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un marco en el que deber&#225;n desarrollarse los programas formativos en cada centro&#44; suponiendo unos m&#237;nimos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; la Comisi&#243;n Nacional de la Especialidad de Medicina Interna en Espa&#241;a ya ha concluido el borrador del nuevo programa formativo&#44; que se estructura por dominios competenciales&#44; especificando&#44; en las habilidades t&#233;cnicas&#44; la EC como actividad formativa espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento m&#233;dico y los cuidados de confort al enfermo en cuidados paliativos &#40;CP&#41; se encuentran muy protocolizados&#44; el uso de la EC en este &#225;mbito es infrecuente&#46; Para la estrategia de b&#250;squeda se utilizaron los terminos MeSH &#171;<span class="elsevierStyleItalic">palliative care</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">palliative medicine</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">home care services</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">home care system</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hospice care</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">point of care systems</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ultrasound</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ultrasonography</span>&#187;&#46; Empleando las fuentes de datos de PubMed-Medline&#44; Scopus&#44; Embase y Cochrane Library&#44; las aportaciones a la bibliograf&#237;a fueron escasas&#44; incluyendo algunas revisiones y estudios descriptivos en unidades de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Es el momento de afianzar la incorporaci&#243;n de esta t&#233;cnica moderna y atractiva en los CP&#44; fomentando una formaci&#243;n generalizada&#44; estructurada&#44; accesible&#44; de calidad&#44; con niveles de competencias y acreditada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de ecograf&#237;a cl&#237;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del estetoscopio por Ren&#233; La&#235;nnec en el a&#241;o 1816 supuso una revoluci&#243;n en la forma de realizar una exploraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; M&#225;s de 200 a&#241;os han transcurrido hasta la incorporaci&#243;n del denominado quinto pilar del examen cl&#237;nico&#44; la &#171;insonaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es un t&#233;rmino que hace referencia al empleo de los ultrasonidos &#40;US&#41; de una forma sistematizada como una extensi&#243;n de la exploraci&#243;n f&#237;sica para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; all&#237; donde el paciente est&#225; siendo atendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Pretende enriquecer el buen razonamiento cl&#237;nico&#44; pero su objetivo no es sustituir un examen reglado efectuado por un radi&#243;logo o cardi&#243;logo&#44; por ejemplo&#46; Su finalidad es responder&#44; con un estudio en tiempo real&#44; a cuestiones cl&#237;nicas&#44; generalmente dicot&#243;micas&#44; en escenarios en los que los US poseen rentabilidad &#40;alta sensibilidad y valor predictivo negativo&#41;&#46; Adem&#225;s de reducir las incertidumbres y demoras en el diagn&#243;stico&#44; otras ventajas incluyen una curva de aprendizaje r&#225;pida para objetivos concretos&#44; la repetibilidad &#40;ausencia de radiaciones ionizantes&#41; y la posibilidad de dirigir procedimientos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos&#44; un aspecto clave en la seguridad del paciente&#46; En definitiva&#44; se trata de una herramienta costo-efectiva que es valorada con alto nivel de satisfacci&#243;n por los pacientes y fomenta el empoderamiento del profesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Entre los inconvenientes&#44; la EC es una exploraci&#243;n operador-dependiente&#46; Sin embargo&#44; esta dependencia disminuye con un entrenamiento supervisado por expertos en las situaciones frecuentes y de alta rentabilidad que se desarrollan en la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modernizaci&#243;n y miniaturizaci&#243;n de los aparatos de ultrasonidos ha permitido disponer de equipos de bolsillo o ultraport&#225;tiles que&#44; conectados a una <span class="elsevierStyleItalic">tablet o smartphone</span>&#44; permiten la obtenci&#243;n de im&#225;genes de buena calidad a precios asequibles&#46; Algunos ec&#243;grafos con este perfil de usabilidad disponen de una sonda &#250;nica multifrecuencia&#44; lo que permite seleccionar la configuraci&#243;n m&#225;s adecuada a la exploraci&#243;n deseada&#46; Adem&#225;s del almacenamiento est&#225;ndar&#44; existe tambi&#233;n la posibilidad de &#171;subir&#187; a tiempo real las im&#225;genes a un servidor para el an&#225;lisis y <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> remoto por