Estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Utilidad de la imagen estructural (TAC) y funcional (FDG-PET)

Rodríguez Fernández, A; Bellón Guardia, ME; Gómez Río, M; Ramos Font, C; Sánchez-Palencia Ramos, A; Llamas Elvira, JM; Pedraza Muriel, V

doi:10.1157/13111571

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La mediastinoscopia es la técnica que ofrece mayor exactitud diagnóstica 1,2 pero su principal limitación, además de ser una técnica invasiva, es la poca accesibilidad a estaciones linfáticas subcarínicas, donde frecuentemente metastatizan los tumores del lóbulo inferior y medio del pulmón derecho 3. La mediastinoscopia cervical muestra para la detección de enfermedad mediastínica unos valores de sensibilidad y especificidad de 0,81 (0,76-0,85) y 1,00, respectivamente 4. La indicación principal de la tomografía axial computarizada (TAC) es la sospecha de afectación de grupos linfáticos accesibles 5. Otras técnicas propuestas para la estadificación mediastínica son la punción con aguja fina transbronquial o transtorácica 4, la punción-aspiración con guía ecográfica transesofágica 6 y, para grupos inaccesibles a mediastinoscopia, la biopsia con aguja fina mediante toracoscopia 7.La evaluación del tumor primario en pacientes con cáncer de pulmón se realiza con TAC torácica preferiblemente helicoidal y con contraste intravenoso 8-10. Los criterios radiológicos utilizados para evaluar la afectación mediastínica incluyen 11: a) diámetro del ganglio ≥ = 1 cm con necrosis central y/o rotura capsular; b) diámetro del ganglio ≥ = 2 cm, independientemente de su aspecto. Silvestre et al 12 y Toloza et al 4 describieron unos valores de sensibilidad y especificidad diagnóstica para la TAC en la predicción de afectación mediastínica de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) de 0,60 (0,51-0,68) y 0,81 (0,74-0,76), respectivamente. En un estudio realizado por las Sociedades Europea y Americana de cirujanos torácicos 13, se puso de manifiesto que el 5-15% de pacientes T1N0 (TAC) presentaba afectación tumoral mediastínica postoperatoria.La resonancia magnética (RM) no aporta información adicional significativa a la TAC, pero es superior a ella en algunas situaciones, por ejemplo en la invasión de la pared torácica, la diseminación tumoral en mediastino y la afectación de estructuras vasculares y nerviosas en ápex pulmonar en tumores de sulcus superior 14. La RM adolece de las mismas limitaciones que la TAC en la estadificación mediastínica. Esporádicamente, la RM se utiliza para detectar cambios estructurales en linfáticos no debidos al tumor y también es posible que la infiltración ganglionar no se acompañe de cambios estructurales, lo que explica que el uso clínico de la RM para este propósito no esté extendido 15.Varios estudios sugieren que la tomografía por emisión de positrones con 18F-flúor-deoxi-glucosa (FDG-PET) puede tener una alta sensibilidad y especificidad en la detección de la afectación ganglionar mediastínica y la diseminación extratorácica de la enfermedad 16. También se ha utilizado para diferenciar entre viabilidad tumoral y fibrosis en aquellos pacientes que han recibido radioterapia (RT) y/o quimioterapia 17. Además, recientemente se ha sugerido que la mediastinoscopia prequirúrgica podría excluirse en aquellos pacientes que no presenten afectación mediastínica en la FDG-PET 18. No obstante, aún no se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que comparen la TAC, la FDG-PET y la estadificación quirúrgica. Por ese motivo, la estadificación en el acto quirúrgico sigue siendo el procedimiento estándar en pacientes con cáncer de pulmón.La elección del tratamiento apropiado en el CPCNP está íntimamente relacionada con la extensión del tumor. En pacientes con estadio clínico IA (T1 N0 M0) a IIB (T2 N1 M0, T3 N0 M0) según la clasificación TNM se recomienda la exploración de ganglios hiliares y mediastínicos 19. Si la cirugía no está indicada, el tratamiento propuesto es la RT con intención curativa. En pacientes con estadio IIIA (T3 N1 M0, T1-3 N2 M0) la combinación de cirugía, RT y quimioterapia es controvertido y se ha propuesto quimioterapia neoadyuvante con la posibilidad de cirugía radical de rescate. Los pacientes con estadio IIIB (T4 N0-3 M0, T1-4 N3 M0) o con estadio IIIA irresecable se tratan con quimioterapia y RT torácica administradas de forma secuencial o concurrente. Por último, en ensayos prospectivos, la RT combinada con quimioterapia en pacientes con enfermedad localmente avanzada (estadio IIIB) tiene una mayor supervivencia frente a la RT aislada 20.La situación descrita traduce la necesidad de una estadificación precisa previa a la elección del tratamiento. Nuestra hipótesis de trabajo propone que el uso sistemático de la FDG-PET en una población con alta probabilidad de presentar un CPCNP potencialmente resecable, puede tener relevancia clínica a la hora de seleccionar candidatos a resección quirúrgica y puede mejorar los resultados del tratamiento.El objetivo principal del presente estudio es comparar en términos de validez diagnóstica el empleo de la TAC y la FDG-PET en la estadificación mediastínica pre-quirúrgica en pacientes con CPCNP. Como objetivos secundarios se analizarán la información colateral que pudiera obtenerse en lo referente a la posible eficacia de la FDG-PET en la caracterización de un nódulo pulmonar sospechoso de malignidad y los cambios introducidos por la FDG-PET en la estadificación intra o extratorácica de estos tumores, y se estimará el posible impacto clínico de la introducción de la FDG-PET en el tratamiento de pacientes con CPCNP.Material y métodosPoblación: criterios de selecciónLa población de estudio ha sido constituida por una cohorte prospectiva de casos tratados por el Departamento de Cirugía Torácica del Hospital Virgen de las Nieves en Granada, hospital de referencia en cirugía torácica en Andalucía oriental. Los criterios de selección fueron la alta sospecha clínica o diagnóstica de CPCNP potencialmente resecable con intención curativa de carcinoma broncogénico no microcítico, sin evidencia clínica, radiológica o gammagráfica de metástasis a distancia, y sin contraindicación médica para cirugía curativa.La cohorte fue seleccionada mediante un reclutamiento secuencial no aleatorizado desde el 1 de marzo de 2002 hasta el 31 de enero de 2004. El cálculo del tamaño muestral se basó en el estudio de Pieterman et al 21 y la información localmente disponible 22. El estudio se diseñó para detectar diferencias de sensibilidad entre la FDG-PET y la TAC del 35% con un intervalo de confianza del 95%, asumiendo para la TAC una sensibilidad del 60% 22. Si se considera que la infiltración linfática en mediastino ocurre en el 25-30% de los pacientes con CPCNP, la mínima muestra necesaria era de 100 pacientes.Métodos de estadificaciónLa estadificación se llevó a cabo siguiendo el procedimiento habitual de nuestro hospital, incluyendo: fibrobroncoscopia (Olympus SM-2 de 5 mm) con aspirado y/o biopsia cuando fue posible en lesiones centrales; aspiración transtorácica con aguja fina en lesiones periféricas; y TAC toracoabdominal con contraste (CT-Sytec-GE o Philips Secura). Se incluyó también una FDG-PET (Siemens ECAT-EXACT 47).Para el estudio PET, se inyectó una dosis intravenosa de 370 MBq (10 mCi) de 18F-FDG y, tras un período de reposo de 60 min, se adquirieron imágenes en 2-D desde el cráneo hasta la región inguinal con el paciente en decúbito supino. Las imágenes de emisión y transmisión fueron reconstruidas con corrección de la atenuación mediante algoritmos iterativos tipo-OSEM.Las imágenes obtenidas se presentaron en planos axial, coronal y sagital y fueron interpretadas cualitativa y semicuantitativamente por un especialista en medicina nuclear sin conocimiento de los resultados de otras modalidades. Se analizaron cualitativamente las imágenes, informando como patológico cualquier depósito de mayor intensidad que el que presenta normalmente el mediastino. La localización topográfica de los nódulos linfáticos informados