Indicaciones actuales del tratamiento con heparinas
Present indications of heparin treatment
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Además de su efecto antitrombótico las heparinas ejercen diversos efectos sobre la pared vascular, los osteoclastos o un efecto antineoplásico <span class="elsevierStyleSup">1</span>, pero en ninguno de ellos el papel de la heparina pasa de ser motivo de investigación.</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de la séptima conferencia de consenso del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> (ACCP), en lo que atañe al tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, se centran en la utilización de HNF o HBPM desde el momento de la sospecha clínica de la enfermedad, aun sin confirmación diagnóstica <span class="elsevierStyleSup">2</span>. En el caso de trombosis venosa profunda en pacientes ambulatorios se aconseja la HBPM subcutánea sobre la HNF intravenosa porque permite el tratamiento sin necesidad de ingreso en el hospital. En cualquier caso se aconseja siempre asociar la administración de un dicumarínico desde el primer día y mantener ambos fármacos hasta que se consiga un INR estable por encima de 2,0. En general, el uso de HBPM se realizará ajustando la dosis en función del peso del paciente, aunque en casos seleccionados (pesos extremos, embarazo o insuficiencia renal) se puede ajustar la dosis en función de la actividad anti-Xa. Precisamente en caso de insuficiencia renal se sugiere que la utilización de HNF podría ser preferible a la de HBPM debido a que esta última se elimina casi exclusivamente a nivel renal. En cuanto al tratamiento a largo plazo de los pacientes con enfermedad tromboembólica, se aconseja el uso de HBPM en lugar de los anticoagulantes orales durante los primeros seis meses en aquéllos con cáncer.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica, en los pacientes quirúrgicos se recomienda la administración de HNF o HBPM en aquéllos de moderado a alto riesgo, pero no en pacientes sometidos a cirugía menor, menores de 40 años y sin otros factores de riesgo <span class="elsevierStyleSup">3</span>. En pacientes de riesgo moderado (es decir, sometidos a cirugía no mayor, de entre 40 y 60 años o con otros factores de riesgo; o bien con cirugía mayor pero menores de 40 años y sin factores de riesgo adicionales) se aconseja la administración de 5.000 UI de HNF cada 12 horas o bien hasta 3.400 UI de HBPM diarias. En caso de alto riesgo la recomendación se centra en 5.000 UI de HNF cada 8 horas o bien más de 3.400 UI de HBPM diarias. En los pacientes ingresados en el hospital por una insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria o encamados con cáncer, antecedentes de trombosis, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda también la administración de HNF o HBPM.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST la ACCP recomienda la administración de HBPM a dosis fijas (mejor que HNF) junto con antiagregantes plaquetares <span class="elsevierStyleSup">4</span>. En los pacientes que se van a someter a una angioplastia percutánea y están tomando un inhibidor de las glicoproteínas (GP) IIb-IIIa se recomienda administrar un bolo de 50 a 70 UI/kg de HNF, pero si no lo toman se debería administrar HNF a dosis suficientes como para obtener un ACT (tiempo de coagulación activada) entre 250 y 350 segundos <span class="elsevierStyleSup">5</span>. Dicho tratamiento no debe prolongarse al acabar la angioplastia si no ha habido complicaciones. Sin embargo, si el paciente que va a someterse a angioplastia estaba previamente en tratamiento con HBPM se recomienda seguir o no con HBPM en función del tiempo transcurrido desde la última dosis de HBPM. Si el intervalo de tiempo es inferior a ocho horas no se precisa más HBPM, si fue entre 8 y 12 horas antes se recomienda un bolo de 0,3 mg/kg de enoxaparina en el momento de la angioplastia y si han pasado más de doce horas se aconseja tratamiento con HBPM a dosis convencionales durante la misma.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con isquemia cerebral aguda y sin criterios para tratamiento trombolítico no se aconseja el tratamiento con heparina, sino la administración de antiagregantes plaquetarios <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>. La única indicación para el uso terapéutico de heparina en pacientes neurológicos se reserva a los casos de trombosis de los senos venosos cerebrales. En este caso las recomendaciones no distinguen entre el uso de HNF o HBPM. En cuanto a los pacientes con arteriopatía periférica, se recomienda el uso de HNF solamente en pacientes con isquemia arterial aguda (ya sea por trombosis o por embolia), pero no en el caso de isquemia crónica, donde se aconsejan los antiagregantes plaquetares <span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, en el caso concreto de las embarazadas se aconseja el uso de HNF o HBPM en aquellas que requieren anticoagulación a largo plazo, sustituyendo a los anticoagulantes orales <span class="elsevierStyleSup">8</span>; también, aunque a dosis profilácticas, en las embarazadas con antecedente de enfermedad tromboembólica y en las portadoras de un déficit de antitrombina, mutación de la protrombina o factor V Leiden.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: M. Monreal.<br></br> Servicio de Medicina Interna.<br></br> Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.<br></br> 08916 Badalona (Barcelona).<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:mmonreal.germanstrias@gencat.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> mmonreal.germanstrias@gencat.net</a></p><p class="elsevierStylePara">Aceptado para su publicación el 19 de septiembre de 2005.</p>" "pdfFichero" => "65v206n02a13085361pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las últimas guías sobre tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa recomiendan el uso de heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM). En el caso de trombosis venosa profunda en pacientes ambulatorios se prefiere la HBPM, asociada a dicumarínicos desde el primer día. En cuanto a profilaxis, en pacientes quirúrgicos se recomienda la administración de HNF o HBPM en pacientes de moderado a alto riesgo, pero no en pacientes sometidos a cirugía menor, menores de 40 años y sin otros factores de riesgo. En los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST se recomienda la administración de HBPM a dosis fijas junto con antiagregantes plaquetarios. En los pacientes con isquemia cerebral aguda y sin criterios para tratamiento trombolítico no se aconseja el tratamiento con heparina, sino la administración de antiagregantes plaquetarios. " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The last guidelines on treatment of venous thromboembolic disease recommend the use of unfractionated heparin (UFH) or low molecular weight heparin (LMWH). In the case of deep venous thrombosis in out-patients, LMWH is preferred, associated to dicumarinics from the first day. In regards to prophylaxis, administration of UFH or LMWH is recommended in surgical patients of moderate to high risk but not in those undergoing minor surgery, under 40 years and without other risk factors. In patients with acute coronary syndrome without ST elevation, the administration of LMWH at fixed doses together with platelet antiaggregants is recommended. In patients with acute cerebral ischemia and without other criteria for thrombolytic treatment, treatment with heparin is not recommended but rather the administration of platelet antiaggregants. " ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Heparin and low-molecular-weight heparin. The Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy." 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ISSN: 00142565Original language: Spanish
DOI:10.1157/13085361
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