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mec&#225;nicas e infecciosas&#44; existiendo diferentes factores de riesgo asociados a cada complicaci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v206n01-13084771tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Factores dependientes del cat&#233;ter&#46;</span> El material condiciona sus caracter&#237;sticas de rigidez y trombogenicidad&#46; Poliuretano&#44; polietileno&#44; cloruro de polivinilo&#44; polipropileno&#44; tefl&#243;n y silicona son algunos de los materiales m&#225;s empleados&#44; siendo los de silicona y poliuretano los m&#225;s blandos y menos trombog&#233;nicos&#46; Las v&#237;as con m&#225;s de una luz se asocian con mayor riesgo de infecci&#243;n asociada a cat&#233;ter &#40;IAC&#41; por su elevada manipulaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Factores dependientes del paciente&#46;</span> La patolog&#237;a de base &#40;enfisema&#41;&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; alteraciones anat&#243;micas &#40;fractura clavicular&#41;&#44; alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la CVC previa en el lugar de inserci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">3</span> incrementan el n&#250;mero de complicaciones mec&#225;nicas&#46; La inmunosupresi&#243;n&#44; la NPT&#44; el ingreso en UCI y el shock duplican el riesgo de IAC <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Factores dependientes del lugar de inserci&#243;n&#46;</span> Debe individualizarse en cada paciente seg&#250;n la indicaci&#243;n y situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los cat&#233;teres centrales insertados por v&#237;a perif&#233;rica a trav&#233;s de venas del brazo &#40;bas&#237;lica o cef&#225;lica&#41; presentan un alto &#237;ndice de trombosis y s&#243;lo el 25&#37;-40&#37; alcanzan una posici&#243;n central&#44; si bien tienen m&#237;nimo riesgo de complicaciones graves <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La vena subclavia es de dif&#237;cil compresi&#243;n en casos de sangrado y se asocia con mayor porcentaje de complicaciones agudas potencialmente graves como el neumot&#243;rax y el hemot&#243;rax&#44; por lo que se debe evitar en casos de coagulopat&#237;a y patolog&#237;a respiratoria&#46; Sin embargo&#44; es la v&#237;a de elecci&#243;n si la duraci&#243;n prevista es superior a 5 d&#237;as por su menor &#237;ndice de trombosis&#44; IAC <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y mayor comodidad&#46; La vena yugular interna se asocia con una mayor frecuencia de punci&#243;n arterial &#40;6&#44;3&#37;-9&#44;4&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; hematoma local e infecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">4</span> en comparaci&#243;n con la subclavia&#44; aunque es una de las localizaciones m&#225;s utilizadas&#46; La vena femoral es inc&#243;moda y presenta la mayor frecuencia de complicaciones mec&#225;nicas menores&#58; punci&#243;n arterial &#40;9&#37;-15&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#44; hematoma local &#40;3&#44;8&#37;-4&#44;4&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span> y trombosis &#40;21&#44;5&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como el mayor riesgo de IAC <span class="elsevierStyleSup"> 7</span> por el alto grado de humedad local y de contaminaci&#243;n cut&#225;nea bacteriana inguinal&#46; A su favor se puede comprimir con facilidad y no interfiere con las maniobras de resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Factores dependientes de la t&#233;cnica de inserci&#243;n&#44; cuidado y mantenimiento del cat&#233;ter&#46;</span> La inexperiencia del m&#233;dico &#40;menos de 50 canalizaciones&#41; duplica el riesgo de complicaciones mec&#225;nicas <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La necesidad de m&#250;ltiples punciones incrementa el riesgo de hematoma local&#44; lesi&#243;n de estructuras vecinas e IAC&#44; por lo que se recomienda no realizar m&#225;s de dos intentos por m&#233;dico&#46; La infecci&#243;n aumenta si no se toman las m&#225;ximas precauciones de esterilidad durante el procedimiento&#46; De igual forma&#44; el mantenimiento&#44; limpieza y manipulaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; ap&#243;sito&#44; sistemas de infusi&#243;n y conexiones debe realizarse de forma escrupulosa&#44; siendo el lavado de manos el punto clave <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el