parte de consultores&#46; Finalmente&#44; los videotutoriales&#44; programas de inteligencia artificial y de realidad aumentada ayudan a optimizar las im&#225;genes y a guiar&#44; de forma segura&#44; la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todos estos aspectos cobran mayor importancia en el &#225;mbito de los CP&#44; ya que la mayor&#237;a de los pacientes en esta fase de la enfermedad desean ser cuidados en el domicilio&#44; siempre que dispongan de una atenci&#243;n adecuada&#46; Los cuidados que se brindan con este apoyo tecnol&#243;gico incluyen&#44; entre otros&#44; el diagn&#243;stico de procesos intercurrentes o la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos sin necesidad&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; de desplazar al paciente a un entorno hospitalario con el impacto f&#237;sico y emocional que ello puede suponer&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principales aplicaciones de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en cuidados paliativos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los s&#237;ndromes en los que la EC ha mostrado evidencia en mejorar la rentabilidad de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; desarroll&#225;ndose protocolos espec&#237;ficos para situaciones diversas como la disnea aguda o el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; ejemplos que son paradigm&#225;ticos de la rentabilidad de la ecograf&#237;a multi&#243;rgano&#46; Una aproximaci&#243;n que tambi&#233;n es aplicable a diferentes escenarios en CP ya que hoy d&#237;a se contempla que la EC debe realizarse&#44; como la exploraci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; de forma estandarizada a pacientes con diferentes s&#237;ndromes&#44; como fiebre&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; dolor abdominal&#44; dolor musculoesquel&#233;tico&#44; etc&#46; La contribuci&#243;n de esta herramienta en el diagn&#243;stico de situaciones como neumon&#237;a&#44; neumot&#243;rax&#44; tromboembolia pulmonar o insuficiencia cardiaca agudizada&#44; entre otros procesos&#44; ya no es motivo de controversia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin perder de vista este concepto&#44; el presente manuscrito tiene como objetivo desarrollar de manera concisa la utilidad de la EC en algunas situaciones espec&#237;ficas que pueden presentarse en la atenci&#243;n de pacientes paliativos oncol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMI&#44; en el documento de posicionamiento sobre la incorporaci&#243;n de la EC en los servicios de medicina interna&#44; estableci&#243; una aproximaci&#243;n de los componentes y tiempo de aprendizaje de la formaci&#243;n en ecograf&#237;a b&#225;sica&#44; diferenciando tres niveles secuenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para los objetivos propuestos en CP&#44; incluidos en el Nivel 1&#44; se necesitan realizar un m&#237;nimo de 20 exploraciones supervisadas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ascitis carcinomatosa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ascitis es habitual en pacientes con carcinomatosis peritoneal&#46; La rentabilidad del examen cl&#237;nico en su detecci&#243;n es baja&#44; sobre todo si la cantidad es peque&#241;a o se trata de personas con obesidad o importante meteorismo&#46; Cuando se exploran los signos tradicionales&#44; como matidez y distensi&#243;n en flancos&#44; la sensibilidad y especificidad es de 75 y 57&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; para la detecci&#243;n de estos hallazgos es necesario un volumen de l&#237;quido no inferior a 1&#46;500 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la prueba de elecci&#243;n para confirmar la presencia de ascitis y su cantidad&#44; adem&#225;s de permitir la realizaci&#243;n de paracentesis en el punto de atenci&#243;n&#44; siendo una t&#233;cnica segura que puede realizarse en el propio domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las complicaciones derivadas del procedimiento se reducen de manera significativa cuando se emplea la ecograf&#237;a &#40;4&#44;7 vs&#46; 1&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo&#44; permite guiar la inserci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados permanentes&#46; La ascitis se identifica como una colecci&#243;n homog&#233;nea anecoica&#46; Sin embargo&#44; en la ascitis neopl&#225;sica&#44; puede apreciarse una ecogenicidad del l&#237;quido alterada&#44; septos o loculaciones&#44; implantes peritoneales y en el mesenterio&#44; adem&#225;s de una vascularizaci&#243;n aumentada del peritoneo parietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 1</a> pueden observarse los hallazgos ecogr&#225;ficos en un paciente con ascitis carcinomatosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Oclusi&#243;n