como patológicos se hizo acorde a las estaciones linfáticas propuestas por Pieterman et al 21 y basadas en la clasificación de Mountain-Dresler 19. En el análisis de la actividad metabólica en el resto del organismo se tuvo en cuenta la captación fisiológica en el hígado, el tracto urinario y la vejiga. Del mismo modo, cualquier foco hipermetabólico fuera de estos sitios fue considerado como patológico.El grado de captación del tumor primario y las posibles adenopatías mediastínicas se determinaron de forma semicuantitativa mediante el cálculo del Standard Uptake Value (SUV) como A/B, donde A es la proporción entre la dosis corregida por desintegración y la captación del tumor y B es la proporción entre la dosis y el peso del paciente. Los resultados tienen un valor adimensional. El valor del SUV sirvió para completar el análisis cualitativo de las imágenes, pero nunca para establecer categóricamente si una lesión era benigna o maligna.En aquellos pacientes que se operaron el diagnóstico definitivo fue el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. En los pacientes que no se intervinieron debido a que la FDG-PET detectó metástasis a distancia, el diagnóstico se confirmó por estudios de imagen (ultrasonografía/TAC/RM) y siempre que fue posible mediante biopsia.La afectación mediastínica se consideró como afectación de grupos linfáticos 21 y no como ganglios concretos, clasificándose los pacientes como N1, N2 o N3. La validez diagnóstica se obtuvo comparando los resultados de la TAC y la PET con el diagnóstico definitivo, calculando la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo. Todas las estimaciones se obtuvieron con un intervalo de confianza del 95%.ResultadosLa población de estudio se compuso de 108 pacientes, 101 hombres (93,5%) y 7 mujeres (6,5%), con una edad media de 63 años (35-75 años); el 64% de los pacientes se encontraba entre 55 y 65 años; el 95% de los pacientes era fumador. Una pequeña fracción había tenido una exposición prolongada al carbón (2,7%) o al asbesto (3,7%). El cuadro clínico predominante fue la hemoptisis (37%), el dolor costal (35%) y el síndrome constitucional (29%). En el 60% de los casos el tumor primario estaba localizado en el lóbulo superior, mientras que en el lóbulo inferior asentaba el 40% de ellos. El 34% de los tumores apareció en el lóbulo superior del pulmón derecho. Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio presentó lesiones multifocales. La figura 1 muestra un organigrama de flujo de la población de estudio, subgrupos de clasificación y análisis y actitud clínica (resumidamente) acorde a dicha clasificación.<img src="65v207n11-13111571tab01.gif"></img>Fig. 1. Organigrama de flujo de los pacientes, tratamiento recibido y resumen de los resultados obtenidos (más detalles en la tabla 2). FNTAC: falso negativo obtenido de tomografía axial computarizada; FPTAC: falso positivo obtenido de tomografía axial computarizada.De la totalidad de la población de estudio (n = 108), en 14 pacientes (14/108; 13%) la FDG-PET no mostró hallazgos de interés, lo que descartó actividad tumoral, y el diagnóstico histológico definitivo de las lesiones fue tuberculosis en 5 pacientes, hamartoma condroide en 3 pacientes y granuloma no caseoso en 6 pacientes. Del mismo modo, el estudio FDG-PET preoperatorio detectó enfermedad metastásica en 24 pacientes (24/108; 22%) que inicialmente habían sido clasificados como M0. Estos pacientes recibieron únicamente tratamiento sistémico. De la totalidad de la población de estudio, exclusivamente 70 (70/108; 65%) fueron intervenidos quirúrgicamente con intención curativa y la anatomía patológica de la pieza confirmó malignidad. Histológicamente 45 casos fueron considerados carcinoma de células escamosas, 17 casos adenocarcinoma, 5 casos carcinoma de células grandes y 3 casos carcinoma bronquioalveolar.En los casos en que el estudio FDG-PET mostró afectación mediastínica N2, se comprobó mediante mediastinoscopia preoperatoria o intraoperatoria. El tratamiento se aplicó según la estadificación obtenida mediante el estudio FDG-PET: a) estadios IA-IB (28 pacientes; 28/70; 40%): tumorectomía o segmentectomía con márgenes libres de tumor; b) estadios IIA-IIB (14 pacientes; 14/70; 20%): lobectomía + exploración mediastínica; c) estadio IIIA (23 pacientes; 23/70; 36%): neumonectomía + linfadenectomía mediastínica (mediastinoscopia con intención diagnóstica en casos de irresecabilidad); y d) estadio IIIB (5 pacientes; 5/70; 7%): mediastinoscopia con intención diagnóstica seguida de quimioterapia o RT (fig. 1).Resultados de la estadificaciónLa TAC mostró en la estadificación T un porcentaje de T1, T2, T3 y T4 del 9% (6/70), 38% (28/70), 38% (27/70) y 14% (10/70) respectivamente. En la estadificación de nódulos linfáticos N0, N1, N2 y N3, el porcentaje fue del 56% (39/70), 6% (4/70), 37% (26/70) y 1% (1/70) respectivamente. Por limitaciones en la resolución espacial de la técnica, la FDG-PET no ha sido empleada en la determinación T. Para la estadificación linfática mostró porcentajes del 56% para N0 (39/70), del 9% para N1 (6/70), del 31% para N2 (22/70) y del 4% para N3 (3/70).Los valores de validez diagnóstica para la estadificación N están descritos en la tabla 1. Para una prevalencia de afectación linfática del 0,44, la exactitud global fue de 0,90 [0,80-0,96] para la FDG-PET frente a 0,59 [0,46-0,70] en la TAC.<img src="65v207n11-13111571tab02.gif"></img>Los errores diagnósticos de la FDG-PET en la detección de afectación mediastínica se muestran en la tabla 2. Los falsos positivos se debieron a actividad inflamatoria y los resultados falsos negativos a la proximidad de la adenopatía al tumor primario y al tamaño del ganglio (< 10 mm).<img src="65v207n11-13111571tab03.gif"></img>En cuanto a la estadificación M, la TAC consideró M0 a todos los pacientes mientras que la FDG-PET preoperatoria encontró enfermedad a distancia en 24 pacientes localizada en hueso (50%), hígado (25%), glándulas suprarrenales (17%) y cerebrales (8%).Cambios en la estadificaciónConsiderando a la población total, la FDG-PET modificó la estadificación en un 63,8% (69/108): de T1 a T0 en 14; de M0 a M1 en 24, y en 31 de los pacientes intervenidos. Considerando exclusivamente a los pacientes resecables e intervenidos y comparando la estadificación postoperatoria definitiva frente a la que realizó la TAC, encontramos que en 31/70 pacientes (44%) fue incorrecta, de forma que se sobreestadificó en 16 pacientes y se infraestadificó en 15. La FDG-PET clasificó erróneamente a sólo 9 pacientes, de los que sobreestadificó a 4 e infraestadificó a 5.Impacto terapéuticoEl estudio FDG-PET produjo cambios en el manejo de estos pacientes, contraindicó la cirugía en aquéllos que presentaban metástasis a distancia no evidenciables por otras técnicas diagnósticas y se evitó en otros pacientes con diagnóstico falsamente positivo de tumor maligno mediante técnicas convencionales, incluyendo la TAC. Además, 5 tumores descritos como potencialmente resecables en estudio TAC, la FDG-PET las clasificó como IIIB; la estadificación postoperatoria definitiva confirmó el estadio IIIB en 4 de ellos, el tumor restante fue un IIIA (resecable) mal clasificado por la FDG-PET debido a la presencia de una adenopatía inflamatoria/antracótica (SUV: 2,8). La TAC reveló afectación mediastínica en 12 pacientes (12/70: 17%) en los que la FDG-PET no mostró alteraciones, evitando una potencial disección de ganglios mediastínicos. A la inversa, la TAC no mostró afectación mediastínica en 10 pacientes, mientras que la FDG-PET sí presentaba diseminación linfática, permitiendo una disección linfática simultánea a la resección del tumor primario.DiscusiónEn términos generales, la población de nuestro estudio no difiere en cuanto a edad, hábito tabáquico y sintomatología a los descritos por otros autores 23-25. La presente serie no refleja el aumento progresivo de incidencia de estos tumores en mujeres 25,26, quizá porque durante el período de exposición de estos pacientes (1960-1980) el uso del tabaco no estaba