tiempo de permanencia de la v&#237;a se relaciona directamente con la IAC&#44; siendo el riesgo a partir del tercer d&#237;a del 3&#37;-5&#37;&#44; increment&#225;ndose hasta el 5&#37;-10&#37; a partir del s&#233;ptimo d&#237;a <span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; A pesar de esto no se recomienda la pr&#225;ctica del recambio rutinario del cat&#233;ter en ausencia de signos de infecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones mec&#225;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Su incidencia global var&#237;a entre el 5&#37;-19&#37; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; siendo las m&#225;s frecuentes la punci&#243;n arterial&#44; el hematoma local&#44; la trombosis y el neumot&#243;rax&#46; La canalizaci&#243;n guiada por ecodoppler&#44; especialmente en ni&#241;os y durante la cateterizaci&#243;n de la vena yugular interna&#44; reduce el riesgo de complicaciones mec&#225;nicas y aumenta el &#233;xito en la colocaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; si bien requiere entrenamiento y un equipo ecogr&#225;fico&#46; Entre las complicaciones descritas encontramos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Punci&#243;n arterial&#46;</span> Frecuente &#40;3&#37;-15&#37;&#41;&#44; pero en general leve&#44; resolvi&#233;ndose con compresi&#243;n local &#40;10 minutos&#41;&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; exenta de complicaciones graves&#58; desgarro arterial&#44; hemot&#243;rax&#44; ictus por punci&#243;n y trombosis carot&#237;dea&#44; f&#237;stulas arteriovenosas y pseudoaneurisma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Hematoma local&#46;</span> La coagulopat&#237;a y las punciones m&#250;ltiples son los factores m&#225;s importantes de sangrado durante el procedimiento <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Si el recuento plaquetario es &#190; 50&#46;000 se recomienda que la t&#233;cnica se realice por un m&#233;dico experto y transfundir plaquetas previamente&#46; La compresi&#243;n traqueal con obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea es una de las complicaciones m&#225;s temidas&#46; A su vez&#44; la aparici&#243;n de hematoma local incrementa el riesgo de IAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Trombosis venosa&#46;</span> Su incidencia es muy alta&#44; oscilando entre el 33&#37;-67&#37; en pacientes portadores de v&#237;as centrales de m&#225;s de una semana de duraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; aunque el porcentaje de trombosis cl&#237;nicamente significativas es muy inferior &#40;0&#37;-5&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El riesgo de trombosis depende del paciente&#44; del lugar de inserci&#243;n &#40;femoral &#62; yugular &#62; subclavia&#41;&#44; del cat&#233;ter &#40;trombogeneicidad&#44; tama&#241;o&#41;&#44; de la duraci&#243;n de la v&#237;a y de la dificultad en la canalizaci&#243;n&#46; A su vez&#44; la presencia de trombosis relacionada con cat&#233;ter incrementa el riesgo de IAC <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#46; Cuando se diagnostica se debe iniciar tratamiento anticoagulante y&#44; siempre que sea posible&#44; retirar la v&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Neumot&#243;rax&#46;</span> Su incidencia global var&#237;a entre el 0&#37;-15&#37; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque en pacientes sin factores de riesgo asociados su frecuencia es &#60; 0&#44;5&#37; para la yugular interna y &#60; 3&#37; para la subclavia <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Posiblemente estas cifras sean menores si el procedimiento de CVC es realizado o supervisado por m&#233;dicos con experiencia&#46; La necesidad de drenaje depender&#225; del tama&#241;o en la radiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Arritmias card&#237;acas&#46;</span> Producidas por la estimulaci&#243;n card&#237;aca durante el paso de la gu&#237;a o por la situaci&#243;n intracard&#237;aca de la punta&#46; Son frecuentes y en general transitorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Obstrucci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</span> Se desarrolla gradualmente por trombosis de la luz&#46; Una maniobra de Valsalva o una peque&#241;a movilizaci&#243;n de la v&#237;a suele servir para facilitar la aspiraci&#243;n de sangre&#46; Si esto no es suficiente&#44; pueden infundirse bajas dosis de fibrinol&#237;ticos a