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Seg&#250;n el conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos&#44; en 2014&#44; en Espa&#241;a la edad media de los pacientes en los servicios de medicina interna fue 73&#44;98 a&#241;os y hasta el 10&#44;06&#37; falleci&#243; durante la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En 2010&#44; aproximadamente 3 de cada 5 muertes acaecidas en el hospital se produjeron en servicios de medicina interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la atenci&#243;n a las personas en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida es uno de los procesos m&#225;s frecuentes en los servicios de medicina interna&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El morir y la muerte se han incluido en los est&#225;ndares de cuidados de salud y se han identificado principios para una buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La informaci&#243;n&#44; la dignidad&#44; la privacidad&#44; el control del dolor y el soporte espiritual y emocional son algunos de estos principios&#46; La atenci&#243;n de las personas en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida requiere de una valoraci&#243;n integral que permita atender todas las necesidades f&#237;sicas&#44; emocionales&#44; sociofamiliares y espirituales que aparecen en esta etapa&#46;En los &#250;ltimos a&#241;os se han promulgado leyes que recogen en las personas los derechos y garant&#237;as de la dignidad en el proceso de morir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8-17</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio fue describir las pr&#225;cticas y circunstancias en la atenci&#243;n a los pacientes ingresados en los servicios de medicina interna durante sus &#250;ltimos d&#237;as de vida&#46; Los objetivos secundarios fueron determinar si hab&#237;a diferencias en la atenci&#243;n a pacientes oncol&#243;gicos y no oncol&#243;gicos&#44; terminales y no terminales y en las pr&#225;cticas entre hospitales p&#250;blicos y privados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio UDVIMI &#40;&#218;ltimos D&#237;as de VIda en Medicina Interna&#41; fue un estudio observacional&#44; transversal&#44; retrospectivo y multic&#233;ntrico&#46; Participaron 145 hospitales p&#250;blicos y privados&#44; 143 de Espa&#241;a y 2 de Argentina&#46; En cada hospital se incluyeron los primeros 10 fallecidos en el servicio de medicina interna a partir del 1 de diciembre de 2015&#46; No hubo criterios de exclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada paciente se cumpliment&#243; una encuesta online recogiendo datos de su historia cl&#237;nica con una metodolog&#237;a de auditor&#237;a cl&#237;nica&#46; Se recogieron datos del tipo de hospital&#44; edad&#44; sexo&#44; institucionalizaci&#243;n&#44; atenciones en urgencias e ingresos hospitalarios en el a&#241;o previo&#44; presencia de pluripatolog&#237;a&#44; escala de Barthel antes del ingreso&#44; n&#250;mero de f&#225;rmacos de consumo habitual antes del ingreso&#44; s&#237;ntomas de enfermedad avanzada&#44; enfermedad terminal&#44; si era esperable el fallecimiento en el momento del ingreso&#44; conocimiento por parte del paciente de su pron&#243;stico vital&#44; capacidad para tomar decisiones&#44; si hab&#237;a formulado voluntades anticipadas o decisiones previas&#44; d&#237;as de hospitalizaci&#243;n hasta el fallecimiento&#44; circunstancias en torno a la muerte&#44; utilizaci&#243;n de sedaci&#243;n paliativa&#44; dispensaci&#243;n de cuidados psicol&#243;gicos y religiosos&#46; La situaci&#243;n de enfermedad terminal fue establecida de forma subjetiva por cada investigador seg&#250;n los datos de la historia cl&#237;nica&#46; El criterio para determinar si el fallecimiento era esperable tambi&#233;n fue subjetivo del investigador&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; como dependientes graves a los pacientes con un &#237;ndice de Barthel &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 puntos y como dependientes totales aquellos en quienes el &#237;ndice era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Arag&#243;n &#40;PI 15&#47;0322&#41; y se realiz&#243; respetando la Ley de Protecci&#243;n de Datos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estad&#237;stica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se presentan como n &#40;&#37;&#41; y se comparan con el test de chi cuadrado&#44; y las cuantitativas como mediana &#40;rango intercuart&#237;lico&#41; y se comparan con el test de Mann-Whitney&#46; En todos los casos el nivel de significaci&#243;n fue p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los c&#225;lculos se llevaron a cabo con el programa estad&#237;stico SPSS v22&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo participaci&#243;n de hospitales de toda la geograf&#237;a espa&#241;ola excepto de &#193;lava&#44; Cuenca&#44; Melilla y Palencia&#46; Tambi&#233;n participaron 2 hospitales argentinos de Buenos Aires&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 1&#46;447 pacientes&#44; de los cuales 699 &#40;48&#44;3&#37;&#41; eran mujeres&#44; con una mediana &#40;rango intercuart&#237;lico&#41; de edad de 84 &#40;12&#41; a&#241;os&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Ten&#237;an c&#225;ncer 248 &#40;17&#44;1&#37;&#41; pacientes&#46; Eran pluripatol&#243;gicos 1&#46;065 &#40;73&#44;6&#37;&#41; pacientes&#59; el 31&#44;3&#37; eran dependientes graves y el 33&#37; dependientes totales&#46; Solo el 8&#44;8&#37; ten&#237;a un &#237;ndice de Barthel de 100&#46; Durante el a&#241;o previo&#44; 710 &#40;49&#44;1&#37;&#41; pacientes hab&#237;an sido atendidos en el servicio de urgencias del hospital sin ingresar&#44; con una mediana de 2 &#40;1-3&#41; visitas&#46; Un total de 788 &#40;54&#44;5&#37;&#41; pacientes hab&#237;an ingresado en un hospital el a&#241;o previo&#44; con una mediana de 2 &#40;1-3&#41; ingresos&#46; En 910 &#40;62&#44;9&#37;&#41; pacientes el fallecimiento era esperable en el momento del ingreso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes estudiados&#44; 1&#46;229 &#40;84&#44;9&#37;&#41; fueron incluidos desde hospitales