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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de las concentraciones elevadas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en el desarrollo de la arteriosclerosis ha sido establecida de modo rotundo mediante estudios epidemiológicos, genéticos y experimentales, y ensayos clínicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Asimismo, está demostrado que por cada disminución de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de c-LDL, se reduce un 22% el riesgo de padecer episodios cardiovasculares, y que el control del c-LDL es el factor de riesgo que más contribuye a la reducción del riesgo de enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Paradójicamente, numerosos estudios epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> muestran que el c-LDL es uno de los factores de riesgo peor controlados.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental, por tanto, conocer las razones por las que el control del c-LDL es especialmente deficiente. En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española,</span> Giner et al. abordan la actitud de los médicos de la Comunidad Valenciana respecto a diversas guías de prevención cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. El artículo describe los resultados de una encuesta dirigida a profesionales en el ámbito de grupos de trabajo sobre riesgo vascular, por lo que probablemente los resultados no puedan extrapolarse a la totalidad de los médicos. La encuesta pone de manifiesto que los médicos reconocen que un número importante de pacientes no alcanza los objetivos terapéuticos, aunque este porcentaje es menor entre aquellos de alto riesgo. Habitualmente, el médico muestra interés en incorporar a su práctica clínica las recomendaciones de las guías basadas en la mejor evidencia disponible. Sin embargo, al contrario de la opinión subjetiva de los médicos, la mayoría de los estudios de campo demuestran que el grado de control es más deficiente precisamente en los pacientes con riesgo vascular alto o muy alto, probablemente debido a una mayor dificultad terapéutica para conseguir unos objetivos de control de c-LDL más bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> El reconocimiento de la sobreestimación del grado de control en los pacientes de alto riesgo ofrece una oportunidad para mejorar el pronóstico de estos pacientes mediante un tratamiento farmacológico más adecuado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples causas del escaso control de la hipercolesterolemia. Una de las posibles razones es la proliferación de documentos de posicionamiento y guías que, partiendo de la misma evidencia científica disponible, ofrecen distintas clases de recomendaciones, no plenamente concordantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. Algunas de las diferencias de las guías son explicables al ir dirigidas a poblaciones diferentes, con distintas prevalencias de los factores de riesgo y con diferencias en la estimación del riesgo. En el ámbito de la valoración del riesgo cardiovascular, son manifiestas las diferencias entre las poblaciones europea y norteamericana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro orden de cosas, el éxito de los estudios con estatinas condujo paradójicamente a la minusvaloración del propio papel del colesterol en el desarrollo de la arteriosclerosis, tanto por la invocación del potencial efecto pleiotrópico de las estatinas como por la carencia de ensayos clínicos de prevención cardiovascular que demostraran la eficacia de otros tratamientos hipolipidemiantes. Esta aproximación, cuyo máximo exponente es la guía americana ACC/AHA de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, no parece haber tenido un impacto importante en los profesionales españoles. Sin embargo, no debe minusvalorarse el impacto negativo que, junto con otras noticias y comunicaciones pseudocientíficas, ha trascendido incluso a la población general, con repercusiones potencialmente negativas en términos de inercia y de adherencia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados durante la última década con ezetimiba y con inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina 9 (iPCSK9) han ratificado la relevancia del control del c-LDL en la prevención de complicaciones cardiovasculares más allá de cualquier duda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Adicionalmente, han demostrado que los beneficios continúan al menos hasta concentraciones de c-LDL muy inferiores a los objetivos previamente considerados ambiciosos. En este sentido, las recientes guías europeas establecen un objetivo de c-LDL menor de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, e incluso menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en circunstancias especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de las últimas guías europeas y norteamericanas muestran un mayor grado de convergencia basada en una sólida justificación basada en la demostración de la eficacia de los tratamientos hipolipidemiantes con una gradación de los diferentes tratamientos: estatinas, ezetimiba e iPCSK9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Las guías sustentan las recomendaciones en distintos niveles de evidencia basados en ensayos clínicos, aunque no suelen profundizar en temas de eficiencia. El coste para conseguir los objetivos de control de c-LDL mediante el uso de estatinas con o sin ezetimiba se incrementa notablemente si se precisa el uso de iPCSK9, lo que motiva una preocupación razonable sobre la eficiencia de las diferentes intervenciones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, las administraciones sanitarias también suelen editar unos documentos de posicionamiento en los que realizan recomendaciones y algoritmos de manejo terapéutico con determinados principios activos basándose en una selección de referencias bibliográficas, e incorporando aspectos farmacoeconómicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Estas consideraciones son justificables por ser estas instituciones las proveedoras de los recursos humanos y económicos. También es importante valorar el poder que tienen las administraciones sanitarias para difundir este tipo de documentos, y el alcance de su implementación entre los médicos a los que van dirigidos. Giner et al. muestran que los profesionales sanitarios tienen una mejor aceptación de las guías europeas, y tras estas, las recomendaciones de las administraciones sanitarias son consideradas en mayor medida que las guías americanas. Algunos de estos documentos de las administraciones pueden ser criticados por un excesivo énfasis en la contención de costes, con una incorporación restrictiva, o al menos tardía, de las evidencias sobre la efectividad de determinadas intervenciones.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tiempo de considerar también los costes ocasionados por la morbilidad cardiovascular no prevenida, las hospitalizaciones o los años de vida potencialmente perdidos, y buscar la convergencia entre las nuevas evidencias científicas de eficacia, sin olvidar la consideración de la eficiencia. Diversos documentos están sentando las bases de esta convergencia con un principio muy sencillo: la identificación de los pacientes con un riesgo vascular particularmente elevado en los que las medidas más costosas pueden estar justificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Es necesaria una actualización de las recomendaciones y algoritmos de tratamiento refrendados por las administraciones sanitarias que, sin olvidar las consideraciones de coste-eficacia, incorporen las novedades científicas que permitan reducir el riesgo cardiovascular, en especial en los pacientes con riesgo especialmente elevado.</p></span>"
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