extendido entre las mujeres 27.El estudio presenta algunas limitaciones metodológicas, la principal de ellas es la asignación no aleatoria de pacientes a una u otra técnica, como sugieren Viney et al 28 y Van Tinteren et al 29. En nuestro estudio, las técnicas convencionales y la FDG-PET se realizaron sucesivamente en todos los pacientes. Esta decisión está justificada, además de que así lo requiere nuestro sistema de salud, porque la TAC proporciona detalles anatómicos indispensables acerca del tumor primario (tamaño, localización y relación con estructuras vecinas) 12. En este aspecto la FDG-PET es inferior debido a la poca resolución espacial y la naturaleza funcional de las imágenes 16. De ahí que el diagnóstico de la lesión primaria sin TAC no era posible. Nuestro estudio confirma la complementariedad de estos métodos, que ya ha sido subrayada por otros autores 30. Tanto si la FDG-PET indicó presencia como si indicó ausencia de enfermedad maligna, se confirmó posteriormente con el estudio histológico. De haber considerado únicamente los resultados de la TAC, hubiésemos descubierto más tardíamente los falsos positivos que presentó la TAC. Este hallazgo es muy similar al publicado por Graeter et al (15/102; 14,7%) 31.La FDG-PET también ha demostrado su utilidad en la estadificación T en casos de tumores multifocales, estableciendo la naturaleza benigna o maligna de cada nódulo individual, aunque en nuestra serie no hemos detectado ningún caso. Una nueva contribución de la FDG-PET es la diferenciación de los derrames pleurales asociados a la enfermedad entre malignos e inflamatorios/reactivos 32,33. En uno de los pacientes, la FDG-PET detectó invasión pleural confirmada intraoperatoriamente. Vesselle et al 34 y Gupta et al 33 han descrito unos valores de sensibilidad, especificidad y validez diagnóstica en el diagnóstico de derrame pleural maligno para la FDG-PET de 0,89, 0,94 y 0,91, respectivamente.Según la mayoría de autores 35-37, la afectación mediastínica está presente en alrededor del 28% de los pacientes con CPCNP y existe un acuerdo general en la importancia de un diagnóstico exacto de la afectación linfática, debido a la importancia pronóstica de la afectación ganglionar (en pacientes N0 y N2, la supervivencia a 5 años es del 60 y del 20%, respectivamente) y el impacto sobre el manejo del paciente según el grado de afectación regional (sólo un 20% de los casos N2 son técnicamente resecables) 16,38.En la estadificación mediastínica convencional con la TAC, el principal criterio que determina la malignidad del ganglio es el tamaño. Una adenopatía > 10 mm tiene unos valores de sensibilidad y especificidad de 0,77 y 0,60, respectivamente, según lo descrito por Dwamena et al 39; de 0,79 y 0,66 según Vansteenkiste et al 30 y de 0,59 y 0,78 según Birim et al 40. En nuestro estudio, además de aplicar un criterio más restrictivo (diámetro de la adenopatía > 15 mm), la sensibilidad (0,56) y la especificidad (0,68) han sido inferiores a las que hay descritas. En general, el tamaño ganglionar no es un indicador fiable de invasión tumoral, ya que hay veces que ganglios de gran tamaño no están afectados y otros menores sí 16.El estudio funcional no se basa en el tamaño, lo que explica la superioridad de la FDG-PET frente a la TAC en el diagnóstico de enfermedad mediastínica. A pesar de esto, no debe olvidarse que 41,42 si la lesión primaria no tiene una marcada actividad metabólica tampoco lo serán sus metástasis ganglionares, que serán indetectables por la FDG-PET. La escasa resolución espacial de la FDG-PET hace obviar nódulos de pequeño tamaño, especialmente aquéllos que están próximos al tumor primario, como ha ocurrido en cuatro de nuestros pacientes (4/108: 3,7%).Obviamente, sólo adenopatías con cierto grado de actividad metabólica fueron consideradas positivas en el estudio PET. En nuestra experiencia y dada la gran variabilidad del valor del SUV descrito en la literatura, su valoración arroja dudas acerca de su papel complementario. En nuestra serie, los falsos positivos se debieron a lesiones antracóticas (SUV de 2,1 y 2,6) y a lesiones inflamatorias no específicas (SUV de 2,8). De acuerdo con lo propuesto por Graeter et al 31, consideramos de gran utilidad los siguientes criterios: la presencia de captación mediastínica mayor que la apreciada por grandes vasos y el carácter focal de la captación como signos de malignidad; y la captación en patrón lambda en región hiliar y paratraqueal como signos de enfermedad benigna (silicosis, antracosis, tuberculosis).A pesar de las limitaciones metodológicas descritas, la FDG-PET es de mayor utilidad en la estadificación mediastínica de pacientes con CPCNP, con unos valores de sensibilidad del 87% y especificidad del 92%, un valor predictivo positivo y negativo del 90%, valores similares a los descritos por otros grupos 21,28,31,41-45.A pesar de que el estudio no fue diseñado para comparar la FDG-PET con la mediastinoscopia, la similitud de la validez diagnóstica de ambos procedimientos invita a la discusión. Además de la invasividad de la mediastinoscopia, su principal limitación reside en la inaccesibilidad a algunos grupos linfáticos, especialmente los de la ventana aortopulmonar 3,4. Los grupos linfáticos 1, 2, 4 y 7 de la clasificación de Mountain-Dresler generalmente son analizados en estudio convencional de mediastinoscopia 19. Según algunos autores 29,31, sería deseable examinar al menos 4 estaciones linfáticas para una exploración correcta. Además, una correcta estadificación mediastínica requiere el análisis del mayor número posible de ganglios linfáticos (> 90% de los ganglios accesibles) 21. Por último, variaciones en el diseño del estudio (por ejemplo, variación de los criterios de positividad para la FDG-PET) pueden llevar a importantes diferencias en la estimación de sensibilidad y especificidad de la FDG-PET usando la mediastinoscopia como patrón oro (imperfecto) 42.De acuerdo a lo anterior y dado el alto valor predictivo de la FDG-PET, sería razonable sugerir que en centros con disponibilidad de un equipo PET se evite una mediastinoscopia invasiva en pacientes que no muestren afectación mediastínica en el estudio PET (en el actual estudio: razón de probabilidad negativa: 7,15; valor predictivo negativo: 0,90). De todas formas, dadas las repercusiones de un hallazgo falso positivo, creemos recomendable 12,29,46-48 realizar una mediastinoscopia dada la alta validez diagnóstica de esta técnica (razón de probabilidad positiva: 11,32; valor predictivo positivo: 0,90). De cualquier modo, la pregunta (REF) de si la FDG-PET puede reducir la necesidad de mediastinoscopia sigue abierta, y a nuestro juicio merece un abordaje metodológico preciso PET-TAC 49.En el CPCNP se ha descrito que la FDG-PET detecta entre el 8 29 y el 26% 50 de los casos de diseminación metastásica no detectada por otros procedimientos, dependiendo del estadio de la enfermedad. En esta serie, la detección preoperatoria de metástasis ocultas en el 22% de los pacientes estudiados es superior a los 16,9 y 20% descritos por Vesselle et al 34 y Pantel et al 51, respectivamente. A diferencia de otros estudios 52,53, no se obtuvieron errores diagnósticos y los resultados de la PET implicaron la realización de otros procedimientos más específicos para confirmar la diseminación tumoral.El primer paso en la estadificación mediastínica de pacientes con CPCNP es la realización de una TAC. En nuestra serie, la estadificación de la TAC fue incorrecta en 31 pacientes. Si a estos pacientes no se les hubiese realizado una FDG-PET, aquéllos mal clasificados como estadios IIIA y IIIB podrían no haberse intervenido, mientras que aquéllos mal clasificados como estadios I y II podrían haber sufrido una cirugía innecesaria. La FDG-PET (tabla 2) clasificó mal a nueve pacientes, sin embargo el impacto terapéutico de esta mala clasificación fue menor. Aparte de los cuatro pacientes infraestadificados por PET, en tres se recomendó cirugía y sólo un paciente con tumor potencialmente resecable recibió tratamiento