p&#250;blicos y 814 &#40;56&#44;2&#37;&#41; desde hospitales generales&#46; Los pacientes de hospitales p&#250;blicos consum&#237;an m&#225;s f&#225;rmacos y los de los hospitales generales estaban con m&#225;s frecuencia institucionalizados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Enfermos terminales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso&#44; 751 &#40;51&#44;9&#37;&#41; pacientes fueron considerados en situaci&#243;n terminal&#44; pero este dato solo estaba recogido en la historia cl&#237;nica en el 61&#44;8&#37; de los casos&#46; No hubo diferencias en las caracter&#237;sticas entre los pacientes terminales y los no terminales&#46; Cada paciente presentaba una mediana de 2 &#40;1-3&#41; s&#237;ntomas de enfermedad terminal&#46; La enfermedad terminal fue neopl&#225;sica en 237 &#40;32&#44;2&#37;&#41; pacientes&#44; neurol&#243;gica en 299 &#40;40&#44;7&#37;&#41;&#44; cardiaca en 161 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#44; respiratoria en 149 &#40;20&#44;3&#37;&#41;&#44; renal en 68 &#40;9&#44;3&#37;&#41;&#44; infecciosa en 39 &#40;5&#44;3&#37;&#41; y hep&#225;tica en 11 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#46; En 16 casos no se especific&#243; el tipo de enfermedad terminal&#46; Los s&#237;ntomas de enfermedad terminal se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En un 92&#44;6&#37; de los pacientes terminales era esperable el fallecimiento en el momento del ingreso y un 15&#37; falleci&#243; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las pr&#225;cticas y circunstancias de la muerte de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Destaca que en las historias cl&#237;nicas no se registraron aspectos tan importantes como si el paciente conoc&#237;a su pron&#243;stico &#40;37&#44;8&#37;&#41; o recibi&#243; cuidados psicol&#243;gicos &#40;30&#44;5&#37;&#41; y religiosos &#40;60&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diferencias entre pacientes terminales oncol&#243;gicos y no oncol&#243;gicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 237 &#40;32&#44;2&#37;&#41; pacientes la enfermedad terminal era oncol&#243;gica&#46; No hab&#237;a diferencias en la edad&#44; en la funcionalidad medida por el &#237;ndice de Barthel ni en el consumo de f&#225;rmacos entre los pacientes con enfermedad oncol&#243;gica y no oncol&#243;gica&#46; Los pacientes con enfermedad no oncol&#243;gica hab&#237;an estado ingresados con m&#225;s frecuencia en el a&#241;o previo &#40;59&#44;5&#37; vs&#46; 50&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41; y con m&#225;s frecuencia su fallecimiento era esperable en el momento del ingreso &#40;93&#44;8&#37; vs&#46; 88&#44;6&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#46; Las pr&#225;cticas y circunstancias en los &#250;ltimos d&#237;as de vida de los enfermos terminales oncol&#243;gicos y no oncol&#243;gicos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo de nuestro estudio fue que hay un registro insuficiente en las historias cl&#237;nicas de las circunstancias durante los &#250;ltimos d&#237;as de vida de los pacientes ingresados en medicina interna&#46; Adem&#225;s&#44; estas circunstancias fueron diferentes en los pacientes con enfermedad oncol&#243;gica y no oncol&#243;gica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que fallecen en los servicios de medicina interna son de edad avanzada&#46; En este estudio la mediana de edad fue de 84 a&#241;os&#44; casi 10 a&#241;os superior a la media de los enfermos ingresados en medicina interna en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tres de cada 4 pacientes tienen pluripatolog&#237;a&#44; 9 de cada 10 tienen discapacidad y la mitad ha ingresado en el hospital y ha acudido al servicio de urgencias sin ingresar en el a&#241;o anterior&#46; Adem&#225;s&#44; la mitad de los pacientes padece una enfermedad terminal y en dos tercios de los casos el fallecimiento era esperable en el momento de ingresar&#46; Por lo tanto&#44; podemos establecer que la atenci&#243;n a los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida y en el momento de la muerte es un proceso frecuente en los servicios de medicina interna y debe seguir unos est&#225;ndares de calidad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de final de la vida tiene aspectos &#233;ticos&#44; m&#233;dico-legales y jur&#237;dicos que es preciso respetar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se han establecido recomendaciones y prioridades en la atenci&#243;n a los pacientes con muerte esperada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; La primera de ellas se refiere a reconocer el proceso de muerte&#46; La disnea&#44; el dolor&#44; la confusi&#243;n o las secreciones respiratorias son signos de muerte inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de los s&#237;ntomas se han establecido escalas para ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de muerte cuando ingresan en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Entre otras variables incluyen la edad&#44; las enfermedades cr&#243;nicas avanzadas&#44; las hospitalizaciones previas&#44; el ingreso desde un servicio de urgencias y la pregunta sorpresa&#46; Los enfermos de nuestro estudio reun&#237;an con frecuencia estos s&#237;ntomas y caracter&#237;sticas&#46; Los investigadores reconocieron el riesgo de muerte en el momento del ingreso en la mayor parte de los casos&#44; aunque de forma retrospectiva lo cual puede haber constituido un sesgo de identificaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que la mitad de los pacientes pod&#237;an ser considerados en estadio terminal de su enfermedad cuando ingresaron en el hospital&#44; esta circunstancia solo se recogi&#243; en la historia cl&#237;nica en el 61&#37; de los casos&#46; Esta falta de registro podr&#237;a influir en los cuidados que se proporcionan a estos pacientes&#44; ya que en situaciones de urgencia o de ausencia de su equipo m&#233;dico habitual podr&#237;an darse situaciones de utilizaci&#243;n de tratamientos f&#250;tiles&#44; de ensa&#241;amiento terap&#233;utico o bien de no limitaci&#243;n del esfuerzo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez reconocido el riesgo de muerte es imprescindible informar al paciente y a los familiares de la situaci&#243;n y establecer un plan terap&#233;utico acorde con este riesgo&#46; Este derecho a la informaci&#243;n ha sido reconocido por el Consejo de Europa y est&#225; recogido por las leyes y las asociaciones profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19&#44;24</span></a>&#46; Solo un 28&#37; de nuestros enfermos en situaci&#243;n terminal eran competentes para la toma de decisiones&#44; probablemente reflejando la gran prevalencia de deterioro cognitivo oculto que existe en los pacientes ancianos en situaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; menos del 2&#37; de los pacientes hab&#237;an notificado sus voluntades anticipadas&#44; cifra ligeramente superior a la de la poblaci&#243;n general espa&#241;ola&#44; que es del 0&#44;53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El registro de voluntades se consult&#243; en el 10&#44;9&#37; de los pacientes&#46; As&#237; pues&#44; es imprescindible en una mayor&#237;a de los casos informar a las familias&#44; consensuar actitudes y tomar decisiones compartidas para garantizar que se cumplen las expectativas expresadas con anterioridad por los pacientes&#46; Aunque es conocido que las perspectivas de los pacientes y de los familiares no siempre coinciden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es atender las necesidades psicol&#243;gicas&#44; espirituales y religiosas de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span></a>&#46; As&#237; lo establece el punto 8 de la Declaraci&#243;n de Venecia de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestro estudio menos de un 15&#37; de los pacientes recibieron cuidados religiosos&#46; Lo mismo ocurre con los cuidados psicol&#243;gicos&#44; que se proporcionaron m&#225;s a los enfermos oncol&#243;gicos&#46; Tambi&#233;n los familiares de estos pacientes recibieron m&#225;s atenci&#243;n al duelo&#46; En una auditor&#237;a realizada en Inglaterra solo estaba documentada la discusi&#243;n de las necesidades espirituales en un 21&#37; de los pacientes y de las necesidades de los familiares en un 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto indica que los aspectos no f&#237;sicos de la muerte no est&#225;n suficientemente abordados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y el abandono o no inicio de tratamientos f&#250;tiles est&#225;n reconocidos en la deontolog&#237;a y las leyes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;29&#44;31</span></a>&#46; En nuestro estudio solo recogimos la orden de no reanimaci&#243;n&#44; que estaba documentada en 3 de cada 4 pacientes&#46; En Espa&#241;a&#44; en los servicios de medicina interna&#44; la frecuencia con que se adopta la orden de no reanimar depende del tipo de hospital y unidad&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os var&#237;a entre el 66 y 76&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a>&#46; Esta frecuencia es menor que la de estudios con pacientes ingresados en instalaciones del Veteran Affairs en Estados Unidos de Am&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o con pacientes con c&#225;ncer en Corea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los pacientes en sus &#250;ltimos momentos de vida presentan s&#237;ntomas incontrolables como la disnea&#44; el dolor o la confusi&#243;n est&#225; indicada la sedaci&#243;n paliativa&#44; siempre con el consentimiento expl&#237;cito o delegado del paciente&#46; En una revisi&#243;n Cochrane que incluy&#243; 4&#46;167 pacientes adultos terminales&#44; la sedaci&#243;n paliativa se utiliz&#243; en el 27&#37;&#46; En nuestro estudio la sedaci&#243;n se paut&#243; en el 57&#44;4&#37; de los pacientes en situaci&#243;n terminal&#46; Otros estudios en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#44; Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; Austria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> han encontrado un uso muy inferior&#44; y un estudio en Italia observ&#243; un uso del 64&#37; en pacientes con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estas diferencias pueden deberse a un inadecuado control previo de s&#237;ntomas o bien a una mayor sensibilidad de los internistas para aliviar el sufrimiento al final de la vida&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado algunas diferencias entre los pacientes oncol&#243;gicos y los no oncol&#243;gicos&#46; Los pacientes con c&#225;ncer eran m&#225;s conocedores de su pron&#243;stico y probablemente por ello recibieron m&#225;s atenci&#243;n psicol&#243;gica&#44; fallecieron en habitaciones individuales y acompa&#241;ados por sus familiares&#44; a los que se proporcion&#243; m&#225;s atenci&#243;n al duelo&#46; Esto puede atribuirse a la dificultad para establecer un pron&#243;stico en las enfermedades cr&#243;nicas no oncol&#243;gicas&#44; y por lo tanto a que el establecimiento de planes para los cuidados en los &#250;ltimos d&#237;as se haga con menos frecuencia o m&#225;s tard&#237;amente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo importante de nuestro estudio es que existe una falta importante de registro del proceso de muerte en la historia cl&#237;nica&#44; reflejando una falta de protocolizaci&#243;n del proceso de atenci&#243;n en los &#250;ltimos d&#237;as de vida y de los cuidados tras la muerte&#46; La mejora de estos aspectos ser&#225; fundamental para conseguir que nuestros pacientes tengan una buena muerte&#46; Un ensayo cl&#237;nico ha mostrado que la puesta en marcha e implementaci&#243;n de programas espec&#237;ficos de cuidados puede mejorar el bienestar alrededor de la muerte en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio fue multic&#233;ntrico y con una gran representatividad territorial&#46; Esto supone una fortaleza&#44; pero el estudio tambi&#233;n tiene limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trat&#243; de un estudio retrospectivo&#46; Sin embargo&#44; algunos autores han considerado que el abordaje retrospectivo tiene ventajas en los estudios de cuidados al final de la vida&#44; ya que