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de morbimortalidad para las sociedades actuales&#46; La &#171;Global Burden of Disease&#44; 2016&#187;&#44; muestra que son la principal causa de muerte y discapacidad &#40;cerca de 18 millones de defunciones y 353 millones de a&#241;os de vida ajustados por discapacidad &#91;AVAD o DALY&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pero dicho &#171;tsunami&#187; cardiovascular se forma por confluencia de muchas tempestades que constituyen los factores de riesgo cardiovasculares &#40;FRCV&#41;&#46; El estudio INTERHEART &#40;15&#46;152 casos incidentes de infarto agudo de miocardio &#91;IAM&#93; frente a 14&#46;820 controles&#44; en 52 pa&#237;ses&#41;&#44; mostr&#243; que 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FRCV explicaban el 90&#37; de IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los 2 m&#225;s importantes fueron hipercolesterolemia &#40;relaci&#243;n anormal Apo B&#47;Apo A-1&#41; y tabaquismo&#46; Diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; hipertensi&#243;n &#40;HTA&#41;&#44; obesidad abdominal&#44; variables psicosociales &#40;como estr&#233;s y depresi&#243;n&#41;&#44; sedentarismo&#44; dieta inadecuada e ingesta de alcohol fueron las otras variables predictoras de riesgo&#46; El estudio INTERSTROKE &#40;10&#46;388 ictus isqu&#233;mico&#44; 3&#46;059 hemorragias cerebrales y 13&#46;472 controles&#44; en 32 pa&#237;ses&#41; corrobor&#243; tales datos&#44; mostrando similares FRCV como responsables del 91&#37; de tales procesos&#44; aunque con diferente grado de contribuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aqu&#237;&#44; HTA&#44; sedentarismo e hipercolesterolemia fueron los principales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la l&#237;nea de otros muchos estudios&#44; cuyo paradigma es el de Framingham&#44; se demostr&#243; que los FRCV eran aditivos&#44; es decir&#44; que la coexistencia de varios multiplicaba exponencialmente el riesgo de padecer ECV&#46; Tal aditividad constituy&#243; la base conceptual para la elaboraci&#243;n de escalas de riesgo cardiovascular &#40;Framingham&#44; UKPDS risk&#44; SCORE&#44; REGICOR para Espa&#241;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; que intentaban cuantificar la probabilidad de padecer ECV&#44; y cuyo uso se recomienda generalizadamente en las Gu&#237;as de Prevenci&#243;n Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque una reciente Revisi&#243;n Cochrane de evaluaci&#243;n de efectividad de estas escalas ha ofrecido algunas dudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se acepta generalmente que son instrumentos convenientes para dise&#241;ar&#44; implementar e intensificar medidas preventivas y de tratamiento en el control de FRCV y ECV&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde luego&#44; DM y tabaquismo constituyen 2 de los principales FRCV&#46; En 2016 la DM es padecida por 451 millones de personas&#44; origina 1&#44;4 millones de muertes y 57 millones DALY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; El tabaquismo&#44; por su parte&#44; ocasiona 7&#44;1 millones de muertes y 177 millones DALY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Espa&#241;a no se libra de tal lacra&#46; Se calcula en 4&#46;626&#46;557 las personas con DM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os &#40;12&#37; de prevalencia&#59; 3&#44;9&#37; no conocida&#41; &#8212;con 35&#46;541 muertes y 616&#46;000 DALY anuales&#8212; y costes directos de 5&#46;809 millones &#8364;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Fuman 10&#46;724&#46;238 personas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os &#40;prevalencia 27&#44;8&#37;&#41; &#8212;con 57&#46;216 muertes y 1&#46;1 millones de DALY anuales&#8212;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprende bien que&#44; cuando ambas &#171;tempestades&#187; confluyen&#44; el tsunami cardiovascular es devastador&#46; Seg&#250;n INTERHEART&#44; cuando DM y tabaquismo coexisten&#44; y se les a&#241;ade HTA&#44; el riesgo de padecer IAM es 13&#44;1 mayor &#40;frente a 2&#44;9 por tabaquismo&#59; 2&#44;7 por DM o 1&#44;9 por HTA&#44; separados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tal &#171;sinergia maligna&#187; parece&#44; pues&#44; bien asentada epidemiol&#243;gicamente&#46; Pero&#44; incluso este concepto de mera aditividad de FRCV como causante de da&#241;o exponencialmente mayor&#44; puede resultar insuficiente&#46; Existe evidencia consistente entre la relaci&#243;n tabaco y desarrollo de DM &#40;los fumadores tienen un riesgo aumentado del 30-40&#37; sobre no fumadores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es&#44; pues&#44; una tormenta que origina y retroalimenta a la otra&#46; Por ello resulta sorprendente que en escalas de evaluaci&#243;n de riesgo