sistémico. Las modificaciones en la estadificación derivadas del uso de la FDG-PET se han descrito en el 27-61% de los casos de diferentes series 16,21,54-56 y, ya que la FDG-PET generalmente detecta lesiones inesperadas, estos cambios conducirían a una estadificación más fiable.En pacientes con afectación mediastínica: a) la FDG-PET dio un correcto estadio IIIB en 4 de 5 pacientes; b) en el grupo de candidatos a cirugía, en el 39% se habría evitado la toracotomía si la estadificación se hubiera basado en los hallazgos de la FDG-PET; y c) la decisión quirúrgica según el estudio FDG-PET habría evitado la exploración de ganglios mediastínicos en doce pacientes con TAC positiva que no mostraron alteraciones en la captación y en 10 pacientes con TAC negativa y adenopatías hipermetabólicas. Con algunas pequeñas diferencias, estas observaciones son similares a las publicadas por Seltzer et al 57 y Talbot et al 58.En nuestra experiencia, una combinación de procedimientos sería lo deseable en la estadificación del CPCNP para así obtener información de relevancia clínica que permita elegir el tratamiento más apropiado en cada caso. Sin embargo, aunque complementarias, las técnicas funcionales (PET, 10% de errores diagnósticos) han mostrado en nuestro estudio ser superiores a las técnicas estructurales (TAC, 40% de errores diagnósticos) en la detección de enfermedad mediastínica. Considerando también la capacidad de detectar enfermedad benigna preoperatoriamente y de obtener información N y M con un único procedimiento, el papel de la FDG-PET en el diagnóstico de CPCNP empieza a cobrar importancia.Aunque este estudio estaba diseñado bajo el principio de independencia apropiado en estudios de validez diagnóstica, la disponibilidad de los nuevos equipos híbridos PET-TAC requerirá un cambio en este enfoque. La consideración de ambas técnicas como complementarias, como proponemos en nuestro estudio, es inevitable con estos sistemas híbridos. Su capacidad para localizar correctamente y asignar un valor funcional a las alteraciones estructurales ofrecería no sólo una alta exactitud diagnóstica 59 al realizar una evaluación simultánea, sino también una planificación más precisa del volumen diana (planning target volumen PTV) para RT 60. Indudablemente, estas mejoras tendrán una repercusión directa e inmediata en el manejo de estos pacientes.<hr></hr>Correspondencia: A. Rodríguez Fernández. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Avda. Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada. Correo electrónico: <a href="mailto:antonio.rodriguez.f.sspa@juntadeandalucia.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> antonio.rodriguez.f.sspa@juntadeandalucia.es</a>Aceptado para su publicación el 29 de junio de 2007." 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Se estudiaron prospectivamente 108 pacientes con sospecha clínica de CPCNP potencialmente resecable, siguiendo el protocolo de nuestro hospital y un estudio FDG-PET. El estándar de referencia ha sido la anatomía patológica de la pieza en aquellos pacientes que fueron operados y en el resto de los casos mediante técnicas de imagen específicas y biopsia. Resultados. En el 13% de los pacientes, la FDG-PET fue negativa y tampoco se evidenció tumor en el estudio histológico de la pieza. En el 22% de los pacientes, la FDG-PET detectó enfermedad metastásica (pacientes M0 por TAC). Para la afectación mediastínica, la validez diagnóstica global fue de 0,90 con FDG-PET y de 0,59 con TAC. La FDG-PET clasificó mal lesiones secundarias a fenómenos inflamatorios, de escaso tamaño o muy próximas a la lesión primaria. La estadificación mediastínica fue correcta en el 56% y en el 87% de los pacientes mediante TAC y FDG-PET, respectivamente. Conclusiones. 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In 22% of patients, FDG-PET detected metastatic disease (M0 by CT scan). For mediastinal involvement, global diagnostic accuracy was 0.90 with FDG-PET and 0.59 with CT scan. False positive FDG-PET findings were produced by inflammatory conditions and false negative findings by the small size or proximity of lymph nodes to primary tumor. Mediastinal staging by CT scan and FDG-PET was correct in 56% and 87% of patients, respectively. Conclusions. 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es la sospecha de afectaci&#243;n de grupos linf&#225;ticos accesibles <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; Otras t&#233;cnicas propuestas para la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica son la punci&#243;n con aguja fina transbronquial o transtor&#225;cica <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con gu&#237;a ecogr&#225;fica transesof&#225;gica <span class="elsevierStyleSup">6</span> y&#44; para grupos inaccesibles a mediastinoscopia&#44; la biopsia con aguja fina mediante toracoscopia <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n del tumor primario en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n se realiza con TAC tor&#225;cica preferiblemente helicoidal y con contraste intravenoso <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Los criterios radiol&#243;gicos utilizados para evaluar la afectaci&#243;n mediast&#237;nica incluyen <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; a&#41; di&#225;metro del ganglio &#8805; &#61; 1 cm con necrosis central y&#47;o rotura capsular&#59; b&#41; di&#225;metro del ganglio &#8805; &#61; 2 cm&#44; independientemente de su aspecto&#46; Silvestre et al <span class="elsevierStyleSup">12</span> y Toloza et al <span class="elsevierStyleSup">4</span> describieron unos valores de sensibilidad y especificidad diagn&#243;stica para la TAC en la predicci&#243;n de afectaci&#243;n mediast&#237;nica de c&#225;ncer de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as &#40;CPCNP&#41; de 0&#44;60 &#40;0&#44;51-0&#44;68&#41; y 0&#44;81 &#40;0&#44;74-0&#44;76&#41;&#44; respectivamente&#46; En un estudio realizado por las Sociedades Europea y Americana de cirujanos tor&#225;cicos <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; se puso de manifiesto que el 5-15&#37; de pacientes T1N0 &#40;TAC&#41; presentaba afectaci&#243;n tumoral mediast&#237;nica postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; no aporta informaci&#243;n adicional significativa a la TAC&#44; pero es superior a ella en algunas situaciones&#44; por ejemplo en la invasi&#243;n de la pared tor&#225;cica&#44; la diseminaci&#243;n tumoral en mediastino y la afectaci&#243;n de estructuras vasculares y nerviosas en &#225;pex pulmonar en tumores de <span class="elsevierStyleItalic"> sulcus</span> superior <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La RM adolece de las mismas limitaciones que la TAC en la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica&#46; Espor&#225;dicamente&#44; la RM se utiliza para detectar cambios estructurales en linf&#225;ticos no debidos al tumor y tambi&#233;n es posible que la infiltraci&#243;n ganglionar no se acompa&#241;e de cambios estructurales&#44; lo que explica que el uso cl&#237;nico de la RM para este prop&#243;sito no est&#233; extendido <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios sugieren que la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>F-fl&#250;or-deoxi-glucosa &#40;FDG-PET&#41; puede tener una alta sensibilidad y especificidad en la detecci&#243;n de la afectaci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica y la diseminaci&#243;n extrator&#225;cica de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado para diferenciar entre viabilidad tumoral y fibrosis en aquellos pacientes que han recibido radioterapia &#40;RT&#41; y&#47;o quimioterapia <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; recientemente se ha sugerido que la mediastinoscopia prequir&#250;rgica podr&#237;a excluirse en aquellos pacientes que no presenten afectaci&#243;n mediast&#237;nica en la FDG-PET <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; No obstante&#44; a&#250;n no se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que