trav&#233;s de la luz bloqueada o pasar una gu&#237;a a trav&#233;s del cat&#233;ter <span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Malposici&#243;n&#46;</span> La localizaci&#243;n de la punta en una vena de peque&#241;o calibre&#44; cavidades card&#237;acas o una trayectoria perpendicular al eje longitudinal de la vena aumentan el riesgo de perforaci&#243;n&#44; extravasaci&#243;n y trombosis&#46; La perforaci&#243;n de la cava o de las cavidades card&#237;acas puede originar un hemot&#243;rax masivo o un taponamiento card&#237;aco&#44; con alta mortalidad&#46; La realizaci&#243;n rutinaria de una radiograf&#237;a de t&#243;rax para evitar esta complicaci&#243;n es un tema controvertido <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; sobre todo si no ha habido problemas durante la inserci&#243;n&#46; Si se opta por hacerla&#44; la carina marca el l&#237;mite inferior de seguridad para situar la punta fuera del pericardio <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Embolismo a&#233;reo&#46;</span> Su frecuencia es del 0&#44;3&#37; <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se produce por la aspiraci&#243;n de aire a trav&#233;s de la v&#237;a central&#46; Vol&#250;menes de aire de &#62; 100 cc pueden ser fatales <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sobre todo si las burbujas pasan a la circulaci&#243;n sist&#233;mica a trav&#233;s de defectos septales&#46; Se recomienda que durante la manipulaci&#243;n del cat&#233;ter se mantengan cerradas las luces&#44; colocar las conexiones por debajo del nivel de la aur&#237;cula y evitar que el paciente inspire cuando la luz del cat&#233;ter queda abierta&#46; Si el embolismo se produce debemos colocar al paciente en posici&#243;n de Trendelenburg con dec&#250;bito lateral izquierdo&#44; aspirar a trav&#233;s de la luz y administrar ox&#237;geno al 100&#37; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Rotura y embolismo del cat&#233;ter o de la gu&#237;a&#46;</span> Es una complicaci&#243;n muy grave que puede provocar obstrucci&#243;n&#44; perforaci&#243;n o trombosis de un vaso&#46; Sus causas incluyen&#58; manipulaci&#243;n excesiva durante la canalizaci&#243;n&#44; material defectuoso y &#171;s&#237;ndrome del pellizco&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pinch-off&#41;</span> &#40;1&#37; de las v&#237;as subclavias de larga duraci&#243;n&#41;&#44; que consiste en la compresi&#243;n del cat&#233;ter entre la clav&#237;cula y la primera costilla&#44; cuya expresi&#243;n m&#225;s grave es la rotura de la v&#237;a <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Seg&#250;n el tama&#241;o del material embolizado puede ser necesaria la extracci&#243;n mediante cateterismo o cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Punci&#243;n accidental de estructuras vecinas&#46;</span> En este apartado se incluyen&#44; adem&#225;s de la punci&#243;n arterial&#44; una miscel&#225;nea de complicaciones dependientes del lugar de punci&#243;n&#46; Son infrecuentes&#44; pero en ocasiones graves&#46; La CVC puede asociarse entre otras a neumot&#243;rax o neumomediastino por lesi&#243;n traqueal&#59; hidrot&#243;rax por perforaci&#243;n pleural&#59; quilot&#243;rax por punci&#243;n del conducto tor&#225;cico&#59; par&#225;lisis de cuerdas vocales&#44; diafragm&#225;tica&#44; s&#237;ndrome de Horner o paresia de extremidades por lesi&#243;n de nervios&#59; mediastinitis por perforaci&#243;n esof&#225;gica&#59; lesiones tiroideas&#59; osteomielitis clavicular&#59; peritonitis por perforaci&#243;n intestinal o urinoma por perforaci&#243;n vesical <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones infecciosas</p><p class="elsevierStylePara">Su incidencia oscila entre el 5&#37;-26&#37; <span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; La frecuencia est&#225; aumentando progresivamente debido al mayor uso&#44; tiempo de duraci&#243;n de la CVC y al aumento de la estancia hospitalaria&#46; La bacteriemia es la infecci&#243;n m&#225;s peligrosa por su asociaci&#243;n con el shock s&#233;ptico y su alta mortalidad atribuible &#40;5&#37;-35&#37;&#41;&#44; as&#237; como por el incremento de los costes y de la estancia hospitalaria <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a&#44; el 64&#37; est&#225;n producidas por <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus</span> &#40;coagulasa negativos&#44; 48&#44;2&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> 