intestinal</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una situaci&#243;n relativamente frecuente en fases avanzadas de neoplasias gastrointestinales o p&#233;lvicas&#46; La EC permite la identificaci&#243;n de una obstrucci&#243;n de intestino delgado con una sensibilidad cercana a 90&#37; y una especificidad de 97&#37;&#44; situ&#225;ndose como una t&#233;cnica superior al estudio radiol&#243;gico convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por la accesibilidad&#44; ausencia de radiaciones ionizantes y rapidez en su ejecuci&#243;n&#44; la EC se ha situado como t&#233;cnica diagn&#243;stica inicial en la detecci&#243;n de esta entidad&#44; seleccionando aquellos pacientes que podr&#237;an beneficiarse de la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal o&#44; dependiendo de la situaci&#243;n de la enfermedad&#44; de un manejo conservador sin necesidad de esta prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los signos ecogr&#225;ficos que pueden observarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#58; asas dilatadas y repletas de l&#237;quido&#44; con un di&#225;metro del intestino delgado mayor de 25 mm medido entre las paredes externas&#46; La peristalsis est&#225; abolida y el contenido intestinal tiene un peculiar movimiento pendular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">to and fro peristalsis</span>&#41;&#46; En casos m&#225;s avanzados&#44; se aprecia un engrosamiento de la pared intestinal &#40;&#62; 3 mm&#41; y de las v&#225;lvulas conniventes &#40;&#62; 2 mm&#59; signo del teclado o <span class="elsevierStyleItalic">keyboard sign</span>&#41;&#44; junto a la existencia de l&#237;quido libre bien circunscrito entre asas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tanga sign</span>&#41;&#46; La prominencia de v&#225;lvulas conniventes suele orientar a una localizaci&#243;n yeyunal del cuadro oclusivo&#46; Finalmente&#44; la luz del colon&#44; identificable por la presencia de haustras&#44; se encuentra colapsada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 2</a> puede observarse un caso de oclusi&#243;n de intestino delgado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derrame pleural</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural &#40;DP&#41; es un problema cl&#237;nico frecuente en CP&#44; afectando a 15-20&#37; de los pacientes con c&#225;ncer &#40;especialmente pulm&#243;n y mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad del examen cl&#237;nico en la detecci&#243;n DP es directamente proporcional al tama&#241;o de este&#44; siendo altamente improbable su diagn&#243;stico cuando la cantidad de l&#237;quido es inferior a 300 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax est&#225;ndar&#44; en proyecci&#243;n anteroposterior&#44; resulta de utilidad cuando el volumen es mayor de 200 mL&#46; La ecograf&#237;a tiene una sensibilidad de 100&#37; para derrames de cuant&#237;a superior a 100 mL&#44; detectando incluso cantidades inferiores a 20 mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s de observar los detalles del mismo &#40;septos&#44; loculaciones&#44; ecogenicidad del l&#237;quido&#44; etc&#46;&#41;&#44; esta t&#233;cnica permite la caracterizaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar &#40;atelectasias&#44; condensaciones y masas&#41; y de la pared tor&#225;cica &#40;masas&#44; lesiones l&#237;ticas costales&#44; nodularidad o engrosamiento pleural&#41;&#44; un aspecto que no es objetivo de la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP se acumula en las zonas m&#225;s declives del t&#243;rax&#44; especialmente en el seno costofr&#233;nico posterolateral cuando el paciente est&#225; sentado o semisentado&#46; En el plano coronal se pueden identificar cinco estructuras&#58; h&#237;gado&#47;bazo&#44; diafragma&#44; l&#237;quido pleural &#40;anecoico o de ecogenicidad variable&#41;&#44; pulm&#243;n &#40;por lo general colapsado&#41; y pared tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los signos ecogr&#225;ficos relacionados con el DP se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes f&#243;rmulas para calcular el volumen del DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sugerimos una valoraci&#243;n cualitativa&#46; En DP peque&#241;os o loculados es recomendable que la toracocentesis se efect&#250;e bajo control ecogr&#225;fico en tiempo real din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De esta forma&#44; el operador localiza el mejor punto de punci&#243;n&#44; visualizando durante todo el procedimiento la aguja&#46; Con este abordaje&#44; las complicaciones &#40;neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax y punciones &#171;blancas&#187;&#41; son excepcionales &#40;&#60; 1&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; en el contexto de los CP&#44; si la c&#225;mara de