comparen la TAC&#44; la FDG-PET y la estadificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Por ese motivo&#44; la estadificaci&#243;n en el acto quir&#250;rgico sigue siendo el procedimiento est&#225;ndar en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del tratamiento apropiado en el CPCNP est&#225; &#237;ntimamente relacionada con la extensi&#243;n del tumor&#46; En pacientes con estadio cl&#237;nico IA &#40;T1 N0 M0&#41; a IIB &#40;T2 N1 M0&#44; T3 N0 M0&#41; seg&#250;n la clasificaci&#243;n TNM se recomienda la exploraci&#243;n de ganglios hiliares y mediast&#237;nicos <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Si la cirug&#237;a no est&#225; indicada&#44; el tratamiento propuesto es la RT con intenci&#243;n curativa&#46; En pacientes con estadio IIIA &#40;T3 N1 M0&#44; T1-3 N2 M0&#41; la combinaci&#243;n de cirug&#237;a&#44; RT y quimioterapia es controvertido y se ha propuesto quimioterapia neoadyuvante con la posibilidad de cirug&#237;a radical de rescate&#46; Los pacientes con estadio IIIB &#40;T4 N0-3 M0&#44; T1-4 N3 M0&#41; o con estadio IIIA irresecable se tratan con quimioterapia y RT tor&#225;cica administradas de forma secuencial o concurrente&#46; Por &#250;ltimo&#44; en ensayos prospectivos&#44; la RT combinada con quimioterapia en pacientes con enfermedad localmente avanzada &#40;estadio IIIB&#41; tiene una mayor supervivencia frente a la RT aislada <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n descrita traduce la necesidad de una estadificaci&#243;n precisa previa a la elecci&#243;n del tratamiento&#46; Nuestra hip&#243;tesis de trabajo propone que el uso sistem&#225;tico de la FDG-PET en una poblaci&#243;n con alta probabilidad de presentar un CPCNP potencialmente resecable&#44; puede tener relevancia cl&#237;nica a la hora de seleccionar candidatos a resecci&#243;n quir&#250;rgica y puede mejorar los resultados del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del presente estudio es comparar en t&#233;rminos de validez diagn&#243;stica el empleo de la TAC y la FDG-PET en la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica pre-quir&#250;rgica en pacientes con CPCNP&#46; Como objetivos secundarios se analizar&#225;n la informaci&#243;n colateral que pudiera obtenerse en lo referente a la posible eficacia de la FDG-PET en la caracterizaci&#243;n de un n&#243;dulo pulmonar sospechoso de malignidad y los cambios introducidos por la FDG-PET en la estadificaci&#243;n intra o extrator&#225;cica de estos tumores&#44; y se estimar&#225; el posible impacto cl&#237;nico de la introducci&#243;n de la FDG-PET en el tratamiento de pacientes con CPCNP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Poblaci&#243;n&#58; criterios de selecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio ha sido constituida por una cohorte prospectiva de casos tratados por el Departamento de Cirug&#237;a Tor&#225;cica del Hospital Virgen de las Nieves en Granada&#44; hospital de referencia en cirug&#237;a tor&#225;cica en Andaluc&#237;a oriental&#46; Los criterios de selecci&#243;n fueron la alta sospecha cl&#237;nica o diagn&#243;stica de CPCNP potencialmente resecable con intenci&#243;n curativa de carcinoma broncog&#233;nico no microc&#237;tico&#44; sin evidencia cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica o gammagr&#225;fica de met&#225;stasis a distancia&#44; y sin contraindicaci&#243;n m&#233;dica para cirug&#237;a curativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte fue seleccionada mediante un reclutamiento secuencial no aleatorizado desde el 1 de marzo de 2002 hasta el 31 de enero de 2004&#46; El c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se bas&#243; en el estudio de Pieterman et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> y la informaci&#243;n localmente disponible <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El estudio se dise&#241;&#243; para detectar diferencias de sensibilidad entre la FDG-PET y la TAC del 35&#37; con un intervalo de confianza del 95&#37;&#44; asumiendo para la TAC una sensibilidad del 60&#37; <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Si se considera que la infiltraci&#243;n linf&#225;tica en mediastino ocurre en el 25-30&#37; de los pacientes con CPCNP&#44; la m&#237;nima muestra necesaria era de 100 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos de estadificaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La estadificaci&#243;n se llev&#243; a cabo siguiendo el procedimiento habitual de nuestro hospital&#44; incluyendo&#58; fibrobroncoscopia &#40;Olympus SM-2 de 5 mm&#41; con aspirado y&#47;o biopsia cuando fue posible en lesiones centrales&#59; aspiraci&#243;n transtor&#225;cica con aguja fina en lesiones perif&#233;ricas&#59; y TAC toracoabdominal con contraste &#40;CT-Sytec-GE o Philips Secura&#41;&#46; Se incluy&#243; tambi&#233;n una FDG-PET &#40;Siemens ECAT-EXACT 47&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio PET&#44; se inyect&#243; una dosis intravenosa de 370 MBq &#40;10 mCi&#41; de <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>F-FDG y&#44; tras un per&#237;odo de reposo de 60 min&#44; se adquirieron im&#225;genes en 2-D desde el cr&#225;neo hasta la regi&#243;n inguinal con el paciente en dec&#250;bito supino&#46; Las im&#225;genes de emisi&#243;n y transmisi&#243;n fueron reconstruidas con correcci&#243;n de la atenuaci&#243;n mediante algoritmos iterativos tipo-OSEM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes obtenidas se presentaron en planos axial&#44; coronal y sagital y fueron interpretadas cualitativa y semicuantitativamente por un especialista en medicina nuclear sin conocimiento de los resultados de otras modalidades&#46; Se analizaron cualitativamente las im&#225;genes&#44; informando como patol&#243;gico cualquier dep&#243;sito de mayor intensidad que el que presenta normalmente el mediastino&#46; La localizaci&#243;n topogr&#225;fica de los n&#243;dulos linf&#225;ticos informados como patol&#243;gicos se hizo acorde a las estaciones linf&#225;ticas propuestas por Pieterman et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> y basadas en la clasificaci&#243;n de Mountain-Dresler <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En el an&#225;lisis de la actividad metab&#243;lica en el resto del organismo se tuvo en cuenta la captaci&#243;n fisiol&#243;gica en el h&#237;gado&#44; el tracto urinario y la vejiga&#46; Del mismo modo&#44; cualquier foco hipermetab&#243;lico fuera de estos sitios fue considerado como patol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de captaci&#243;n del tumor primario y las posibles adenopat&#237;as mediast&#237;nicas se determinaron de forma semicuantitativa mediante el c&#225;lculo del <span class="elsevierStyleItalic">Standard Uptake Value</span> &#40;SUV&#41; como A&#47;B&#44; donde A es la proporci&#243;n entre la dosis corregida por desintegraci&#243;n y la captaci&#243;n del tumor y B es la proporci&#243;n entre la dosis y el peso del paciente&#46; Los resultados tienen un valor adimensional&#46; El valor del SUV sirvi&#243; para completar el an&#225;lisis cualitativo de las im&#225;genes&#44; pero nunca para establecer categ&#243;ricamente si una lesi&#243;n era benigna o maligna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En aquellos pacientes que se operaron el diagn&#243;stico definitivo fue el estudio histopatol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica&#46; En los pacientes que no se intervinieron debido a que la FDG-PET detect&#243; met&#225;stasis a distancia&#44; el diagn&#243;stico se confirm&#243; por estudios de imagen &#40;ultrasonograf&#237;a&#47;TAC&#47;RM&#41; y siempre que fue posible mediante biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n mediast&#237;nica se consider&#243; como afectaci&#243;n de grupos linf&#225;ticos <span class="elsevierStyleSup">21</span> y no como ganglios concretos&#44; clasific&#225;ndose los pacientes como N1&#44; N2 o N3&#46; La validez diagn&#243;stica se obtuvo