como SCORE no se tuviera en cuenta la DM&#44; junto a edad y sexo&#44; HTA&#44; colesterol o h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Despu&#233;s se han publicado modificaciones de tales escalas para incluirla&#44; pero quiz&#225; sin tanta difusi&#243;n como las primitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pues bien&#44; el trabajo de Luque-Ram&#237;rez y Sanz de Burgoa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; a&#241;aden nueva evidencia sobre esta asociaci&#243;n delet&#233;rea entre DM y tabaquismo&#44; o&#44; si se prefiere&#44; del efecto positivo que dejar de fumar tiene sobre el pron&#243;stico de la DM&#46; Y tal investigaci&#243;n es bienvenida por a&#241;adir claridad a la realidad espa&#241;ola&#44; que presenta menor mortalidad por ECV que otros pa&#237;ses&#46; Pero que a&#250;n sigue siendo la principal causa de mortalidad&#46; En 2016 hubo 119&#46;778 defunciones por ECV &#40;29&#44;2&#37; del total&#41; y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#46;000 hospitalizaciones por procesos relacionados con aterotrombosis&#47;FRCV &#40;Encuesta de morbilidad hospitalaria y Defunciones por causa de muerte &#91;INE&#44; 2016&#93;&#41;&#46; Dado que un estudio prospectivo econ&#243;mico en 6 pa&#237;ses europeos estim&#243; que entre 2014-2020 se habr&#225;n producido cerca de 950&#46;000 fallecimientos por ECV en Espa&#241;a&#44; y que en 2020 los gastos de morbimortalidad ser&#225;n de 8&#46;800 millones &#8364; &#40;14&#37; de aumento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; parece que abandonar el tabaco&#44; junto al control de otros FCRV&#44; constituye la mejor medida coste-efectiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no ser&#225; f&#225;cil&#46; Como advierte el Informe sobre Pol&#237;ticas de Tabaquismo 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la situaci&#243;n debe mejorar&#44; pues parecen disminuir los programas de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; no recuperados tras la crisis econ&#243;mica&#46; Tampoco ayuda la fragmentaci&#243;n asistencial y el cierto caos organizativo en las diferentes CC&#46;A&#46;A &#40;donde p&#46; ej&#46;&#44; las unidades de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica dependen en unos casos de Salud Mental y en otros de los Departamentos de Adicciones&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece meridianamente claro que el enfoque m&#225;s efectivo para combatir las ECV debe ser multifactorial y coordinado&#46; A pesar de las tormentas amenazantes&#44; se atisban algunos &#171;cielos despejados&#187; con ciertas actuaciones acertadas&#46; El estudio CIFARC demostr&#243;&#44; por ejemplo&#44; que la coordinaci&#243;n por un internista del control de FRCV era una actuaci&#243;n efectiva y evitaba dispersiones asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el periodo 1998-2005 se evitaron 8&#46;530 muertes en Espa&#241;a por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#59; atribuible tanto a la implementaci&#243;n de medidas preventivas &#40;control de colesterol&#44; de HTA&#8230;&#41;&#44; como a tratamientos m&#225;s apropiados en fase aguda&#46; Aunque esto es oscurecido por ciertos nubarrones&#44; como la creciente incidencia de DM y obesidad &#40;&#171;diabesidad&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El porcentaje de tabaquismo sigue disminuyendo &#40;actual&#58; 22&#37;&#59; Encuesta Nacional de Salud&#44; 2017&#41;&#44; pero preocupa el repunte en j&#243;venes&#46; En 2016&#44; 184&#46;600 estudiantes de 14-18 a&#241;os empezaron a fumar &#40;50&#46;000 m&#225;s que en 2014&#41; &#40;Encuesta ESTUDES 2016&#47;2017&#44; Ministerio de Sanidad&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tarea es ingente&#44; y siempre con riesgo de retrocesos&#44; pero hay datos indicadores de que se avanza en direcci&#243;n correcta&#46; Y corresponde a investigadores de los art&#237;culos como el de Luque-Ram&#237;rez y Sanz de Burgoa&#44; y a sus lectores seguir siendo los impulsores en esta direcci&#243;n&#46;</p></span>"
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noviembre 2018 Diabetes mellitus y tabaco: la tormenta perfecta
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Vol. 218. Núm. 8.
Páginas 421-423 (noviembre 2018)
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Páginas 421-423 (noviembre 2018)
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DOI: 10.1016/j.rce.2018.06.001
Diabetes mellitus y tabaco: la tormenta perfecta
Diabetes mellitus and tobacco: The perfect storm
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J. Montes-Santiago
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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M. Luque-Ramírez, V. Sanz de Burgoa
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