resulta f&#225;cil identificar la cohorte de pacientes y permite estudiar a todos los pacientes y no solo a una muestra aleatoria&#44; posibilitando el r&#225;pido desarrollo de indicadores a monitorizar para evaluar el desempe&#241;o de los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; en todos los hospitales se recogieron 10 casos sin tener en cuenta el n&#250;mero de camas o de ingresos&#46; Esto puede hacer que el valor de los datos de algunos hospitales pueda estar infra o supravalorado&#44; aunque por otra parte la amplia representaci&#243;n de hospitales de todos los niveles minimiza esta limitaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; todos los datos se han recogido de las historias cl&#237;nicas y es muy posible que algunos cuidados se hayan proporcionado pero no se hayan registrado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; hay un registro insuficiente en las historias cl&#237;nicas de la informaci&#243;n referente a los cuidados al final de la vida&#46; Adem&#225;s&#44; hay diferencias en los cuidados proporcionados a los pacientes con y sin c&#225;ncer&#46; Es necesario establecer protocolos y normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica en la atenci&#243;n al proceso de muerte e implementarlos&#44; especialmente en los pacientes sin c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;447&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital p&#250;blico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;229&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital privado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>218&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hospital general &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>814&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otro hospital &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>633&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#40;78-90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;79-89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;5 &#40;75-90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">699 &#40;48&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;587&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">405 &#40;49&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">294 &#40;46&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">343 &#40;23&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">282 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;28&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;095&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">217 &#40;26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">126 &#40;19&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente pluripatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;065 &#40;74&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">903 &#40;74&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">162 &#40;75&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;804&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">605 &#40;75&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">460 &#40;73&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;363&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hab&#237;a sido atendido en urgencias sin ingreso el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">710 &#40;52&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">620 &#40;53&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;51&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;738&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">389 &#40;51&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">321 &#40;55&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hab&#237;a ingresado en el hospital el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">788 &#40;54&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">672 &#40;56&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">116 &#40;57&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;752&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">444 &#40;56&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">344 &#40;55&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;711&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Funcionalidad &#40;&#237;ndice de Barthel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;10-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;10-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;10-73&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;10-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;10-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;502&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos de consumo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;5-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;5-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;5-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;5-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;968&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fallecimiento esperable al ingresar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">910 &#40;62&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">766 &#40;62&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">144 &#40;66&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;031&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">507 &#40;62&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">403 &#40;63&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;595&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se consider&#243; paciente terminal al ingresar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">751 &#40;51&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">636 &#40;51&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115 &#40;52&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;785&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">406 &#40;49&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">345 &#40;54&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;081&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ten&#237;a