comparando los resultados de la TAC y la PET con el diagn&#243;stico definitivo&#44; calculando la sensibilidad&#44; la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo&#46; Todas las estimaciones se obtuvieron con un intervalo de confianza del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio se compuso de 108 pacientes&#44; 101 hombres &#40;93&#44;5&#37;&#41; y 7 mujeres &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; con una edad media de 63 a&#241;os &#40;35-75 a&#241;os&#41;&#59; el 64&#37; de los pacientes se encontraba entre 55 y 65 a&#241;os&#59; el 95&#37; de los pacientes era fumador&#46; Una peque&#241;a fracci&#243;n hab&#237;a tenido una exposici&#243;n prolongada al carb&#243;n &#40;2&#44;7&#37;&#41; o al asbesto &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; El cuadro cl&#237;nico predominante fue la hemoptisis &#40;37&#37;&#41;&#44; el dolor costal &#40;35&#37;&#41; y el s&#237;ndrome constitucional &#40;29&#37;&#41;&#46; En el 60&#37; de los casos el tumor primario estaba localizado en el l&#243;bulo superior&#44; mientras que en el l&#243;bulo inferior asentaba el 40&#37; de ellos&#46; El 34&#37; de los tumores apareci&#243; en el l&#243;bulo superior del pulm&#243;n derecho&#46; Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio present&#243; lesiones multifocales&#46; La figura 1 muestra un organigrama de flujo de la poblaci&#243;n de estudio&#44; subgrupos de clasificaci&#243;n y an&#225;lisis y actitud cl&#237;nica &#40;resumidamente&#41; acorde a dicha clasificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v207n11-13111571tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Organigrama de flujo de los pacientes&#44; tratamiento recibido y resumen de los resultados obtenidos &#40;m&#225;s detalles en la tabla 2&#41;&#46; <span class="elsevierStyleSup">FN</span>TAC&#58; falso negativo obtenido de tomograf&#237;a axial computarizada&#59; <span class="elsevierStyleSup">FP</span>TAC&#58; falso positivo obtenido de tomograf&#237;a axial computarizada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">De la totalidad de la poblaci&#243;n de estudio &#40;n &#61; 108&#41;&#44; en 14 pacientes &#40;14&#47;108&#59; 13&#37;&#41; la FDG-PET no mostr&#243; hallazgos de inter&#233;s&#44; lo que descart&#243; actividad tumoral&#44; y el diagn&#243;stico histol&#243;gico definitivo de las lesiones fue tuberculosis en 5 pacientes&#44; hamartoma condroide en 3 pacientes y granuloma no caseoso en 6 pacientes&#46; Del mismo modo&#44; el estudio FDG-PET preoperatorio detect&#243; enfermedad metast&#225;sica en 24 pacientes &#40;24&#47;108&#59; 22&#37;&#41; que inicialmente hab&#237;an sido clasificados como M0&#46; Estos pacientes recibieron &#250;nicamente tratamiento sist&#233;mico&#46; De la totalidad de la poblaci&#243;n de estudio&#44; exclusivamente 70 &#40;70&#47;108&#59; 65&#37;&#41; fueron intervenidos quir&#250;rgicamente con intenci&#243;n curativa y la anatom&#237;a patol&#243;gica de la pieza confirm&#243; malignidad&#46; Histol&#243;gicamente 45 casos fueron considerados carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#44; 17 casos adenocarcinoma&#44; 5 casos carcinoma de c&#233;lulas grandes y 3 casos carcinoma bronquioalveolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que el estudio FDG-PET mostr&#243; afectaci&#243;n mediast&#237;nica N2&#44; se comprob&#243; mediante mediastinoscopia preoperatoria o intraoperatoria&#46; El tratamiento se aplic&#243; seg&#250;n la estadificaci&#243;n obtenida mediante el estudio FDG-PET&#58; a&#41; estadios IA-IB &#40;28 pacientes&#59; 28&#47;70&#59; 40&#37;&#41;&#58; tumorectom&#237;a o segmentectom&#237;a con m&#225;rgenes libres de tumor&#59; b&#41; estadios IIA-IIB &#40;14 pacientes&#59; 14&#47;70&#59; 20&#37;&#41;&#58; lobectom&#237;a &#43; exploraci&#243;n mediast&#237;nica&#59; c&#41; estadio IIIA &#40;23 pacientes&#59; 23&#47;70&#59; 36&#37;&#41;&#58; neumonectom&#237;a &#43; linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica &#40;mediastinoscopia con intenci&#243;n diagn&#243;stica en casos de irresecabilidad&#41;&#59; y d&#41; estadio IIIB &#40;5 pacientes&#59; 5&#47;70&#59; 7&#37;&#41;&#58; mediastinoscopia con intenci&#243;n diagn&#243;stica seguida de quimioterapia o RT &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados de la estadificaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La TAC mostr&#243; en la estadificaci&#243;n T un porcentaje de T1&#44; T2&#44; T3 y T4 del 9&#37; &#40;6&#47;70&#41;&#44; 38&#37; &#40;28&#47;70&#41;&#44; 38&#37; &#40;27&#47;70&#41; y 14&#37; &#40;10&#47;70&#41; respectivamente&#46; En la estadificaci&#243;n de n&#243;dulos linf&#225;ticos N0&#44; N1&#44; N2 y N3&#44; el porcentaje fue del 56&#37; &#40;39&#47;70&#41;&#44; 6&#37; &#40;4&#47;70&#41;&#44; 37&#37; &#40;26&#47;70&#41; y 1&#37; &#40;1&#47;70&#41; respectivamente&#46; Por limitaciones en la resoluci&#243;n espacial de la t&#233;cnica&#44; la FDG-PET no ha sido empleada en la determinaci&#243;n T&#46; Para la estadificaci&#243;n linf&#225;tica mostr&#243; porcentajes del 56&#37; para N0 &#40;39&#47;70&#41;&#44; del 9&#37; para N1 &#40;6&#47;70&#41;&#44; del 31&#37; para N2 &#40;22&#47;70&#41; y del 4&#37; para N3 &#40;3&#47;70&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de validez diagn&#243;stica para la estadificaci&#243;n N est&#225;n descritos en la tabla 1&#46; Para una prevalencia de afectaci&#243;n linf&#225;tica del 0&#44;44&#44; la exactitud global fue de 0&#44;90 &#91;0&#44;80-0&#44;96&#93; para la FDG-PET frente a 0&#44;59 &#91;0&#44;46-0&#44;70&#93; en la TAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v207n11-13111571tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los errores diagn&#243;sticos de la FDG-PET en la detecci&#243;n de afectaci&#243;n mediast&#237;nica se muestran en la tabla 2&#46; Los falsos positivos se debieron a actividad inflamatoria y los resultados falsos negativos a la proximidad de la adenopat&#237;a al tumor primario y al tama&#241;o del ganglio &#40;&#60; 10 mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v207n11-13111571tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la estadificaci&#243;n M&#44; la TAC consider&#243; M0 a todos los pacientes mientras que la FDG-PET preoperatoria encontr&#243; enfermedad a distancia en 24 pacientes localizada en hueso &#40;50&#37;&#41;&#44; h&#237;gado &#40;25&#37;&#41;&#44; gl&#225;ndulas suprarrenales &#40;17&#37;&#41; y cerebrales &#40;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambios en la estadificaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Considerando a la poblaci&#243;n total&#44; la FDG-PET modific&#243; la estadificaci&#243;n en un 63&#44;8&#37; &#40;69&#47;108&#41;&#58; de T1 a T0 en 14&#59; de M0 a M1 en 24&#44; y en 31 de los pacientes intervenidos&#46; Considerando exclusivamente a los pacientes resecables e intervenidos y comparando la estadificaci&#243;n postoperatoria definitiva frente a la que realiz&#243; la TAC&#44; encontramos que en 31&#47;70 pacientes &#40;44&#37;&#41; fue incorrecta&#44; de forma que se sobreestadific&#243; en 16 pacientes y se infraestadific&#243; en 15&#46; La FDG-PET clasific&#243; err&#243;neamente a s&#243;lo 9 pacientes&#44; de los que sobreestadific&#243; a 4 e infraestadific&#243; a 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Impacto terap&#233;utico</p><p class="elsevierStylePara">El estudio FDG-PET produjo cambios en el manejo de estos pacientes&#44; contraindic&#243; la cirug&#237;a en aqu&#233;llos que presentaban met&#225;stasis a distancia no evidenciables por otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y se evit&#243; en otros pacientes con diagn&#243;stico falsamente positivo de tumor maligno mediante t&#233;cnicas convencionales&#44; incluyendo la TAC&#46; Adem&#225;s&#44; 5 tumores descritos como potencialmente resecables en estudio TAC&#44; la FDG-PET las clasific&#243; como IIIB&#59; la estadificaci&#243;n postoperatoria definitiva confirm&#243; el estadio IIIB en 4 de ellos&#44; el