¿Ha cambiado el manejo de la EPOC en España? Resultados de un estudio multicéntrico comunitario (VICE)

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CI: corticoides inhalados." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las mayores causas de morbilidad y de mortalidad en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. A pesar de su gran impacto en la salud de la población, en diversos estudios nacionales e internacionales se ha puesto de manifiesto la existencia de pautas inadecuadas en el manejo clínico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,3</a>. Por su relevancia clínica, social y económica, en los últimos 5 años se han elaborado numerosas guías de práctica clínica (GPC) que, de forma específica, se centran en el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. A nivel nacional se publicó la elaborada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> y, posteriormente, el documento conjunto con la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. En el entorno europeo destacan las realizadas por la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> y por la European Respiratory Society de forma conjunta con la American Thoracic Society (ERS/ATS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Además, a nivel mundial se puso en marcha la Global Obstructive Lung Disease Initiative (GOLD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, cuyo objetivo ha sido el de armonizar el manejo clínico de la EPOC a nivel mundial. Todas, en cierto modo, se declaran basadas en la evidencia pero sólo algunas lo son.Los mensajes transmitidos por estas GPC son relativamente homogéneos. Por este motivo, su implementación debería tener un fuerte impacto en el manejo clínico de la EPOC en una población. Sin embargo, éste es un aspecto desconocido y, de hecho, es llamativo que se haya invertido tanto esfuerzo en publicar normativas y tan poco en conocer cómo se atiende en realidad a los pacientes. En la mayor parte de los países de nuestro entorno existe un gran desconocimiento de los procesos de gestión que intervienen en el manejo de la EPOC. En España, además, existe una notable falta de información sobre lo que ocurre con los diferentes tipos de práctica clínica, que dependen no sólo de los médicos, sino también de la estructura y la organización sanitaria. La situación actual es que, a pesar de que existen numerosas GPC que marcan la conducta a seguir en los pacientes con EPOC, su grado de aplicación y efectividad no están comprobadas.El objetivo de este estudio es analizar las pautas de tratamiento observadas en un estudio de ámbito nacional llevado a cabo en el año 2005 y compararlas con las que se demostraron en un estudio similar que se desarrolló en el año 2000. Dado que durante este período se han publicado y difundido diferentes normativas nacionales e internacionales, este análisis ayudaría a entender el posible impacto de las mismas en el tratamiento de la EPOC en nuestro medio.Material y métodosDiseño y población del estudioEl estudio se basa en un análisis comparativo de dos estudios observacionales realizados por nuestro grupo, de corte transversal concurrente, llevados a cabo en el año 2000, el estudio IDENTEPOC, y en el año 2005, el estudio VICE. En ninguno de los dos hubo intervención previa, por lo que ambos reflejan la práctica habitual en nuestro medio.Estudio IDENTEPOCEste estudio fue un proyecto observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico cuyo objetivo principal era evaluar las características de los pacientes diagnosticados de EPOC en dos niveles asistenciales en España, Atención Primaria y Neumología. En este estudio se evaluaron 898 pacientes diagnosticados y tratados de EPOC, 341 en Atención Primaria y 542 en la consulta de Neumología. La recogida de datos, que fue llevada a cabo con un formulario (CRD) específicamente elaborado para el estudio, se realizó entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2000, antes de la publicación de las últimas guías clínicas de la SEPAR, de la normativa GOLD, de las recomendaciones NICE y de la normativa conjunta de las ATS/ERS. Las características y metodología del estudio han sido publicadas previamente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9-13</a> por lo que no serán expuestas de nuevo.Estudio VICEÉste es un estudio multicéntrico, descriptivo, concurrente y transversal. En su elaboración participaron 2.144 médicos, de los cuales 1.826 (88,38%) eran médicos de Atención Primaria y 240 (11,62%) neumólogos, y reclutaron un total de 10.782 pacientes. El objetivo del estudio fue analizar las características de los pacientes con EPOC atendidos en el ámbito ambulatorio, las pautas de tratamiento, el impacto sobre la calidad de vida y el consumo de recursos sanitarios. La inclusión de los pacientes se hizo de forma consecutiva siempre que cumplieran los criterios del estudio y ningún criterio de exclusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). El período de reclutamiento se extendió desde enero hasta junio de 2005 y la gravedad de la EPOC fue establecida según los criterios de la SEPAR de 2001, al igual que se había hecho en el estudio IDENTEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Análisis estadísticoLas variables con distribución continua se resumen mediante medidas de tendencia central y dispersión, y las de distribución discreta mediante tablas de frecuencias y porcentajes sobre el total de respuestas evaluables.Las diferencias entre grupos se analizan mediante pruebas t de Student para dos grupos, con la prueba de Anova o de Kruskal Wallis, o mediante pruebas Chi-cuadrado según el tipo de variables y su normalidad. Respecto a las pautas de tratamiento (tanto farmacológicas como no farmacológicas), se describen los porcentajes de las terapias más frecuentes. Para todas las comparaciones se considera un nivel de significación de p<0,05.ResultadosDe los 10.782 pacientes reclutados en el estudio VICE, 9.405 fueron evaluables (87,2%). Los 1.377 pacientes restantes (12,8%) fueron excluidos del análisis por diversos motivos: el 7,7% no presentaba un mínimo de datos cumplimentados en el CRD, preestablecido como el 80% del total; el 4,2% no cumplió alguno de los criterios de inclusión y el 1,5% presentaba alguno de los criterios de exclusión. Del total de los 9.405 pacientes evaluables, 8.021 (88,4%) estaban siendo atendidos en consultas de Atención Primaria, mientras que 1.053 (11,6%) fueron reclutados en Neumología. El 79,9% de los pacientes fueron hombres, con una edad media de 67,82±9,8 años. El porcentaje de mujeres fue mayor que el encontrado en el estudio IDENTEPOC, cuyos datos poblacionales han sido publicados. Las principales características de ambas series se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Características clínicas y fisiopatológicasEl 83% de los pacientes del estudio VICE eran fumadores activos o ex fumadores, frente a un 16% de pacientes no fumadores. La cifra de no fumadores era mayor que la encontrada en el estudio IDENTEPOC. