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La determinación de los péptidos natriuréticos ha demostrado ser muy útil para excluir el diagnostico de IC, sobre todo cuando se encuentran disminuidos, pero su elevación no guarda una relación estrecha con el grado de CP del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo, en los últimos años se han investigado herramientas más precisas que la exploración física, los marcadores analíticos habituales y la radiografía del tórax para la valoración del grado de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Una de estas herramientas es la ecografía pulmonar (EP). El objetivo de esta revisión es actualizar cuál es el valor de la EP en la aproximación diagnóstica, pronóstica y terapéutica de la IC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Adquisición de la imagen en ecografía pulmonar</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace pocos años, la valoración del parénquima pulmonar se había considerado fuera del ámbito de la ecografía dado que la diferencia de impedancia entre el pulmón y los tejidos circundantes produce una reflexión completa del haz de ultrasonidos que impide la formación de una imagen directa del pulmón. Además, el pulmón condiciona una gran atenuación de los ultrasonidos en su propagación a través de un medio lleno de aire. La formación y la distribución de estos artefactos es la que conformará diferentes patrones ecográficos que se han asociado a las diferentes enfermedades pulmonares. Para la evaluación ecográfica del pulmón, más allá de la pleura, podemos emplear una sonda convex de baja frecuencia colocada verticalmente o de forma transversa como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la imagen que se obtiene si se realiza un corte longitudinal entre 2 costillas y un espacio intercostal se le ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">signo del murciélago</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las alas son las 2 sombras posteriores de los arcos costales, y entre ellas la pleura y el parénquima pulmonar. En esta imagen debemos buscar 2 elementos, el primero es el deslizamiento pleural que nos permite confirmar la integridad de la pleura y el segundo son las líneas A que son líneas horizontales equidistantes producidas por reverberación de la línea pleural que no se movilizan con los movimientos respiratorios. Este patrón correspondería a la ausencia de CP y semiológicamente con el murmullo vesicular conservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación del paciente será en decúbito supino, si lo tolera clínicamente, aunque más importante en una evaluación seriada es que el paciente sea valorado siempre en una posición similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de exploración más extendido consiste en dividir ambos hemitórax en 8 regiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Las 8 regiones están divididas cráneo-caudalmente por el pezón (4.° espacio intercostal) y lateralmente por la línea axilar anterior. En cada región se realiza un corte longitudinal entre los espacios intercostales, manteniendo el plano durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en cada corte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un protocolo más exhaustivo que realiza 28 planos, correspondientes a un corte transversal/oblicuo en cada espacio intercostal. Recientemente se ha analizado un protocolo más sencillo de 6 zonas para el seguimiento de la CP que incluye la evaluación de la presencia de líneas B en 2 zonas en cada hemitórax (zona apical y zona mamilar) mediante 2 cortes longitudinales en la región medioclavicular. De forma adicional se evalúa la presencia de derrame pleural mediante un corte basal de forma bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">video 3, material adicional</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Debemos recordar que la técnica de la EP es relativamente fácil de aprender y realizar, pero que la interpretación clínica de los artefactos que observamos a veces es más compleja, y para establecer un diagnóstico adecuado debemos concebirla como un complemento de la anamnesis, la exploración física y el resto de las pruebas complementarias disponibles.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La ecografía pulmonar en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe una ocupación alveolar de cualquier origen (plasma, pus, sangre), se produce un artefacto hiperecogénico denominado líneas B (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">video 1, material adicional</a>). Estas líneas tienen que cumplir los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son líneas verticales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extienden desde la línea pleural hasta la zona más profunda del pulmón</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desplazan con los movimientos respiratorios</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las líneas B son múltiples y confluyen, conforman un patrón ecográfico especial que asemeja al chorro que produce el despegue de un cohete <span class="elsevierStyleItalic">(lung rocket)</span> y su traducción clínica suele ser el edema agudo de pulmón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">video 1, material adicional</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de las líneas B no es específica de la CP por la IC. De hecho, su presencia de forma focal puede verse en un pulmón normal (hasta en el 28% de la población pueden visualizarse en áreas basales), en pacientes con neumonía o neumonitis, en atelectasias, en infarto pulmonar, en contusiones pulmonares, etc. En un contexto clínico adecuado y si tienen un carácter bilateral tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IC. Una de las características ecográficas de las líneas B atribuible a la IC es que siempre se acompañan de deslizamiento pleural <span class="elsevierStyleItalic">(lung sliding).