tumor restante fue un IIIA &#40;resecable&#41; mal clasificado por la FDG-PET debido a la presencia de una adenopat&#237;a inflamatoria&#47;antrac&#243;tica &#40;SUV&#58; 2&#44;8&#41;&#46; La TAC revel&#243; afectaci&#243;n mediast&#237;nica en 12 pacientes &#40;12&#47;70&#58; 17&#37;&#41; en los que la FDG-PET no mostr&#243; alteraciones&#44; evitando una potencial disecci&#243;n de ganglios mediast&#237;nicos&#46; A la inversa&#44; la TAC no mostr&#243; afectaci&#243;n mediast&#237;nica en 10 pacientes&#44; mientras que la FDG-PET s&#237; presentaba diseminaci&#243;n linf&#225;tica&#44; permitiendo una disecci&#243;n linf&#225;tica simult&#225;nea a la resecci&#243;n del tumor primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; la poblaci&#243;n de nuestro estudio no difiere en cuanto a edad&#44; h&#225;bito tab&#225;quico y sintomatolog&#237;a a los descritos por otros autores <span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; La presente serie no refleja el aumento progresivo de incidencia de estos tumores en mujeres <span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#44; quiz&#225; porque durante el per&#237;odo de exposici&#243;n de estos pacientes &#40;1960-1980&#41; el uso del tabaco no estaba extendido entre las mujeres <span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio presenta algunas limitaciones metodol&#243;gicas&#44; la principal de ellas es la asignaci&#243;n no aleatoria de pacientes a una u otra t&#233;cnica&#44; como sugieren Viney et al <span class="elsevierStyleSup">28</span> y Van Tinteren et al <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En nuestro estudio&#44; las t&#233;cnicas convencionales y la FDG-PET se realizaron sucesivamente en todos los pacientes&#46; Esta decisi&#243;n est&#225; justificada&#44; adem&#225;s de que as&#237; lo requiere nuestro sistema de salud&#44; porque la TAC proporciona detalles anat&#243;micos indispensables acerca del tumor primario &#40;tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n y relaci&#243;n con estructuras vecinas&#41; <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En este aspecto la FDG-PET es inferior debido a la poca resoluci&#243;n espacial y la naturaleza funcional de las im&#225;genes <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; De ah&#237; que el diagn&#243;stico de la lesi&#243;n primaria sin TAC no era posible&#46; Nuestro estudio confirma la complementariedad de estos m&#233;todos&#44; que ya ha sido subrayada por otros autores <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Tanto si la FDG-PET indic&#243; presencia como si indic&#243; ausencia de enfermedad maligna&#44; se confirm&#243; posteriormente con el estudio histol&#243;gico&#46; De haber considerado &#250;nicamente los resultados de la TAC&#44; hubi&#233;semos descubierto m&#225;s tard&#237;amente los falsos positivos que present&#243; la TAC&#46; Este hallazgo es muy similar al publicado por Graeter et al &#40;15&#47;102&#59; 14&#44;7&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FDG-PET tambi&#233;n ha demostrado su utilidad en la estadificaci&#243;n T en casos de tumores multifocales&#44; estableciendo la naturaleza benigna o maligna de cada n&#243;dulo individual&#44; aunque en nuestra serie no hemos detectado ning&#250;n caso&#46; Una nueva contribuci&#243;n de la FDG-PET es la diferenciaci&#243;n de los derrames pleurales asociados a la enfermedad entre malignos e inflamatorios&#47;reactivos <span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; En uno de los pacientes&#44; la FDG-PET detect&#243; invasi&#243;n pleural confirmada intraoperatoriamente&#46; Vesselle et al <span class="elsevierStyleSup">34</span> y Gupta et al <span class="elsevierStyleSup">33</span> han descrito unos valores de sensibilidad&#44; especificidad y validez diagn&#243;stica en el diagn&#243;stico de derrame pleural maligno para la FDG-PET de 0&#44;89&#44; 0&#44;94 y 0&#44;91&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la mayor&#237;a de autores <span class="elsevierStyleSup">35-37</span>&#44; la afectaci&#243;n mediast&#237;nica est&#225; presente en alrededor del 28&#37; de los pacientes con CPCNP y existe un acuerdo general en la importancia de un diagn&#243;stico exacto de la afectaci&#243;n linf&#225;tica&#44; debido a la importancia pron&#243;stica de la afectaci&#243;n ganglionar &#40;en pacientes N0 y N2&#44; la supervivencia a 5 a&#241;os es del 60 y del 20&#37;&#44; respectivamente&#41; y el impacto sobre el manejo del paciente seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n regional &#40;s&#243;lo un 20&#37; de los casos N2 son t&#233;cnicamente resecables&#41; <span class="elsevierStyleSup">16&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica convencional con la TAC&#44; el principal criterio que determina la malignidad del ganglio es el tama&#241;o&#46; Una adenopat&#237;a &#62; 10 mm tiene unos valores de sensibilidad y especificidad de 0&#44;77 y 0&#44;60&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n lo descrito por Dwamena et al <span class="elsevierStyleSup">39</span>&#59; de 0&#44;79 y 0&#44;66 seg&#250;n Vansteenkiste et al <span class="elsevierStyleSup">30</span> y de 0&#44;59 y 0&#44;78 seg&#250;n Birim et al <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En nuestro estudio&#44; adem&#225;s de aplicar un criterio m&#225;s restrictivo &#40;di&#225;metro de la adenopat&#237;a &#62; 15 mm&#41;&#44; la sensibilidad &#40;0&#44;56&#41; y la especificidad &#40;0&#44;68&#41; han sido inferiores a las que hay descritas&#46; En general&#44; el tama&#241;o ganglionar no es un indicador fiable de invasi&#243;n tumoral&#44; ya que hay veces que ganglios de gran tama&#241;o no est&#225;n afectados y otros menores s&#237; <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio funcional no se basa en el tama&#241;o&#44; lo que explica la superioridad de la FDG-PET frente a la TAC en el diagn&#243;stico de enfermedad mediast&#237;nica&#46; A pesar de esto&#44; no debe olvidarse que <span class="elsevierStyleSup"> 41&#44;42</span> si la lesi&#243;n primaria no tiene una marcada actividad metab&#243;lica tampoco lo ser&#225;n sus met&#225;stasis ganglionares&#44; que ser&#225;n indetectables por la FDG-PET&#46; La escasa resoluci&#243;n espacial de la FDG-PET hace obviar n&#243;dulos de peque&#241;o tama&#241;o&#44; especialmente aqu&#233;llos que est&#225;n pr&#243;ximos al tumor primario&#44; como ha ocurrido en cuatro de nuestros pacientes &#40;4&#47;108&#58; 3&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obviamente&#44; s&#243;lo adenopat&#237;as con cierto grado de actividad metab&#243;lica fueron consideradas positivas en el estudio PET&#46; En nuestra experiencia y dada la gran variabilidad del valor del SUV descrito en la literatura&#44; su valoraci&#243;n arroja dudas acerca de su papel complementario&#46; En nuestra serie&#44; los falsos positivos se debieron a lesiones antrac&#243;ticas &#40;SUV de 2&#44;1 y 2&#44;6&#41; y a lesiones inflamatorias no espec&#237;ficas &#40;SUV de 2&#44;8&#41;&#46; De acuerdo con lo propuesto por Graeter et al <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; consideramos de gran utilidad los siguientes criterios&#58; la presencia de captaci&#243;n mediast&#237;nica mayor que la apreciada por grandes vasos y el car&#225;cter focal de la captaci&#243;n como signos de malignidad&#59; y la captaci&#243;n en patr&#243;n lambda en regi&#243;n hiliar y paratraqueal como signos de enfermedad benigna &#40;silicosis&#44; antracosis&#44; tuberculosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las limitaciones metodol&#243;gicas descritas&#44; la FDG-PET es de mayor utilidad en la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica de pacientes con CPCNP&#44; con unos valores de sensibilidad del 87&#37; y especificidad del 92&#37;&#44; un valor predictivo positivo y negativo del 90&#37;&#44; valores similares a los descritos por otros grupos <span class="elsevierStyleSup"> 