13&#44;4&#37;&#41;&#44; sin olvidar los gramnegativos &#40;&#62; 20&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> &#40;3&#44;5&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s graves de la IAC incluyen trombosis s&#233;ptica&#44; endocarditis bacteriana y met&#225;stasis s&#233;pticas&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> el germen m&#225;s implicado en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la importancia de la IAC se han elaborado recomendaciones <span class="elsevierStyleSup"> 8&#44;18</span> relativas a su prevenci&#243;n que tratan de reducir la mortalidad y los costes asociados&#46; Como resumen se debe mantener una formaci&#243;n continuada del personal&#44; elaborar protocolos y asegurar su cumplimiento mediante sistemas de vigilancia&#46; La vena subclavia&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; es el lugar de elecci&#243;n por su menor tasa de infecci&#243;n y trombosis&#44; aunque un trabajo reciente resta importancia al lugar de inserci&#243;n en favor de estrictas medidas de asepsia durante la inserci&#243;n&#44; cuidado y mantenimiento del cat&#233;ter <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La clorhexidina al 2&#37; es el antis&#233;ptico de preferencia y se deben emplear las m&#225;ximas medidas de barrera durante la CVC&#46; El empleo de cat&#233;teres impregnados con antibi&#243;ticos &#40;rifampicina&#47;minociclina&#41; o antis&#233;pticos &#40;clorhexidina&#47;sulfadiacina&#41; ha demostrado disminuir el riesgo de IAC <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; pero por el momento su empleo queda para aquellos centros con altas tasas de infecci&#243;n &#40;&#62; 4-6 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de CVC&#41; o para pacientes de alto riesgo&#44; ya que presentan un mayor coste y su actividad antibacteriana tiene una duraci&#243;n entre una y dos semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; no se deben obviar las m&#250;ltiples y en ocasiones graves complicaciones a las que se somete al paciente durante la CVC&#44; por lo que siempre se deben sopesar los riesgos&#47;beneficios antes de su indicaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; M&#46; A&#46; Hern&#225;ndez Hern&#225;ndez&#46;<br></br> Servicio de Medicina Intensiva&#46;<br></br> Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#46;<br></br> Avda&#46; Valdecilla s&#47;n&#46;<br></br> 39008 Santander&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mahernandez&#64;humv&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mahernandez&#64;humv&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Aceptado para su publicaci&#243;n el 19 de septiembre de 2005&#46;</p>"
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Vol. 206. Núm. 1.
Páginas 50-53 (enero 2005)
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Páginas 50-53 (enero 2005)
Complicaciones de la canalización de una vía venosa central
Complications of the cannulation of a central venous line
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M A. Hernández Hernándeza, C. Álvarez Antoñana, M A. Pérez-Ceballosa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria.
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TABLA 1. Factores de riesgo para la aparición de complicaciones
Los catéteres venosos centrales son indispensables en la práctica médica actual, especialmente en Unidades de Cuidados Intensivos. Aunque estos catéteres proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los pacientes a un riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas. Desgraciadamente estas complicaciones se asocian con un aumento de la morbimortalidad, alargan la estancia hospitalaria y elevan los costes médicos. Para mejorar los resultados clínicos y disminuir los costes sanitarios se deben diseñar estrategias con el objetivo de reducir la incidencia de estas complicaciones.
Central venous catheters are essential in modern-day medical practice, particularly in intensive care units. Although such catheters provide necessary vascular access, their use puts patients at risk of mechanical and infectious complications. Unfortunately, these complications are associated with an increase of the morbidity-mortality, lengthen hospitalization and raise medical costs. Strategies should be implemented to reduce the incidence of these complications to improve clinical outcome and reduce health-care costs.

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