplificado para pacientes pluripatológicos, y grupos de riesgo de deterioro funcional a los 12 meses
Tabla 4. Recomendaciones sobre los objetivos y el abordaje del paciente pluripatológico en función de su pronóstico según el índice PROFUND
Tabla 5. Esquema sintético del abordaje de la fragilidad en pacientes pluripatológicos
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Resumen

Los pacientes pluripatológicos constituyen una población prevalente y homogénea, caracterizada por su complejidad clínica, vulnerabilidad, consumo de recursos y mortalidad que requiere una asistencia integral y coordinada. Establecer un pronóstico certero en esta población resulta de utilidad para la toma de decisiones clínicas por parte de los profesionales, la planificación de las preferencias de pacientes y familiares, y el diseño de estrategias en el ámbito de la gestión sanitaria. También es importante para la investigación clínica, al facilitar la posible incorporación de estos pacientes a ensayos clínicos y otros estudios de intervención. Los índices PROFUND y PROFUNCTION son 2 instrumentos pronósticos que predicen de manera fidedigna el riesgo de fallecer o de sufrir un deterioro funcional, respectivamente. Para el abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos se propugna la construcción y ejecución de un plan de acción personalizado, consensuado y adaptado a la realidad del paciente. Este tendrá en cuenta el pronóstico, la evidencia y viabilidad de las intervenciones, así como la sinergia de las metas y estrategias del equipo sanitario con los valores y las preferencias de las personas para conseguir un modelo de salud centrado en apoyar la capacidad de las mismas para gestionar sus enfermedades. En este plan los principales ámbitos de intervención son: la promoción y prevención de la salud, la activación y autogestión del paciente y el cuidador, la red de apoyo social, la optimización farmacoterapéutica, la rehabilitación y medidas de preservación funcional y cognitiva, y la planificación anticipada de decisiones.

Palabras clave:
Paciente pluripatológico
Pronóstico
Plan de acción personalizado
Comorbilidad
Multimorbilidad
Abstract

Polypathological patients constitute a prevalent, fairly homogeneous population, which is characterised by high clinical complexity, substantial vulnerability and significant resource consumption, in addition to high mortality and the need for comprehensive, coordinated care. It is particularly important to establish a reliable prognosis in these patients. It is also extremely useful for professionals involved in the decision-making process for patients and their families in vital planning and their preferences, for strategic health planning in management fields, and for clinical research, by facilitating their incorporation into clinical trials and other intervention studies. Two prognostic instruments stand out in terms of suitability for polypathological patients: PROFUND and PROFUNCTION. The former faithfully stratifies the risk of dying at 12 months and four years and the latter, the risk of suffering a significant functional deterioration at 12 months. In terms of the healthcare approach in patients with multiple pathologies, creating and executing a consensual, personalised action plan that is adapted to the patient's reality is encouraged. The plan will consider the prognosis, and the evidence and viability of interventions; its ultimate aim will be to ensure the synergy and alignment of the health team's goals and strategies with peoples’ values and preferences, in order to achieve a more proactive health model focused on supporting patients in their ability to manage their illnesses. In the personalised action plan, the main areas of intervention are: health promotion and prevention; patient and caregiver activation and self-management; activation of a social support network and social support; optimisation of pharmacotherapy; rehabilitation, functional and cognitive preservation measures; and anticipated decision planning.

Keywords:
Patients with multiple pathologies
Prognostics
Personalised action plan
Comorbidity
Multimorbidity

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