s&#237;ntomas de enfermedad terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;263 &#40;88&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;072 &#40;88&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">191 &#40;88&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;968&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">706 &#40;88&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">557 &#40;88&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;731&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#237;as de hospitalizaci&#243;n hasta el fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;3-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;3-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;646&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;3-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5 &#40;3-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;661&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>724&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oncol&#243;gicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>233&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No oncol&#243;gicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>491&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">318 &#40;43&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96 &#40;41&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">214 &#40;43&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;545&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#218;lceras por presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;15&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;228&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Encamamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">282 &#40;38&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;40&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">182 &#40;37&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea de reposo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">351 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">104 &#40;44&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">242 &#40;49&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caquexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">159 &#40;21&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;19&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107 &#40;21&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;528&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">217 &#40;29&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">148 &#40;30&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;460&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Delirium&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">144 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99 &#40;20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;414&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">138 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;427&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>735&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente oncol&#243;gico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>237&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente no oncol&#243;gico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>498&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Competente para la toma de decisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">206 &#40;28&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">129 &#40;54&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conoce su situaci&#243;n y pron&#243;stico vital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">144 &#40;19&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101 &#40;42&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ten&#237;a voluntades anticipadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;185&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se consult&#243; el registro de voluntades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;9&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente y&#47;o familiares recibieron cuidados psicol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102 &#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;24&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paciente y&#47;o familiares recibieron cuidados religiosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;12&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;15&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constaba en la historia orden de no RCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">539 &#40;73&#46;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">165 &#40;69&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">374 &#40;75&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se realiz&#243; sedaci&#243;n paliativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">422 &#40;57&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">148 &#40;62&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">274 &#40;55&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;057&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El paciente falleci&#243; en habitaci&#243;n individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">374 &#40;50&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">552 &#40;75&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">194 &#40;81&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">358 &#40;71&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se realiz&#243; atenci&#243;n al duelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 219. Núm. 3.
Páginas 107-115 (abril 2019)
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Vol. 219. Núm. 3.
Páginas 107-115 (abril 2019)
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Cuidados en los últimos días de vida en los pacientes hospitalizados en medicina interna
End-of-life care for patients hospitalised in internal medicine departments
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J. Díez-Manglanoa,b,
Autor para correspondencia
jdiez@aragon.es