</span> Un patrón difuso y homogéneo de las líneas B, bilateral y en tórax anterior, con una línea pleural suave y regular, se asociará a edema pulmonar de causa cardiogénica con una alta probabilidad (especificidad del 95% y sensibilidad del 97%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características diferenciales entre los diversos patrones de líneas B y la etiología de la disnea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">video 2, material adicional</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de líneas B está directamente relacionada con la cantidad de agua extrapulmonar, siguen una distribución espacial regular y simétrica, y habitualmente progresan desde las bases y las zonas laterales del pulmón hacia las zonas más superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha descrito un concepto denominado la «cascada del pulmón» <span class="elsevierStyleItalic">(lung water cascade).</span> Se trata de una secuencia temporal bien definida que comienza por un evento hemodinámico que aumenta la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar, seguidamente aparecen signos ecográficos de edema pulmonar, por lo que las líneas B serían un marcador precoz de congestión que precede a la aparición de síntomas y signos clínicos como la disnea o los crepitantes inspiratorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por esta razón, un porcentaje significativo de pacientes (puede llegar hasta el 70%), en los que la exploración física no muestra datos de CP, sí presentan congestión ecográfica en lo que podríamos denominar congestión subclínica. Está ampliamente demostrado que el pronóstico de estos pacientes (mortalidad y rehospitalización), es peor que el de los pacientes sin congestión ecográfica tanto hospitalizados como en seguimiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10–15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su valor diagnóstico y pronóstico, la valoración de la CP mediante ecografía tiene la ventaja de proporcionar la información de una forma inmediata (a diferencia de los biomarcadores) y ser sensible al cambio en la volemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14,16</span></a>. Además, metaanálisis recientes demuestran que la EP puede ser más específica y sensible en la detección de líquido libre que la radiografía del tórax en IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio publicado en el ámbito de urgencias ha demostrado que la evaluación de la congestión basada en la EP puede ser superior a la hora de establecer el diagnóstico de IC descompensada frente a la aproximación diagnóstica basada en los péptidos natriuréticos y la radiografía del tórax. También debemos señalar que la EP puede ser útil a la hora de establecer el diagnóstico de IC aguda en pacientes obesos o con IC postinfarto, donde a veces los valores de péptidos natriuréticos pueden encontrarse falsamente disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecografía pulmonar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han mostrado que las líneas B varían rápidamente con el descenso del agua extravascular pulmonar tras la aplicación de tratamientos específicos como los diuréticos, la hemodiálisis o la ventilación mecánica no invasiva. Estos datos nos indican su potencial utilidad como herramienta para monitorizar la evolución clínica de los pacientes casi a tiempo real. La disminución de las líneas B parece independiente de la función ventricular izquierda. En un estudio descriptivo los pacientes con disfunción ventricular presentaron un mayor número de líneas B al ingreso por IC que los pacientes con FEVI preservada, pero el grado de resolución de las líneas B fue similar. Se ha descrito una mayor eficiencia en el manejo de los pacientes hospitalizados por IC cuando su tratamiento diurético es guiado por EP en lugar de por radiografía simple de tórax, logrando una menor estancia media, facilitada por un tratamiento diurético más intenso, sin un mayor número de complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17–21</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de estas características (correlación con el agua extravascular pulmonar y la presencia de cambios dinámicos rápidos y sensibles a la depleción de volumen), algunos autores han planteado la introducción de esta herramienta como guía en el tratamiento de los pacientes con IC tanto aguda como crónica, e incluso se han propuesto algoritmos de actuación supeditados a que aparezcan más evidencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios preliminares que indican que los pacientes con congestión ecográfica residual podrían beneficiarse de un tratamiento diurético más intenso sin aumentar el riesgo de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17–21</span></a>. Recientemente, se ha publicado un estudio observacional que compara una serie de 20 pacientes ingresados por IC aguda, y cuyo tratamiento fue guiado mediante ecografía buscando la resolución de las líneas B bilaterales, el derrame pleural, la mejora en las presiones de llenado medidas mediante ecocardiografía (E/é<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) y un diámetro de VCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con colapso ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%. Estos 20 pacientes se compararon con una serie histórica de 100 pacientes manejados de forma habitual. El grupo de intervención mostró diferencias significativas con el grupo control en el objetivo combinado de mortalidad y hospitalización por IC a los 6 meses. Además, el grupo de pacientes en los que el tratamiento fue guiado con parámetros ecográficos no presentó un mayor número de complicaciones (insuficiencia renal, hipotensión, etc.). Pese a todas las limitaciones metodológicas de este estudio, incluida la heterogeneidad de ambas poblaciones, es una primera aproximación a la posibilidad de plantear un tratamiento de la IC guiado por ecografía clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Limitaciones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de la EP son principalmente paciente y observador dependientes. La obesidad puede dificultar el examen por el engrosamiento del tejido celular subcutáneo y las costillas. Debemos recordar que, aunque la EP es fácil de realizar, la interpretación de los hallazgos y artefactos puede ser más compleja y necesita, como cualquier prueba complementaria, valorarla en el contexto clínico del paciente. Hay que aclarar que la EP no descarta anomalías que no lleguen a la pleura. Esto es especialmente importante al intentar descartar consolidaciones pulmonares o tumores de localización medial rodeados de parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Áreas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los Grupos de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Ecografía Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna se está llevando a cabo el ensayo clínico EPICC (Ecografía Pulmonar en Insuficiencia Cardiaca Crónica) que tiene como objetivo evaluar la hipótesis de que una estrategia de tratamiento guiada mediante parámetros ecográficos de SV puede mejorar los resultados clínicos a los 6 meses, comparada con una estrategia de asistencia habitual, en pacientes con un episodio de IC descompensada. Estamos a la espera de los resultados de este ensayo clínico, y esperamos confirmar evidencias de la utilidad de la ecografía clínica pulmonar en la terapia guiada con diuréticos en IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">La ecografía pulmonar integrada en la ecografía multiórgano del paciente con insuficiencia cardiaca</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la valoración ecográfica del paciente con IC no nos debemos olvidar que la EP debe integrarse en la exploración de otros territorios que se afectan en la IC. Una vena cava inferior mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una colapsabilidad inferior al 50% sugieren que el paciente puede presentar aumento de presión en la aurícula derecha y/o hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El ajuste de tratamiento basado en diuréticos utilizando la información obtenida en la vena cava inferior es discutible, siendo la evidencia al respecto escasa.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, ante una IC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o con inestabilidad hemodinámica es importante realizar una ecocardioscopia a pie de cama para poder conocer la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, así como la etiología de la IC aguda, sobre todo para la detección de causas tratables en aras de instaurar un tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP es una herramienta diagnóstica que nos permite detectar la CP en los pacientes con IC. Ha demostrado ser más sensible y especifica que la exploración física, los péptidos natriuréticos o la radiografía del tórax a la hora de establecer el diagnóstico.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de las líneas B y de derrame pleural mediante la EP en el momento del alta hospitalaria y en el seguimiento ambulatorio del paciente con IC, tienen importancia pronóstica, aumentando la tasa de reingreso hospitalario y la mortalidad del paciente. Algunos estudios preliminares permiten mostrar que la terapia de descongestión con diuréticos guiada con EP podría ser superior que el manejo convencional que habitualmente realizamos. Sin embargo, debemos evaluar la eficacia y seguridad de esta herramienta a través de nuevos ensayos clínicos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente artículo se revisa la utilidad del uso de la ecografía pulmonar (EP) en el diagnóstico, la estratificación pronóstica y el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Se abordan aspectos técnicos a la hora de realizar una ecografía pulmonar, así como la importancia de la presencia de las líneas B en el diagnóstico y el valor pronóstico de la congestión pulmonar. Por otra parte, se revisan las evidencias más recientes publicadas hasta la fecha en el empleo de la EP en la IC. Por último, se hace referencia a los nuevos ensayos clínicos en marcha, como el estudio EPICC, realizado de forma conjunta por los Grupos de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Ecografía Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna.</p></span>"
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EAP cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC crónica \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SDRA \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fibrosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Basal y posterior \t\t\t\t\t\t\n
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