l&#237;quido es voluminosa&#44; la t&#233;cnica puede realizarse en tiempo real est&#225;tico&#44; en la que el operador mide la distancia entre la piel y el derrame y marca el punto para punci&#243;n sin visualizar la aguja durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se ha recomendado no drenar un volumen superior a 1&#46;500 mL&#44; no hay evidencia firme para restringir la cantidad de l&#237;quido drenada&#46; El factor limitante es el desarrollo de s&#237;ntomas durante el procedimiento&#44; como opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; disnea o tos persistente&#46; Una vez finalizado puede comprobarse el normal deslizamiento de la l&#237;nea pleural&#44; lo que indica la ausencia de neumot&#243;rax yatrog&#233;nico&#46; No est&#225; indicada la realizaci&#243;n rutinaria de una radiograf&#237;a de t&#243;rax despu&#233;s de una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es una t&#233;cnica que puede realizarse de manera segura en el domicilio del paciente que recibe CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; la EC es &#250;til para guiar la inserci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados y otros procedimientos indicados en casos de derrame pleural recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derrame peric&#225;rdico y taponamiento cardiaco</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de pulm&#243;n&#44; mama&#44; es&#243;fago y linfoma frecuentemente producen met&#225;stasis peric&#225;rdicas&#46; La toxicidad por f&#225;rmacos &#40;quimioterapia e inmunoterapia&#41; y la radioterapia son otras etiolog&#237;as que deben considerarse en CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La sensibilidad de la tr&#237;ada cl&#225;sica de Beck &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; distensi&#243;n venosa yugular&#44; tonos cardiacos apagados&#41; en el diagn&#243;stico de taponamiento es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Salvo por la existencia de pulso parad&#243;jico &#40;ca&#237;da de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#62; 10 mmHg durante la inspiraci&#243;n&#44; hallazgo sensible pero no espec&#237;fico&#41;&#44; ni la exploraci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica ni los hallazgos del ECG o radiograf&#237;a de t&#243;rax predicen la existencia de un taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tiene una sensibilidad y especificidad superior a 90&#37; en la detecci&#243;n de derrame&#44; incluso cuando es realizada por m&#233;dicos con escasa experiencia&#44; reduciendo la demora en realizaci&#243;n de una pericardiocentesis siempre que cl&#237;nicamente est&#233; indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier derrame peric&#225;rdico debe ser clasificado por su impacto hemodin&#225;mico&#44; tama&#241;o&#44; distribuci&#243;n&#44; composici&#243;n y forma de presentaci&#243;n &#40;agudo&#44; subagudo o cr&#243;nico&#41;&#46; Cuando el di&#225;metro entre pericardio parietal y visceral al final de la di&#225;stole es mayor de 2 cm &#40;20 mm&#41; se considera grave&#44; correlacion&#225;ndose con un volumen de l&#237;quido mayor de 700 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la ecocardiograf&#237;a reglada debe efectuarse una exploraci&#243;n en todos los planos&#44; en el &#225;mbito de los CP el abordaje de elecci&#243;n es el subcostal o subxifoideo&#46; El derrame peric&#225;rdico se identifica como una estructura anecoica de distribuci&#243;n variable alrededor de las c&#225;maras cardiacas&#46; En la afectaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; la ecogenicidad puede estar alterada y es posible observar septos y un pericardio engrosado o de aspecto nodular&#46; El hallazgo que implica un compromiso hemodin&#225;mico es el colapso de las cavidades derechas al final de la di&#225;stole&#46; En estos casos&#44; adem&#225;s&#44; la vena cava inferior &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41; se encuentra plet&#243;rica &#40;&#62; 20 mm&#41; y sin variaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">swinging heart</span> se refiere al bamboleo cardiaco en casos de derrame grave y taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Obviamente existen otros signos ecocardiogr&#225;ficos que sugieren compromiso hemodin&#225;mico y cuyo desarrollo no es un objetivo b&#225;sico en CP&#46; Para el diagn&#243;stico de taponamiento&#44; los hallazgos de la EC deben correlacionarse con la presencia de hipotensi&#243;n arterial&#44; taquicardia y signos de bajo gasto cardiaco&#46; Estos pacientes precisan de una pericardiocentesis urgente en un hospital&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 7</a> se visualiza un derrame peric&#225;rdico grave con compromiso de cavidades derechas &#40;colapso del ventr&#237;culo