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVi) medio encontrado fue del 55,1%, con 33,8% de pacientes con enfermedad ligera, un 49,3% con enfermedad moderada y un 16,8% con enfermedad grave. En comparación con el estudio IDENTEPOC, el grado medio de obstrucción era menor, al igual que el porcentaje de pacientes con enfermedad grave. A pesar de que en el estudio VICE a los médicos participantes se les exigió que sus pacientes presentaran obstrucción al flujo aéreo, con un cociente del FEV/capacidad vital forzada (FVC) menor del 70%, tras la valoración posterior de las espirometrías el 31% de los pacientes diagnosticados en Atención Primaria y el 14% de los vistos en Neumología no cumplían criterios de obstrucción al flujo aéreo. En el estudio IDENTEPOC el 38% de los pacientes atendidos en Atención primaria y un 10% de los vistos en Neumología no disponían de estudio funcional y un 10% adicional no cumplía criterios de obstrucción.Con respecto a la sensación de disnea, en el estudio VICE el 14,4% de los pacientes refería un grado 0 del Medical Research Council (MRC), el 24% grado I, el 46% grado II, el 11% grado III y el 3,4% grado IV. En el estudio IDENTEPOC el porcentaje de pacientes con grados altos de disnea era mayor. Los resultados de ambos grupos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>.Características del tratamientoEn el estudio VICE, al 47,6% de los pacientes se le había recomendado alguna medida de tratamiento no farmacológico, siendo la más frecuente el consejo antitabaco que recibió uno de cada cuatro pacientes. Sólo el 10% de los pacientes realizaba rehabilitación y el 4,1% estaba recibiendo tratamiento específico para la deshabituación tabáquica. En cuanto al tratamiento farmacológico, casi 9 de cada 10 pacientes estaban recibiendo alguna medicación para su enfermedad (84,8%). Un 6,1% de los pacientes recibía un solo tratamiento, el 14,4% dos tratamientos, el 21,4% tres tratamientos y el 56,1% más de tres tratamientos de forma conjunta. Los fármacos más empleados fueron los broncodilatadores (73,7%), seguido de las combinaciones fijas (57,5%) y, por último, de los corticoides inhalados (19,8%). Dentro de los broncodilatadores destacó la rápida introducción de los anticolinérgicos de vida larga, empleados por casi la mitad de los pacientes (42%). Los corticoides orales seguidos de la combinación de anticolinérgicos y beta2 agonistas fueron los menos empleados (7,5% y 7,3%, respectivamente).Las pautas de tratamiento presentaron algunas diferencias entre Atención Primaria y Neumología. Sin embargo, excluyendo el uso de oxigenoterapia, la utilización de medidas no farmacológicas no fue significativamente diferente en ambos niveles. En cuanto al tratamiento farmacológico, lo más significativo fue que los neumólogos utilizan más los anticolinérgicos de vida larga que los médicos de Atención Primaria (50,3% frente a 41%, p<0,0001). También se encontró un mayor empleo entre los neumólogos de beta2 agonistas adrenérgicos, tanto de vida larga (50,3% frente a 41%, p<0,005) como corta (29,9% frente a 26,5%, p<0,05). Por el contrario, la administración de corticoides orales fue significativamente menos empleada por los neumólogos (5,2% frente a 7,7%, p<0,005). Los corticoides inhalados son usados de forma equitativa en ambos niveles asistenciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Las pautas de tratamiento fueron significativamente diferentes en función de la gravedad. Los pacientes más graves reciben de forma significativa más tratamientos de tipo no farmacológico que los pacientes leves (73,9% y 42,9%, respectivamente), con especial relevancia de la oxigenoterapia (30 de cada 100 pacientes graves la reciben, mientras que sólo se empleó en 1 de cada 100 pacientes leves, p<0,0001), y de la rehabilitación (el 15,3% de los pacientes graves se benefician de ella, mientras que sólo se aplica en el 6,3% de los pacientes leves, p<0,0001). Sin embargo, el tratamiento de deshabituación del tabaco y los consejos para dejar de fumar no se incrementaron en los pacientes más graves; de hecho, el porcentaje de pacientes graves que recibían este tipo de medidas era inferior al porcentaje de pacientes leves. En cuanto al tratamiento farmacológico, el uso de fármacos se incrementaba en los pacientes más graves: el 91,3% de los pacientes graves tiene algún tratamiento frente al 78,9% de los pacientes leves (p<0,0001). Se observó, de forma significativa, que a mayor gravedad existía un incremento del empleo de todo tipo de fármacos: broncodilatadores, corticoides y combinaciones fijas.Al compararlo con el estudio IDENTEPOC, cuyos resultados de tratamiento han sido publicados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>, en el estudio VICE se observa una disminución del uso de beta2 agonistas de acción corta y de teofilinas para todos los niveles de gravedad. El elevado porcentaje de pacientes que reciben tratamiento con tiotropio, no disponible cuando el estudio IDENTEPOC fue llevado a cabo, expresa la rápida implantación de este fármaco. Aunque no se pueden establecer comparaciones en el uso de combinaciones fijas de corticoides inhalados y beta2 agonistas de acción prolongada, ya que no se recogió este dato en el estudio IDENTEPOC, de la evolución de los componentes por separado puede deducirse que no se han producido grandes variaciones. Por otra parte y como ocurría con el estudio IDENTEPOC, al estratificar a los pacientes por el FEVi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) o por el grado de disnea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), observamos un leve escalonamiento del tratamiento en función de la gravedad, pero las pautas de prescripción no se ajustaron a los criterios establecidos por las GPC.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn este estudio hemos encontrado que la mayor parte de los pacientes que solicitan asistencia por EPOC presentan enfermedad de carácter moderado o grave, con grados de disnea significativos en un número importante de casos. Existe asimismo un elevado porcentaje de pacientes con diagnósticos incorrectos. Las medidas de tratamiento no farmacológico se encuentran poco implantadas. Además, nuestros datos sugieren que el tratamiento farmacológico puede estar sobredimensionado, al menos en los pacientes con obstrucción leve y moderada. Estos resultados no difieren de manera relevante de los observados en estudios previos similares.La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados y origina una importante carga económica en sus sistemas de salud. Para mejorar el manejo clínico de la enfermedad y optimizar los recursos disponibles se han elaborado diversas guías clínicas, cuyo objetivo es reducir la incertidumbre entre los profesionales de la salud, mejorar el diagnóstico y establecer qué medidas son las más eficaces para conseguir el máximo beneficio en los pacientes. Por este motivo, la implementación de estas GPC es un importante paso para un manejo más racional de la EPOC, pero al mismo tiempo son necesarios estudios que valoren su eficacia en la vida real y que permitan realizar análisis desde un punto de vista farmacoeconómico. De hecho, la mayor parte de las GPC no están basadas en un análisis de costes y, por tanto, podrían no ser la mejor aproximación desde un punto de vista de coste-efectividad. Además, un problema práctico que tienen estas GPC es que su aplicación en pacientes concretos no siempre puede realizarse de forma estricta, ya que en algunos casos los mensajes son deliberadamente ambiguos, y en otros las recomendaciones se basan en puntos de corte funcionales, basados en el FEV^ que no reflejan las necesidades del paciente ni del médico. Esto es especialmente importante en una enfermedad tan heterogénea como la EPOC, en la que aún no se han identificado fenotipos bien definidos de pacientes que puedan ayudarnos a mejorar nuestro abordaje terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.Un mensaje que podemos obtener de la comparación de ambos estudios es el limitado impacto que las GPC han tenido en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en nuestro medio. Aunque durante los últimos años estas guías han producido una mayor concienciación de la importancia de la EPOC entre los profesionales sanitarios, en los 5 últimos años no se ha modificado sustancialmente la calidad del diagnóstico ni las pautas de tratamiento de la enfermedad. En 2000, los hallazgos del estudio IDENTEPOC identificaron la necesidad de mejorar el diagnóstico de la EPOC, ya que el 26,5% de los sujetos evaluados (38% en Atención Primaria y 10% en Neumología) había sido diagnosticado de EPOC pero no se le había realizado una espirometría que permitiera apoyar el diagnóstico y establecer la gravedad. En aquel momento, el número de falsos diagnósticos de ePOC fue del 10%. Aunque en estos años se ha difundido el uso de la espirometría en el primer nivel asistencial, en el estudio VICE, cuando se revisaron las espirometrías de los pacientes diagnosticados y tratados como EPOC, se detectaron graves errores en su interpretación, sobre todo en Atención Primaria donde el 31% de los sujetos no tenía obstrucción al flujo aéreo. Esta situación puede verse favorecida por la difusión de la espirometría sin una formación y sin controles adecuados. En base a estos datos, deberían establecerse alertas que limiten el uso ambulatorio de la espirometría si no se cumplen unos adecuados controles de calidad. Además, es imprescindible optimizar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales para mejorar el diagnóstico inicial de esta enfermedad. Esta situación puede ser aún peor en la práctica, ya que en ninguno de los dos estudios se pudo evaluar adecuadamente el impacto de una prueba broncodilatadora o de un tratamiento de prueba, que sin duda pudieran haber normalizado la función pulmonar en algunos pacientes. En este sentido, aunque la prueba broncodilatadora no debe usarse para establecer el tratamiento <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,16</a>, su incorporación en la valoración inicial puede reducir el porcentaje de diagnósticos incorrectos. En un reciente estudio realizado en Reino Unido, Walker et al observaron que en pacientes con sospecha de EPOC la realización de una prueba broncodilatadora con dosis elevadas de un beta2 agonista y un anticolinérgico normalizó la espirometría en el 19,3% de los sujetos que tenían un estudio basal obstructivo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Los resultados que hemos encontrado sugieren que en los últimos años asistimos a un diagnóstico ligeramente más precoz, puesto que ha aumentado el número de pacientes que reciben asistencia con estadios más leves de la enfermedad y con un menor grado de disnea. Detectar a los pacientes en fases más precoces es importante si se acometen programas que eliminen o reduzcan su principal agente etiológico, el tabaco. Aunque la normativa de la SEPAR resaltó de forma específica la importancia del tabaquismo y la necesidad de acometer tratamientos específicos, su grado de implementación actual es mínimo. Lo mismo ocurre con otras recomendaciones como la rehabilitación.Durante muchos años el tratamiento de la EPOC se limitó a medidas sintomáticas. Desde el punto de vista farmacológico, varios estudios han demostrado de forma concluyente que algunos tratamientos pueden prevenir o disminuir la aparición de exacerbaciones y, por tanto, pueden mejorar no sólo los síntomas, sino también la carga de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090">18-24</a>. Las recientes guías clínicas recomiendan un tratamiento escalonado del paciente con EPOC. En la práctica, al comparar los dos estudios no se aprecian grandes diferencias en las pautas de tratamiento empleadas. La principal diferencia observada durante los 5 años que separan ambos estudios es un amplio uso actual de tiotropio y de combinaciones de beta2 agonistas con corticoides inhalados (que no se recogen en la normativa de 2001 y por lo tanto se han producido al margen de la recomendación de la GPC de la SEPAR), junto con la disminución en la utilización de beta2 agonistas de acción corta y de teofilinas. En términos generales, tanto en VICE como en IDENTEPOC se observa el mismo patrón de prescripción en función de la gravedad. Del análisis de las pautas de tratamiento de la EPOC encontradas en ambos estudios puede deducirse que existe un problema de sobreprescripción, especialmente en los pacientes con EPOC leve y moderada, aunque no es posible evaluar si los tratamientos prescritos fueron incorrectos, ya que existen otras variables, muy relevantes desde el punto de vista clínico (hiperreactividad bronquial, exacerbaciones, etc.), que pueden justificar un planteamiento individualizado al margen del nivel de gravedad establecido por el FEV1.Aunque tras la publicación de cualquier GPC es necesario que exista un período de transición para que pueda difundirse su conocimiento, implantación y seguimiento por los distintos especialistas que atienden a estos pacientes, el tiempo transcurrido entre la publicación de las GPC y la recogida de los datos del estudio VICE ha sido suficiente para establecer su limitado impacto en el manejo de la EPOC en nuestro medio. Aunque las principales limitaciones del VICE han sido publicadas previamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>, este estudio presenta algunas peculiaridades adicionales que deben ser tenidas en cuenta. Los dos estudios analizados están basados en pacientes reclutados en consultas de Atención Primaria y Neumología. Aunque existen pequeñas diferencias en el método de reclutamiento (en el estudio IDENTEPOC los pacientes se seleccionaron de forma aleatoria mientras que en el estudio VICE se incluyeron los primeros 5 pacientes atendidos consecutivamente en las consultas), es poco probable que este aspecto tenga un impacto relevante en los resultados. Sin embargo, estas diferencias sí que pueden ser mayores si se intentan comparar estos resultados con otras series cuyo reclutamiento se ha realizado en población general. A pesar de ello, la consistencia de los datos del estudio IDENTEPOC con otras series de la literatura, el tamaño muestral del estudio VICE y su amplia representatividad geográfica permiten asumir que ambos estudios reflejan adecuadamente cómo era el manejo de la EPOC en las consultas de Atención Primaria y Neumología en 2000 y 2005. En segundo lugar, el estudio VICE estaba diseñado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con EPOC según diferentes variables, incluyendo el sexo, por lo que fue necesario ajustar el diseño para conseguir una muestra suficiente de mujeres. Esta corrección pude haber aumentado levemente la prevalencia del sexo femenino en esta muestra. En tercer lugar, ninguno de los dos estudios estuvo diseñado específicamente para evaluar directamente el impacto de las GPC en el manejo de la EPOC. Por este motivo, nuestros datos apoyan la realización de estudios de auditoría. Sin embargo, además de ser muy complejos, incluso con esta metodología, será difícil controlar el efecto de otras variables (características sanitarias en cada población, modelo asistencial, modelo de prescripción, etc.), factores que de forma independiente a las GPC pueden ser claves en el manejo la EPOC en una población. Además, la propia heterogeneidad de