21&#44;28&#44;31&#44;41-45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el estudio no fue dise&#241;ado para comparar la FDG-PET con la mediastinoscopia&#44; la similitud de la validez diagn&#243;stica de ambos procedimientos invita a la discusi&#243;n&#46; Adem&#225;s de la invasividad de la mediastinoscopia&#44; su principal limitaci&#243;n reside en la inaccesibilidad a algunos grupos linf&#225;ticos&#44; especialmente los de la ventana aortopulmonar <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Los grupos linf&#225;ticos 1&#44; 2&#44; 4 y 7 de la clasificaci&#243;n de Mountain-Dresler generalmente son analizados en estudio convencional de mediastinoscopia <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Seg&#250;n algunos autores <span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span>&#44; ser&#237;a deseable examinar al menos 4 estaciones linf&#225;ticas para una exploraci&#243;n correcta&#46; Adem&#225;s&#44; una correcta estadificaci&#243;n mediast&#237;nica requiere el an&#225;lisis del mayor n&#250;mero posible de ganglios linf&#225;ticos &#40;&#62; 90&#37; de los ganglios accesibles&#41; <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; variaciones en el dise&#241;o del estudio &#40;por ejemplo&#44; variaci&#243;n de los criterios de positividad para la FDG-PET&#41; pueden llevar a importantes diferencias en la estimaci&#243;n de sensibilidad y especificidad de la FDG-PET usando la mediastinoscopia como patr&#243;n oro &#40;imperfecto&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a lo anterior y dado el alto valor predictivo de la FDG-PET&#44; ser&#237;a razonable sugerir que en centros con disponibilidad de un equipo PET se evite una mediastinoscopia invasiva en pacientes que no muestren afectaci&#243;n mediast&#237;nica en el estudio PET &#40;en el actual estudio&#58; raz&#243;n de probabilidad negativa&#58; 7&#44;15&#59; valor predictivo negativo&#58; 0&#44;90&#41;&#46; De todas formas&#44; dadas las repercusiones de un hallazgo falso positivo&#44; creemos recomendable <span class="elsevierStyleSup">12&#44;29&#44;46-48</span> realizar una mediastinoscopia dada la alta validez diagn&#243;stica de esta t&#233;cnica &#40;raz&#243;n de probabilidad positiva&#58; 11&#44;32&#59; valor predictivo positivo&#58; 0&#44;90&#41;&#46; De cualquier modo&#44; la pregunta &#40;REF&#41; de si la FDG-PET puede reducir la necesidad de mediastinoscopia sigue abierta&#44; y a nuestro juicio merece un abordaje metodol&#243;gico preciso PET-TAC <span class="elsevierStyleSup"> 49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el CPCNP se ha descrito que la FDG-PET detecta entre el 8 <span class="elsevierStyleSup">29</span> y el 26&#37; <span class="elsevierStyleSup">50</span> de los casos de diseminaci&#243;n metast&#225;sica no detectada por otros procedimientos&#44; dependiendo del estadio de la enfermedad&#46; En esta serie&#44; la detecci&#243;n preoperatoria de met&#225;stasis ocultas en el 22&#37; de los pacientes estudiados es superior a los 16&#44;9 y 20&#37; descritos por Vesselle et al <span class="elsevierStyleSup"> 34</span> y Pantel et al <span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; respectivamente&#46; A diferencia de otros estudios <span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#44; no se obtuvieron errores diagn&#243;sticos y los resultados de la PET implicaron la realizaci&#243;n de otros procedimientos m&#225;s espec&#237;ficos para confirmar la diseminaci&#243;n tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso en la estadificaci&#243;n mediast&#237;nica de pacientes con CPCNP es la realizaci&#243;n de una TAC&#46; En nuestra serie&#44; la estadificaci&#243;n de la TAC fue incorrecta en 31 pacientes&#46; Si a estos pacientes no se les hubiese realizado una FDG-PET&#44; aqu&#233;llos mal clasificados como estadios IIIA y IIIB podr&#237;an no haberse intervenido&#44; mientras que aqu&#233;llos mal clasificados como estadios I y II podr&#237;an haber sufrido una cirug&#237;a innecesaria&#46; La FDG-PET &#40;tabla 2&#41; clasific&#243; mal a nueve pacientes&#44; sin embargo el impacto terap&#233;utico de esta mala clasificaci&#243;n fue menor&#46; Aparte de los cuatro pacientes infraestadificados por PET&#44; en tres se recomend&#243; cirug&#237;a y s&#243;lo un paciente con tumor potencialmente resecable recibi&#243; tratamiento sist&#233;mico&#46; Las modificaciones en la estadificaci&#243;n derivadas del uso de la FDG-PET se han descrito en el 27-61&#37; de los casos de diferentes series <span class="elsevierStyleSup">16&#44;21&#44;54-56</span> y&#44; ya que la FDG-PET generalmente detecta lesiones inesperadas&#44; estos cambios conducir&#237;an a una estadificaci&#243;n m&#225;s fiable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con afectaci&#243;n mediast&#237;nica&#58; a&#41; la FDG-PET dio un correcto estadio IIIB en 4 de 5 pacientes&#59; b&#41; en el grupo de candidatos a cirug&#237;a&#44; en el 39&#37; se habr&#237;a evitado la toracotom&#237;a si la estadificaci&#243;n se hubiera basado en los hallazgos de la FDG-PET&#59; y c&#41; la decisi&#243;n quir&#250;rgica seg&#250;n el estudio FDG-PET habr&#237;a evitado la exploraci&#243;n de ganglios mediast&#237;nicos en doce pacientes con TAC positiva que no mostraron alteraciones en la captaci&#243;n y en 10 pacientes con TAC negativa y adenopat&#237;as hipermetab&#243;licas&#46; Con algunas peque&#241;as diferencias&#44; estas observaciones son similares a las publicadas por Seltzer et al <span class="elsevierStyleSup">57</span> y Talbot et al <span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; una combinaci&#243;n de procedimientos ser&#237;a lo deseable en la estadificaci&#243;n del CPCNP para as&#237; obtener informaci&#243;n de relevancia cl&#237;nica que permita elegir el tratamiento m&#225;s apropiado en cada caso&#46; Sin embargo&#44; aunque complementarias&#44; las t&#233;cnicas funcionales &#40;PET&#44; 10&#37; de errores diagn&#243;sticos&#41; han mostrado en nuestro estudio ser superiores a las t&#233;cnicas estructurales &#40;TAC&#44; 40&#37; de errores diagn&#243;sticos&#41; en la detecci&#243;n de enfermedad mediast&#237;nica&#46; Considerando tambi&#233;n la capacidad de detectar enfermedad benigna preoperatoriamente y de obtener informaci&#243;n N y M con un &#250;nico procedimiento&#44; el papel de la FDG-PET en el diagn&#243;stico de CPCNP empieza a cobrar importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque este estudio estaba dise&#241;ado bajo el principio de independencia apropiado en estudios de validez diagn&#243;stica&#44; la disponibilidad de los nuevos equipos h&#237;bridos PET-TAC requerir&#225; un cambio en este enfoque&#46; La consideraci&#243;n de ambas t&#233;cnicas como complementarias&#44; como proponemos en nuestro estudio&#44; es inevitable con estos sistemas h&#237;bridos&#46; Su capacidad para localizar correctamente y asignar un valor funcional a las alteraciones estructurales ofrecer&#237;a no s&#243;lo una alta exactitud diagn&#243;stica <span class="elsevierStyleSup">59</span> al realizar una evaluaci&#243;n simult&#225;nea&#44; sino tambi&#233;n una planificaci&#243;n m&#225;s precisa del volumen diana &#40;planning target volumen &#173;PTV&#173;&#41; para RT <span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Indudablemente&#44; estas mejoras tendr&#225;n una repercusi&#243;n directa e inmediata en el manejo de estos pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; A&#46; Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez&#46;<br></br> Servicio de Medicina Nuclear&#46;<br></br> Hospital Universitario Virgen de las Nieves&#46;<br></br> Avda&#46; Fuerzas Armadas&#44; 2&#46;<br></br> 18014 Granada&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;antonio&#46;rodriguez&#46;f&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> antonio&#46;rodriguez&#46;f&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Aceptado para su publicaci&#243;n el 29 de junio de 2007&#46;</p>"
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