derecho&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hidronefrosis y retenci&#243;n aguda de orina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan un deterioro agudo de la funci&#243;n renal o que se encuentran en anuria&#44; el principal objetivo de la EC es la identificaci&#243;n de una uropat&#237;a obstructiva&#44; permitiendo en algunos casos actuaciones inmediatas como la derivaci&#243;n urinaria mediante la colocaci&#243;n de una sonda vesical en caso de una retenci&#243;n aguda de orina &#40;RAO&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidronefrosis traduce la dilataci&#243;n de la pelvis y c&#225;lices renales debido a la obstrucci&#243;n del flujo de orina por causas intr&#237;nsecas &#40;por ejemplo&#44; litiasis&#44; tumor urotelial&#41; o extr&#237;nsecas &#40;por ejemplo&#44; adenopat&#237;as&#44; tumoraci&#243;n p&#233;lvica o retroperitoneal&#41;&#46; Las obstrucciones m&#225;s distales producen hidronefrosis bilateral &#40;por ejemplo&#44; retenci&#243;n aguda de orina&#44; tumoraci&#243;n p&#233;lvica&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#41;&#46; Aunque la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es la prueba de imagen de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico y etiolog&#237;a de una hidronefrosis&#44; la EC&#44; con una sensibilidad y especificidad pr&#243;xima a 90&#37;&#44; representa el m&#233;todo diagn&#243;stico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidronefrosis puede clasificarse en leve&#44; moderada y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En fases iniciales de la obstrucci&#243;n la pelvis renal aparece anecoica&#46; Si esta progresa se dilatan los c&#225;lices&#44; pero se conserva la arquitectura pielocalicial&#46; En obstrucci&#243;n grave y prolongada&#44; las pir&#225;mides medulares se adelgazan&#44; la pelvis y c&#225;lices aparecen anecoicos y la cortical se adelgaza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 8 y v&#237;deo 9</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span> La hidronefrosis puede confundirse con la presencia de quistes parapi&#233;licos&#46; A diferencia de la dilataci&#243;n proximal&#44; los quistes no tienen conexi&#243;n con la v&#237;a excretora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicaci&#243;n &#250;til de la EC es el c&#225;lculo del volumen de orina intravesical&#44; lo que permite el diagn&#243;stico de certeza de una RAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tal y como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Existen equipos ultraport&#225;tiles que realizan el c&#225;lculo de manera autom&#225;tica&#46; Adicionalmente&#44; la EC es &#250;til en la comprobaci&#243;n de la correcta posici&#243;n de la sonda vesical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer activo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#46; Las dificultades que puede entra&#241;ar el diagn&#243;stico cl&#237;nico de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; de la extremidad inferior en un paciente oncol&#243;gico&#44; la elevada mortalidad en pacientes no tratados por progresi&#243;n a tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; y los riesgos hemorr&#225;gicos del tratamiento con heparina&#44; hacen prioritaria la identificaci&#243;n o la exclusi&#243;n precoz de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En este sentido&#44; la ecograf&#237;a de compresi&#243;n venosa &#40;ECV&#41; realizada por un profesional entrenado&#44; representa una herramienta altamente rentable&#44; con resultados comparables a la ecograf&#237;a Doppler realizada por un radi&#243;logo&#46; Despu&#233;s de una curva de aprendizaje r&#225;pida&#44; la sensibilidad de la EC&#44; en diferentes metaan&#225;lisis&#44; alcanza 100&#37; con una especificidad de 91-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras venosas se colapsan con facilidad cuando se comprimen y este es el fundamento de la ECV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La ausencia de colapso venoso completo o la presencia de material ecog&#233;nico en su interior &#40;trombo&#41; establecen el diagn&#243;stico de TVP&#46; Si se dispone de Doppler color podr&#225; comprobarse la ausencia de flujo en su interior&#46; No existen diferencias significativas entre la ECV en dos &#40;vena femoral com&#250;n&#44; vena popl&#237;tea&#41; o tres zonas &#40;vena femoral com&#250;n&#44; vena femoral&#44; vena popl&#237;tea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deos 10 y 11</a> puede apreciarse una TVP que afecta a la vena femoral com&#250;n y vena femoral&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">EC orientada a procedimientos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En apartados previos se ha comentado el beneficio de la EC en la realizaci&#243;n de procedimientos&#44; como paracentesis