la EPOC y la ambigüedad de estas guías clínicas hacen particularmente difícil analizar correctamente estos aspectos, especialmente en los apartados que hacen referencia al tratamiento. Como conclusión, los resultados de este estudio indican que tras la publicación de diversas GPC para la EPOC no se han producido mejoras relevantes en su manejo, lo que sugiere que su impacto ha sido poco relevante. Sería recomendable ampliar estos datos con un estudio de auditoría, ya que puede mejorar nuestro nivel de información y favorecer que en el futuro exista un uso más racional de los tratamientos disponibles. Además, estos datos nos deben hacer revalorar el diseño, los mensajes y la implementación de las GPC en la práctica clínica habitual <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26-29</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18364" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18365" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Diseño y población del estudio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Estudio IDENTEPOC" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Estudio VICE" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Características clínicas y fisiopatológicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Características del tratamiento" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-09-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18364" "palabras" => array:4 [ 0 => "EPOC" 1 => "guías clínicas" 2 => "diagnóstico" 3 => "tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec18365" "palabras" => array:4 [ 0 => "COPD" 1 => "clinical guidelines" 2 => "diagnosis" 3 => "treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "IntroducciónEn los últimos 5 años se han elaborado numerosas guías de práctica clínica (GPC) que, de forma específica, se centran en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructive crónica (EPOC). Sin embargo, su grado de aplicación y su efectividad no están comprobados. MétodoCon el fin de evaluar si desde su publicación se ha modificado el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en nuestro medio, se planteó un análisis comparativo entre los resultados del estudio IDENTEPOC (n=898), realizado en el año 2000, y el estudio VICE (n=10.782), cuya recogida de datos se hizo en 2005. ResultadosEn el año 2000 en Atención Primaria el 38,6% de los pacientes era diagnosticado inicialmente de EPOC por criterios clínicos y/o radiológicos, sin confirmación funcional, frente a un 10,2% en el ámbito de la Neumología (p<0,001). En 2005 el 31% de los sujetos que habían sido diagnosticados de EPOC mediante espirometría en Atención Primaria y el 14% en Neumología no mostraba un patron obstructivo. En 2005 sólo el 4,1% de los pacientes estaba recibiendo tratamiento específico para su hábito tabáquico y la implementación de programas de rehabilitación fue poco relevante. Entre ambos estudios no se apreciaron grandes diferencias en los tratamientos farmacológicos. La principal diferencia en 2005 fue un amplio uso de tiotropio y de combinaciones de beta2 agonistas con corticoids inhalados. Aunque en ambas series se observa un leve escalonamiento del tratamiento en función de la gravedad, las pautas de prescripción no se ajustan a los criterios establecidos por las normativas. ConclusionesLos resultados de este análisis indican que, aunque las GPC pueden ser herramientas útiles para mejorar el manejo clínico de la EPOC, la ausencia de cambios cualitativos relevantes en el manejo de la EPOC tras su publicación sugiere que actualmente su impacto en la práctica clínica es poco relevante." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "IntroductionMany Clinical Practical Guides (CPG) that have specifically focused on the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have been elaborated over the last 5 years. However, their grade of application and effectiveness have not been verified. MethodIn order to evaluate if the diagnosis and treatment of COPD have been modified in our setting since their publication, a comparative analysis was proposed between the results of the IDENTEPOC study (n=898) conducted in the year 2000 and the VICE study (n=10,782), whose data were collected in 2005. ResultsIn the year 2000, 38.6% of the patients in primary health care were initially diagnosed of COPD using clinical and/or radiological criteria,with no functional confirmation versus 10.2% in the pneumology setting (p<0.001). In 2005, 31% of the subjects had been diagnosed of COPD using spirometry in primary health care and 14% in pneumology did not show an obstructive pattern. In 2005, only 4.1% of the patients were receiving specific treatment for their smoking habit and the establishment of rehabilitation programs was not very relevant. No large differences in drug treatments were observed between both studies. The main difference in 2005 was a wide use of tiotropium and of combinations of beta2 agonists with inhaled corticosteroids. Although a mild escalation of treatment based on seriousness is observed in both series, the prescription guidelines do not adjust to the criteria established by the regulations. ConclusionsThe results of this analysis indicate that although the CPGs may be useful tools to improve the clinical management of COPD, the absence of relevant qualitative changes in the management of COPD after their publication suggests that their impact in the clinical practice is currently irrelevant." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2128 "Ancho" => 1999 "Tamanyo" => 302896 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prescripción farmacológica en los estudios IDENTEPOC y VICE estratificando la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por el volumen máximo espirado en el primer segundo de una aspiración forzada. A) Todos los pacientes. B) EPOC leve C) EPOC moderada D) EPOC grave (ver texto). B2 AC: beta2 agonistas de acción corta; B2 AL: beta2 agonistas de acción larga. 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" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">898 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.405 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,7±9,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,8±9,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC (kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,4±4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,7±4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ex fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fumador activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,3±15,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,11±14,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1/FVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51±0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,61±0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación total media SGRQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,3±20,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,3±20,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13392.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las poblaciones de ambos estudios" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AL: acción larga." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Atención Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Neumología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos no farmacológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consejo antitabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento deshabituación del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos farmacológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncodilatadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beta2 agonistas de vida corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beta2 agonistas de vida larga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticolinérgicos de vida corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticolinérgicos de vida larga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teofilinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhalados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinaciones fijas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticolinérgicos y beta2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beta2 AL y corticoides inhalados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13391.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según el nivel asistencial en 2005" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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que&#44; de forma espec&#237;fica&#44; se centran en el diagn&#243;stico y el tratamiento de la EPOC&#46; A nivel nacional se public&#243; la elaborada por la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y&#44; posteriormente&#44; el documento conjunto con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;SEMFYC&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el entorno europeo destacan las realizadas por la <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y por la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> de forma conjunta con la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#40;ERS&#47;ATS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a nivel mundial se puso en marcha la <span class="elsevierStyleItalic">Global Obstructive Lung Disease Initiative</span> &#40;GOLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; auspiciada por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos&#44; cuyo objetivo ha sido el de armonizar el manejo cl&#237;nico de la EPOC a nivel mundial&#46; Todas&#44; en cierto modo&#44; se declaran basadas en la evidencia pero s&#243;lo algunas lo son&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mensajes transmitidos por estas GPC son relativamente homog&#233;neos&#46; Por este motivo&#44; su implementaci&#243;n deber&#237;a tener un fuerte impacto en el manejo cl&#237;nico de la EPOC en una poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; &#233;ste es un aspecto desconocido y&#44; de hecho&#44; es llamativo que se haya invertido tanto esfuerzo en publicar normativas y tan poco en conocer c&#243;mo se atiende en realidad a los pacientes&#46; En la mayor parte de los pa&#237;ses de nuestro entorno existe un gran desconocimiento de los procesos de gesti&#243;n que intervienen en el manejo de la EPOC&#46; En Espa&#241;a&#44; adem&#225;s&#44; existe una notable falta de informaci&#243;n sobre lo que ocurre con los diferentes tipos de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que dependen no s&#243;lo de los m&#233;dicos&#44; sino tambi&#233;n de la estructura y la organizaci&#243;n sanitaria&#46; La situaci&#243;n actual es que&#44; a pesar de que existen numerosas GPC que marcan la conducta a seguir en los pacientes con EPOC&#44; su grado de aplicaci&#243;n y efectividad no est&#225;n comprobadas&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar las pautas de tratamiento observadas en un estudio de &#225;mbito nacional llevado a cabo en el a&#241;o 2005 y compararlas con las que se demostraron en un estudio similar que se desarroll&#243; en el a&#241;o 2000&#46; Dado que durante este per&#237;odo se han publicado y difundido diferentes normativas nacionales e internacionales&#44; este an&#225;lisis ayudar&#237;a a entender el posible impacto de las mismas en el tratamiento de la EPOC en nuestro medio&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Material y m&#233;todos</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Dise&#241;o y poblaci&#243;n del estudio</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se basa en un an&#225;lisis comparativo de dos estudios observacionales realizados por nuestro grupo&#44; de corte transversal concurrente&#44; llevados a cabo en el a&#241;o 2000&#44; el estudio IDENTEPOC&#44; y en el a&#241;o 2005&#44; el estudio VICE&#46; En ninguno de los dos hubo intervenci&#243;n previa&#44; por lo que ambos reflejan la pr&#225;ctica habitual en nuestro medio&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Estudio IDENTEPOC</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue un proyecto observacional&#44; descriptivo&#44; transversal y multic&#233;ntrico cuyo objetivo principal era evaluar las caracter&#237;sticas de los pacientes diagnosticados de EPOC en dos niveles asistenciales en Espa&#241;a&#44; Atenci&#243;n Primaria y Neumolog&#237;a&#46; En este estudio se evaluaron 898 pacientes diagnosticados y tratados de EPOC&#44; 341 en Atenci&#243;n Primaria y 542 en la consulta de Neumolog&#237;a&#46; La recogida de datos&#44; que fue llevada a cabo con un formulario &#40;CRD&#41; espec&#237;ficamente elaborado para el estudio&#44; se realiz&#243; entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2000&#44; antes de la publicaci&#243;n de las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas de la SEPAR&#44; de la normativa GOLD&#44; de las recomendaciones NICE y de la normativa conjunta de las ATS&#47;ERS&#46; Las caracter&#237;sticas y metodolog&#237;a del estudio han sido publicadas previamente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a> por lo que no ser&#225;n expuestas de nuevo&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Estudio VICE</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;ste es un estudio multic&#233;ntrico&#44; descriptivo&#44; concurrente y transversal&#46; En su elaboraci&#243;n participaron 2&#46;144 m&#233;dicos&#44; de los cuales 1&#46;826 &#40;88&#44;38&#37;&#41; eran m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria y 240 &#40;11&#44;62&#37;&#41; neum&#243;logos&#44; y reclutaron un total de 10&#46;782 pacientes&#46; El objetivo del estudio fue analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes con EPOC atendidos en el &#225;mbito ambulatorio&#44; las pautas de tratamiento&#44; el impacto sobre la calidad de vida y el consumo de recursos sanitarios&#46; La inclusi&#243;n de los pacientes se hizo de forma consecutiva siempre que cumplieran los criterios del estudio y ning&#250;n criterio de exclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El per&#237;odo de reclutamiento se extendi&#243; desde enero hasta junio de 2005 y la gravedad de la EPOC fue establecida seg&#250;n los criterios de la SEPAR de 2001&#44; al igual que se hab&#237;a hecho en el estudio IDENTEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables con distribuci&#243;n continua se resumen mediante medidas de tendencia central y dispersi&#243;n&#44; y las de distribuci&#243;n discreta mediante tablas de frecuencias y porcentajes sobre el total de respuestas evaluables&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias entre grupos se analizan mediante pruebas t de Student para dos grupos&#44; con la prueba de Anova o de Kruskal Wallis&#44; o mediante