Autor para correspondencia.
, S. Isasi de Isasmendi Pérezc, M. Rubio Gómezd, F. Formigae, L.Á. Sánchez Muñozf, J. Castiella Herrerog, E. Casariego Valesh, O.H. Torres Bonafontei, y los investigadores del estudio UDVIMI, del Grupo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna
a Unidad de Pacientes Pluripatológicos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Grupo de Investigación en Comorbilidad y Pluripatología de Aragón, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
c 061 Aragón, España
d Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
e Programa de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, Idibell, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
f Unidad de Pacientes Pluripatológicos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España
g Unidad de Servicio de Medicina Interna, Fundación Hospital de Calahorra, Calahorra, La Rioja, España
h Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
i Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Investigadores del estudio UDVIMI
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Rev Clin Esp. 2019;219:145-610.1016/j.rce.2019.01.002
S. Plaza Canteli, J. Marco Martínez
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Síntomas de enfermedad terminal
Tabla 3. Circunstancias de la muerte en los pacientes terminales
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Resumen
Objetivos

Describir los cuidados proporcionados al final de la vida en los pacientes fallecidos en servicios de medicina interna.

Métodos

Estudio observacional, transversal, retrospectivo y multicéntrico de auditoría clínica. Cada hospital incluyó los 10 primeros pacientes fallecidos en el servicio de medicina interna a partir del 1 de diciembre de 2015. Se recogieron datos demográficos, clínicos y de circunstancias y cuidados en la muerte.

Resultados

Se incluyeron 1.447 pacientes, con una mediana de edad de 84 años. Eran pluripatológicos 1.065 (74,3%), estaban en situación terminal 751 (51,9%) y tenían cáncer 248 (17,1%) pacientes. En los pacientes terminales se estableció una orden de no reanimación en 539 (73,3%) y se realizó sedación paliativa en 422 (57,4%). No se registró si se proporcionaron cuidados psicológicos, religiosos o de atención al duelo en el 32, 64,8 y 44,1%, respectivamente, de los pacientes terminales. Los pacientes con cáncer con más frecuencia eran competentes para la toma de decisiones (54,4% vs. 15,5%; p<0,001), conocían su pronóstico (42,6% vs. 8,6%; p<0,001), recibieron cuidados psicológicos (24,9% vs. 8,6%; p<0,001), fallecieron en una habitación individual (64,6% vs. 44,4%; p<0,001) y estuvieron acompañados (81,9% vs. 71,9%; p=0,003). Además, sus familiares recibieron con más frecuencia atención al duelo (15,6% vs. 8,2%; p=0,002).

Conclusiones

Hay un registro insuficiente en las historias clínicas de los cuidados al final de la vida. Hay diferencias en los cuidados proporcionados a los pacientes con y sin cáncer.

Palabras clave:
Cuidados al final de la vida
Enfermedad terminal
Muerte en el hospital
Orden de no reanimar
Sedación paliativa
Abstract
Objectives

To describe the care provided at the end of life for patients who die in internal medicine departments.

Methods

An observational, cross-sectional, retrospective multicentre, clinical audit study was conducted where each hospital included the first 10 patients who died in the internal medicine department starting on December 1, 2015. We collected demographic and clinical data and information regarding the circumstances and care at the time of death.

Results

The study included 1,447 patients with a median age of 84 years. Of these, 1,065 (74.3%) were polypathological, 751 (51.9%) were terminal and 248 (17.1%) had cancer. For the terminal patients, do-not-resuscitate orders were established for 539 (73.3%), and palliative sedation was performed for 422 (57.4%). There was no record as to whether psychological, religious or grief care was provided in 32%, 64.8% and 44.1% of the terminal patients, respectively. The patients with cancer were more often competent to make decisions (54.4% vs. 15.5%; P<.001), knew their prognosis (42.6% vs. 8.6%; P<.001), received psychological care (24.9% vs. 8.6%; P<.001), died in an individual room (64.6% vs. 44.4%; P<.001) and were accompanied (81.9% vs. 71.9%; P=.003). Their relatives also more frequently received grief care (15.6% vs. 8.2%; P=.002).

Conclusions

There is insufficient recording in the medical history as to the end-of-life care. There are differences in the care provided to patients with cancer and to those without cancer.

Keywords:
End-of-life care
Terminal disease
In-hospital dying
Do-not-resuscitate order
Palliative sedation

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