o toracocentesis&#44; como t&#233;cnicas de gran utilidad en el &#225;mbito de los CP&#46; La bibliograf&#237;a apoya la realizaci&#243;n segura de estas t&#233;cnicas en el propio domicilio del paciente&#44; evitando traslados innecesarios al hospital &#40;medicina basada en la eficiencia y m&#237;nimamente disruptiva para el paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC es una herramienta &#250;til para la canalizaci&#243;n de venas perif&#233;ricas de dif&#237;cil acceso o colocaci&#243;n de otros dispositivos intravasculares&#44; como cat&#233;teres centrales de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41; o cat&#233;teres de l&#237;nea media&#46; Finalmente&#44; la ecograf&#237;a se utiliza como gu&#237;a de procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor oncol&#243;gico &#40;bloqueo de plexos o nervios perif&#233;ricos&#44; infiltraciones en procesos musculoesquel&#233;ticos diversos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas son m&#225;s complejas y requieren de un entrenamiento m&#225;s extenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Una descripci&#243;n detallada de estas utilidades no es objetivo de la presente revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica representa una extensi&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica &#40;el quinto pilar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sustituye el buen razonamiento cl&#237;nico ni un estudio radiol&#243;gico reglado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responde a cuestiones&#44; generalmente dicot&#243;micas&#44; en el punto de atenci&#243;n al paciente &#40;domicilio&#44; centro sanitario o sociosanitario&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la capacidad resolutiva del m&#233;dico&#44; evita demoras en el diagn&#243;stico y proporciona informaci&#243;n pron&#243;stica y evolutiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es segura y eficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su empleo enriquece la calidad asistencial&#44; evita maniobras invasivas f&#250;tiles y mejora el confort y la calidad de vida del paciente que recibe cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en situaciones de alta rentabilidad cl&#237;nica&#44; como TVP&#44; ascitis&#44; derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; entre otras&#46; Permite guiar la realizaci&#243;n de procedimientos sin necesidad de desplazar al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la satisfacci&#243;n del paciente y del profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tiempo de implantar esta herramienta en CP&#44; fomentando alianzas y colaboraciones con otras sociedades cient&#237;ficas para crear una estructura organizativa docente com&#250;n con el objetivo de garantizar una formaci&#243;n de calidad y la acreditaci&#243;n de competencias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido fondos espec&#237;ficos de entidades de financiaci&#243;n pertenecientes al sector p&#250;blico&#44; comerciales ni sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de derrame pleuralDetecci&#243;n de congesti&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>Detecci&#243;n de consolidaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiaca focalizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de derrame peric&#225;rdico y taponamientoEstimaci&#243;n de la volemia mediante valoraci&#243;n del di&#225;metro y colapsabilidad de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de hidronefrosis y retenci&#243;n aguda de orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Procedimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paracentesis&#44; toracocentesis&#44; accesos venosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signo ecogr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la cortina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En condiciones normales tanto el diafragma como las estructuras subdiafragm&#225;ticas desaparecen durante la inspiraci&#243;n por el artefacto generado en un pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 4</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visualizaci&#243;n del esqueleto vertebral en presencia de DP abundante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 5</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la medusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movimiento ondulante del pulm&#243;n colapsado en el DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del plancton&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Denota la presencia de im&#225;genes ecog&#233;nicas puntiformes que se movilizan con la respiraci&#243;n y que podr&#237;an indicar una naturaleza hemorr&#225;gica o exudativa del DP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 223. Núm. 6.