pruebas Chi-cuadrado seg&#250;n el tipo de variables y su normalidad&#46; Respecto a las pautas de tratamiento &#40;tanto farmacol&#243;gicas como no farmacol&#243;gicas&#41;&#44; se describen los porcentajes de las terapias m&#225;s frecuentes&#46; Para todas las comparaciones se considera un nivel de significaci&#243;n de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Resultados</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 10&#46;782 pacientes reclutados en el estudio VICE&#44; 9&#46;405 fueron evaluables &#40;87&#44;2&#37;&#41;&#46; Los 1&#46;377 pacientes restantes &#40;12&#44;8&#37;&#41; fueron excluidos del an&#225;lisis por diversos motivos&#58; el 7&#44;7&#37; no presentaba un m&#237;nimo de datos cumplimentados en el CRD&#44; preestablecido como el 80&#37; del total&#59; el 4&#44;2&#37; no cumpli&#243; alguno de los criterios de inclusi&#243;n y el 1&#44;5&#37; presentaba alguno de los criterios de exclusi&#243;n&#46; Del total de los 9&#46;405 pacientes evaluables&#44; 8&#46;021 &#40;88&#44;4&#37;&#41; estaban siendo atendidos en consultas de Atenci&#243;n Primaria&#44; mientras que 1&#46;053 &#40;11&#44;6&#37;&#41; fueron reclutados en Neumolog&#237;a&#46; El 79&#44;9&#37; de los pacientes fueron hombres&#44; con una edad media de 67&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8 a&#241;os&#46; El porcentaje de mujeres fue mayor que el encontrado en el estudio IDENTEPOC&#44; cuyos datos poblacionales han sido publicados&#46; Las principales caracter&#237;sticas de ambas series se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y fisiopatol&#243;gicas</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#37; de los pacientes del estudio VICE eran fumadores activos o ex fumadores&#44; frente a un 16&#37; de pacientes no fumadores&#46; La cifra de no fumadores era mayor que la encontrada en el estudio IDENTEPOC&#46; El volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEVi&#41; medio encontrado fue del 55&#44;1&#37;&#44; con 33&#44;8&#37; de pacientes con enfermedad ligera&#44; un 49&#44;3&#37; con enfermedad moderada y un 16&#44;8&#37; con enfermedad grave&#46; En comparaci&#243;n con el estudio IDENTEPOC&#44; el grado medio de obstrucci&#243;n era menor&#44; al igual que el porcentaje de pacientes con enfermedad grave&#46; A pesar de que en el estudio VICE a los m&#233;dicos participantes se les exigi&#243; que sus pacientes presentaran obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; con un cociente del FEV&#47;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; menor del 70&#37;&#44; tras la valoraci&#243;n posterior de las espirometr&#237;as el 31&#37; de los pacientes diagnosticados en Atenci&#243;n Primaria y el 14&#37; de los vistos en Neumolog&#237;a no cumpl&#237;an criterios de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; En el estudio IDENTEPOC el 38&#37; de los pacientes atendidos en Atenci&#243;n primaria y un 10&#37; de los vistos en Neumolog&#237;a no dispon&#237;an de estudio funcional y un 10&#37; adicional no cumpl&#237;a criterios de obstrucci&#243;n&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la sensaci&#243;n de disnea&#44; en el estudio VICE el 14&#44;4&#37; de los pacientes refer&#237;a un grado 0 del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;MRC&#41;&#44; el 24&#37; grado I&#44; el 46&#37; grado II&#44; el 11&#37; grado III y el 3&#44;4&#37; grado IV&#46; En el estudio IDENTEPOC el porcentaje de pacientes con grados altos de disnea era mayor&#46; Los resultados de ambos grupos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Caracter&#237;sticas del tratamiento</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio VICE&#44; al 47&#44;6&#37; de los pacientes se le hab&#237;a recomendado alguna medida de tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; siendo la m&#225;s frecuente el consejo antitabaco que recibi&#243; uno de cada cuatro pacientes&#46; S&#243;lo el 10&#37; de los pacientes realizaba rehabilitaci&#243;n y el 4&#44;1&#37; estaba recibiendo tratamiento espec&#237;fico para la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; En cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; casi 9 de cada 10 pacientes estaban recibiendo alguna medicaci&#243;n para su enfermedad &#40;84&#44;8&#37;&#41;&#46; Un 6&#44;1&#37; de los pacientes recib&#237;a un solo tratamiento&#44; el 14&#44;4&#37; dos tratamientos&#44; el 21&#44;4&#37; tres tratamientos y el 56&#44;1&#37; m&#225;s de tres tratamientos de forma conjunta&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s empleados fueron los broncodilatadores &#40;73&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido de las combinaciones fijas &#40;57&#44;5&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; de los corticoides inhalados &#40;19&#44;8&#37;&#41;&#46; Dentro de los broncodilatadores destac&#243; la r&#225;pida introducci&#243;n de los anticolin&#233;rgicos de vida larga&#44; empleados por casi la mitad de los pacientes &#40;42&#37;&#41;&#46; Los corticoides orales seguidos de la combinaci&#243;n de anticolin&#233;rgicos y beta2 agonistas fueron los menos empleados &#40;7&#44;5&#37; y 7&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento presentaron algunas diferencias entre Atenci&#243;n Primaria y Neumolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; excluyendo el uso de oxigenoterapia&#44; la utilizaci&#243;n de medidas no farmacol&#243;gicas no fue significativamente diferente en ambos niveles&#46; En cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; lo m&#225;s significativo fue que los neum&#243;logos utilizan m&#225;s los anticolin&#233;rgicos de vida larga que los m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;50&#44;3&#37; frente a 41&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; un mayor empleo entre los neum&#243;logos de beta2 agonistas adren&#233;rgicos&#44; tanto de vida larga &#40;50&#44;3&#37; frente a 41&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; como corta &#40;29&#44;9&#37; frente a 26&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Por el contrario&#44; la administraci&#243;n de corticoides orales fue significativamente menos empleada por los neum&#243;logos &#40;5&#44;2&#37; frente a 7&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; Los corticoides inhalados son usados de forma equitativa en ambos niveles asistenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento fueron significativamente diferentes en funci&#243;n de la gravedad&#46; Los pacientes m&#225;s graves reciben de forma significativa m&#225;s tratamientos de tipo no farmacol&#243;gico que los pacientes leves &#40;73&#44;9&#37; y 42&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; con especial relevancia de la oxigenoterapia &#40;30 de cada 100 pacientes graves la reciben&#44; mientras que s&#243;lo se emple&#243; en 1 de cada 100 pacientes leves&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; y de la rehabilitaci&#243;n &#40;el 15&#44;3&#37; de los pacientes graves se benefician de ella&#44; mientras que s&#243;lo se aplica en el 6&#44;3&#37; de los pacientes leves&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento de deshabituaci&#243;n del tabaco y los consejos para dejar de fumar no se incrementaron en los pacientes m&#225;s graves&#59; de hecho&#44; el porcentaje de pacientes graves que recib&#237;an este tipo de medidas era inferior al porcentaje de pacientes leves&#46; En cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; el uso de f&#225;rmacos se incrementaba en los pacientes m&#225;s graves&#58; el 91&#44;3&#37; de los pacientes graves tiene alg&#250;n tratamiento frente al 78&#44;9&#37; de los pacientes leves &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Se observ&#243;&#44; de forma significativa&#44; que a mayor gravedad exist&#237;a un incremento del empleo de todo tipo de f&#225;rmacos&#58; broncodilatadores&#44; corticoides y combinaciones fijas&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al compararlo con el estudio IDENTEPOC&#44; cuyos resultados de tratamiento han sido publicados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en el estudio VICE se observa una disminuci&#243;n del uso de beta2 agonistas de acci&#243;n corta y de teofilinas para todos los niveles de gravedad&#46; El elevado porcentaje de pacientes que reciben tratamiento con tiotropio&#44; no disponible cuando el estudio IDENTEPOC fue llevado a cabo&#44; expresa la r&#225;pida implantaci&#243;n de este f&#225;rmaco&#46; Aunque no se pueden establecer comparaciones en el uso de combinaciones fijas de corticoides inhalados y beta2 agonistas de acci&#243;n prolongada&#44; ya que no se recogi&#243; este dato en el estudio IDENTEPOC&#44; de la evoluci&#243;n de los componentes por separado puede deducirse que no se han producido grandes variaciones&#46; Por otra parte y como ocurr&#237;a con el estudio IDENTEPOC&#44; al estratificar a los pacientes por el FEVi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; <span class="elsevierStyleItalic">1</span></a>&#41; o por el grado de disnea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; <span class="elsevierStyleItalic">2</span></a>&#41;&#44; observamos un leve escalonamiento del tratamiento en funci&#243;n de la gravedad&#44; pero las pautas de prescripci&#243;n no se ajustaron a los criterios establecidos por las GPC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Discusi&#243;n</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos encontrado que la mayor parte de los pacientes que solicitan asistencia por EPOC presentan enfermedad de car&#225;cter moderado o grave&#44; con grados de disnea significativos en un n&#250;mero importante de casos&#46; Existe asimismo un elevado porcentaje de pacientes con diagn&#243;sticos incorrectos&#46; Las medidas de tratamiento no farmacol&#243;gico se encuentran poco implantadas&#46; Adem&#225;s&#44; nuestros datos sugieren que el tratamiento farmacol&#243;gico puede estar sobredimensionado&#44; al menos en los pacientes con obstrucci&#243;n leve y moderada&#46; Estos resultados no difieren de manera relevante de los observados en estudios previos similares&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pa&#237;ses desarrollados y origina una importante carga econ&#243;mica en sus sistemas de salud&#46; Para mejorar el manejo cl&#237;nico de la enfermedad y optimizar los recursos disponibles se han elaborado diversas gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; cuyo objetivo es reducir la incertidumbre entre los profesionales de la salud&#44; mejorar el diagn&#243;stico y establecer qu&#233; medidas son las m&#225;s eficaces para conseguir el m&#225;ximo beneficio en los pacientes&#46; Por este motivo&#44; la implementaci&#243;n de estas GPC es un importante paso para un manejo m&#225;s racional de la EPOC&#44; pero al mismo tiempo son necesarios estudios que valoren su eficacia en la vida real y que permitan realizar an&#225;lisis desde un punto de vista farmacoecon&#243;mico&#46; De hecho&#44; la mayor parte de las GPC no est&#225;n basadas en un an&#225;lisis de costes y&#44; por tanto&#44; podr&#237;an no ser la mejor aproximaci&#243;n desde un punto de vista de coste-efectividad&#46; Adem&#225;s&#44; un problema pr&#225;ctico que tienen estas GPC es que su aplicaci&#243;n en pacientes concretos no siempre puede realizarse de forma estricta&#44; ya que en algunos casos los mensajes son deliberadamente ambiguos&#44; y en otros las recomendaciones se basan en puntos de corte funcionales&#44; basados en el FEV&#94; que no reflejan las necesidades del paciente ni del m&#233;dico&#46; Esto es especialmente importante en una enfermedad tan heterog&#233;nea como la EPOC&#44; en la que a&#250;n no se han identificado fenotipos bien definidos de pacientes que puedan ayudarnos a mejorar nuestro abordaje terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mensaje que podemos obtener de la comparaci&#243;n de ambos estudios es el limitado impacto que las GPC han tenido en el diagn&#243;stico y tratamiento de la EPOC en nuestro medio&#46; Aunque durante los &#250;ltimos a&#241;os estas gu&#237;as han producido una mayor concienciaci&#243;n de la importancia de la EPOC entre los profesionales sanitarios&#44; en los 5 &#250;ltimos a&#241;os no se ha modificado sustancialmente la calidad del diagn&#243;stico ni las pautas de tratamiento de la enfermedad&#46; En 2000&#44; los hallazgos del estudio IDENTEPOC identificaron la necesidad de mejorar el diagn&#243;stico de la EPOC&#44; ya que el 26&#44;5&#37; de los sujetos evaluados &#40;38&#37; en Atenci&#243;n Primaria y 10&#37; en Neumolog&#237;a&#41; hab&#237;a sido diagnosticado de EPOC pero no se le hab&#237;a realizado una espirometr&#237;a que permitiera apoyar el diagn&#243;stico y establecer la gravedad&#46; En aquel momento&#44; el n&#250;mero de falsos diagn&#243;sticos de <span class="elsevierStyleSmallCaps">ePOC</span> fue del 10&#37;&#46; Aunque en estos a&#241;os se ha difundido el uso de la espirometr&#237;a en el primer nivel asistencial&#44; en el estudio VICE&#44; cuando se revisaron las espirometr&#237;as de los pacientes diagnosticados y tratados como EPOC&#44; se detectaron graves errores en su interpretaci&#243;n&#44; sobre todo en Atenci&#243;n Primaria donde el 31&#37; de los sujetos no ten&#237;a obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Esta situaci&#243;n puede verse favorecida por la difusi&#243;n de la espirometr&#237;a sin una formaci&#243;n y sin controles adecuados&#46; En base a estos datos&#44; deber&#237;an establecerse alertas que limiten el uso ambulatorio de la espirometr&#237;a si no se cumplen unos adecuados controles de calidad&#46; Adem&#225;s&#44; es imprescindible optimizar la coordinaci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales para mejorar el diagn&#243;stico inicial de esta enfermedad&#46; Esta situaci&#243;n puede ser a&#250;n peor en la pr&#225;ctica&#44; ya que en ninguno de los dos estudios se pudo evaluar adecuadamente el impacto de una prueba broncodilatadora o de un tratamiento de prueba&#44; que sin duda pudieran haber normalizado la funci&#243;n pulmonar en algunos pacientes&#46; En este sentido&#44; aunque la prueba broncodilatadora no debe usarse para establecer el tratamiento <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; su incorporaci&#243;n en la valoraci&#243;n inicial puede reducir el porcentaje de diagn&#243;sticos incorrectos&#46; En un reciente estudio realizado en Reino Unido&#44; Walker et al observaron que en pacientes con sospecha de EPOC la realizaci&#243;n de una prueba broncodilatadora con dosis elevadas de un beta2 agonista y un anticolin&#233;rgico normaliz&#243; la espirometr&#237;a en el 19&#44;3&#37; de los sujetos que ten&#237;an un estudio basal obstructivo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados que hemos encontrado sugieren que en