Páginas 371-378 (junio - julio 2023)
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ARTÍCULO ESPECIAL
Principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativos
Main applications of point-of care ultrasound in palliative care
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D. García-Gila,
Autor para correspondencia
urgenciashupr@gmail.com

Autor para correspondencia.
, L.M. Beltrán-Romerob, G. Flox-Benítezc, M. Castillo-Padrósd, A.L. Díaz-Gómeza, A. Mujal-Martíneze, J. Torres-Machof
a Unidad de Ecografía Clínica Asistencial, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Carlos, San Fernando, Cádiz, España. Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España. Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
c Unidad de Cuidados Paliativos. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
d Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, España. Coordinador de Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
e Unidad de Hospitalización a Domicilio, Servicio de Medicina Interna, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, España. Coordinador del Grupo de Trabajo Hospitalización a Domicilio y Telemedicina de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España. Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
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Tabla 1. Principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativos
Tabla 2. Signos ecográficos relacionados con derrame pleural25,26
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Resumen

El uso de la ecografía clínica, entendida como una extensión de la exploración física que ayuda a la toma de decisiones clínicas en tiempo real, se ha generalizado en diversas especialidades médicas y quirúrgicas. En los últimos años, los avances tecnológicos han permitido disponer de ecógrafos de bolsillo, económicamente asequibles, que pueden ser utilizados en el propio domicilio del paciente. En esta revisión se describen las principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativos, un escenario de potencial utilidad tanto para mejorar la certeza en el diagnóstico de procesos agudos intercurrentes, que producen un impacto en la calidad de vida del paciente, como para guiar la realización de procedimientos invasivos sin necesidad de desplazamientos al medio hospitalario. Para la implantación de la ecografía clínica en cuidados paliativos son necesarios programas formativos con objetivos concretos, definiendo curvas de aprendizaje y estableciendo alianzas con sociedades científicas de reconocida trayectoria docente, asistencial e investigadora para la acreditación de competencias.

Palabras clave:
Ecografía clínica
Ultrasonidos
Cuidados paliativos
Medicina paliativa
Cuidados domiciliarios
Abstract

Combined with a physical examination, clinical ultrasound offers a valuable complement that can help guide clinical decision-making. In various medical and surgical specialties, it is increasingly used for diagnostic and therapeutic purposes. Due to recent technological advances, smaller and more affordable ultrasound machines are now being developed for use in home hospice care. The purpose of this paper is to describe how clinical ultrasound may be applied in Palliative Care, where it can be a valuable tool to assist the clinician in making better clinical decisions and to assist in accurately guiding palliative procedures. Furthermore, it can be used to identify unnecessary hospitalizations and prevent them from occurring. Training programs with specific objectives are necessary to implement clinical ultrasound in Palliative Care, as well as defining learning curves and promoting alliances with scientific societies that recognize the teaching, care and research trajectory for accreditation of competencies.

Keywords:
Point-of-care ultrasound
Ultrasound
Palliative care
Palliative medicine
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