los &#250;ltimos a&#241;os asistimos a un diagn&#243;stico ligeramente m&#225;s precoz&#44; puesto que ha aumentado el n&#250;mero de pacientes que reciben asistencia con estadios m&#225;s leves de la enfermedad y con un menor grado de disnea&#46; Detectar a los pacientes en fases m&#225;s precoces es importante si se acometen programas que eliminen o reduzcan su principal agente etiol&#243;gico&#44; el tabaco&#46; Aunque la normativa de la SEPAR resalt&#243; de forma espec&#237;fica la importancia del tabaquismo y la necesidad de acometer tratamientos espec&#237;ficos&#44; su grado de implementaci&#243;n actual es m&#237;nimo&#46; Lo mismo ocurre con otras recomendaciones como la rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os el tratamiento de la EPOC se limit&#243; a medidas sintom&#225;ticas&#46; Desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#44; varios estudios han demostrado de forma concluyente que algunos tratamientos pueden prevenir o disminuir la aparici&#243;n de exacerbaciones y&#44; por tanto&#44; pueden mejorar no s&#243;lo los s&#237;ntomas&#44; sino tambi&#233;n la carga de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18-24</span></a>&#46; Las recientes gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan un tratamiento escalonado del paciente con EPOC&#46; En la pr&#225;ctica&#44; al comparar los dos estudios no se aprecian grandes diferencias en las pautas de tratamiento empleadas&#46; La principal diferencia observada durante los 5 a&#241;os que separan ambos estudios es un amplio uso actual de tiotropio y de combinaciones de beta2 agonistas con corticoides inhalados &#40;que no se recogen en la normativa de 2001 y por lo tanto se han producido al margen de la recomendaci&#243;n de la GPC de la SEPAR&#41;&#44; junto con la disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de beta2 agonistas de acci&#243;n corta y de teofilinas&#46; En t&#233;rminos generales&#44; tanto en VICE como en IDENTEPOC se observa el mismo patr&#243;n de prescripci&#243;n en funci&#243;n de la gravedad&#46; Del an&#225;lisis de las pautas de tratamiento de la EPOC encontradas en ambos estudios puede deducirse que existe un problema de sobreprescripci&#243;n&#44; especialmente en los pacientes con EPOC leve y moderada&#44; aunque no es posible evaluar si los tratamientos prescritos fueron incorrectos&#44; ya que existen otras variables&#44; muy relevantes desde el punto de vista cl&#237;nico &#40;hiperreactividad bronquial&#44; exacerbaciones&#44; etc&#46;&#41;&#44; que pueden justificar un planteamiento individualizado al margen del nivel de gravedad establecido por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tras la publicaci&#243;n de cualquier GPC es necesario que exista un per&#237;odo de transici&#243;n para que pueda difundirse su conocimiento&#44; implantaci&#243;n y seguimiento por los distintos especialistas que atienden a estos pacientes&#44; el tiempo transcurrido entre la publicaci&#243;n de las GPC y la recogida de los datos del estudio VICE ha sido suficiente para establecer su limitado impacto en el manejo de la EPOC en nuestro medio&#46; Aunque las principales limitaciones del VICE han sido publicadas previamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; este estudio presenta algunas peculiaridades adicionales que deben ser tenidas en cuenta&#46; Los dos estudios analizados est&#225;n basados en pacientes reclutados en consultas de Atenci&#243;n Primaria y Neumolog&#237;a&#46; Aunque existen peque&#241;as diferencias en el m&#233;todo de reclutamiento &#40;en el estudio IDENTEPOC los pacientes se seleccionaron de forma aleatoria mientras que en el estudio VICE se incluyeron los primeros 5 pacientes atendidos consecutivamente en las consultas&#41;&#44; es poco probable que este aspecto tenga un impacto relevante en los resultados&#46; Sin embargo&#44; estas diferencias s&#237; que pueden ser mayores si se intentan comparar estos resultados con otras series cuyo reclutamiento se ha realizado en poblaci&#243;n general&#46; A pesar de ello&#44; la consistencia de los datos del estudio IDENTEPOC con otras series de la literatura&#44; el tama&#241;o muestral del estudio VICE y su amplia representatividad geogr&#225;fica permiten asumir que ambos estudios reflejan adecuadamente c&#243;mo era el manejo de la EPOC en las consultas de Atenci&#243;n Primaria y Neumolog&#237;a en 2000 y 2005&#46; En segundo lugar&#44; el estudio VICE estaba dise&#241;ado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con EPOC seg&#250;n diferentes variables&#44; incluyendo el sexo&#44; por lo que fue necesario ajustar el dise&#241;o para conseguir una muestra suficiente de mujeres&#46; Esta correcci&#243;n pude haber aumentado levemente la prevalencia del sexo femenino en esta muestra&#46; En tercer lugar&#44; ninguno de los dos estudios estuvo dise&#241;ado espec&#237;ficamente para evaluar directamente el impacto de las GPC en el manejo de la EPOC&#46; Por este motivo&#44; nuestros datos apoyan la realizaci&#243;n de estudios de auditor&#237;a&#46; Sin embargo&#44; adem&#225;s de ser muy complejos&#44; incluso con esta metodolog&#237;a&#44; ser&#225; dif&#237;cil controlar el efecto de otras variables &#40;caracter&#237;sticas sanitarias en cada poblaci&#243;n&#44; modelo asistencial&#44; modelo de prescripci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; factores que de forma independiente a las GPC pueden ser claves en el manejo la EPOC en una poblaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la propia heterogeneidad de la EPOC y la ambig&#252;edad de estas gu&#237;as cl&#237;nicas hacen particularmente dif&#237;cil analizar correctamente estos aspectos&#44; especialmente en los apartados que hacen referencia al tratamiento&#46; Como conclusi&#243;n&#44; los resultados de este estudio indican que tras la publicaci&#243;n de diversas GPC para la EPOC no se han producido mejoras relevantes en su manejo&#44; lo que sugiere que su impacto ha sido poco relevante&#46; Ser&#237;a recomendable ampliar estos datos con un estudio de auditor&#237;a&#44; ya que puede mejorar nuestro nivel de informaci&#243;n y favorecer que en el futuro exista un uso m&#225;s racional de los tratamientos disponibles&#46; Adem&#225;s&#44; estos datos nos deben hacer revalorar el dise&#241;o&#44; los mensajes y la implementaci&#243;n de las GPC en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ex fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumador activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n total media SGRQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Neumolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos no farmacol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consejo antitabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento deshabituaci&#243;n del tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxigenoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos farmacol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beta2 agonistas de vida corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beta2 agonistas de vida larga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticolin&#233;rgicos de vida corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticolin&#233;rgicos de vida larga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Teofilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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