Trombosis venosa profunda: nuevos fármacos y futuras perspectivas terapéuticas

García Vidal, R; Berga Fauria, C; Paredero, V M

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Entre estas dos actividades ya conocidas aparecen dos nuevas moléculas: una, iniciada por la forma sintética de la secuencia de activación de la heparina (fondaparinux), que tiene una actividad puramente antiXa; la otra pertenece al grupo de las antitrombinas directas (factor anti-IIa), como son el melagatrán (forma inyectable) y el ximelagatrán (forma oral) 1.El desarrollo clínico de los pentasacáridos está en fase de comercialización para la profilaxis de la TVP en cirugía ortopédica. Los ensayos clínicos, muy favorables, de profilaxis prolongada posterior a la fractura de cadera y de fase III para el tratamiento de la TVP y de la embolia pulmonar (EP) han sido ya presentados; los ensayos clínicos para la profilaxis en cirugía digestiva y oncológica se están desarrollando 2.Fondaparinux y anti-XaFondaparinux es un pentasacárido modificado que se une a la antitrombina. Esta interacción induce un cambio conformacional en la antitrombina que provoca que ésta neutralice selectivamente el factor Xa y en consecuencia se reduzca la generación de trombina. Tiene una biodisponibilidad de casi el 100% después de su administración subcutánea. Tiene un rápido inicio de acción. No se une a otras proteínas del plasma, plaquetas o endotelio y se elimina por el riñón. Su gran afinidad por la antitrombina resulta en una larga vida media (18 horas aproximadamente) que le permite una administración diaria sin afectar al tiempo de sangrado, TTPA ni INR 2.Algunas de las ventajas sobre las HBPM incluyen su origen totalmente sintético, composición uniforme, larga vida media que no se une a otras proteínas (excepto la antitrombina) ni a plaquetas ni a factor plaquetario 4 (PF4), por lo que es absolutamente seguro en pacientes con trombopenia secundaria a heparina (HIT). Ni fondaparinux ni HBPM requieren de monitorización y ambos medicamentos tienen eliminación renal, por lo que se acumulan en presencia de insuficiencia renal. Es por ello que el uso de fondaparinux está contraindicado cuando el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min 2 (tabla 1).<img src="65v206n06-13088589tab01.gif"></img>El estudio Penthatlon 3 ha permitido definir que 2,5 mg/sc/24 horas de fondaparinux (vida media de 17 horas) ofrece mayor eficacia para la prevención de la enfermedad tromboembólica en cirugía ortopédica. Cuatro estudios en fase III se han llevado a cabo para comparar la profilaxis de fondaparinux frente a enoxaparina en pacientes traumatológicos (fractura de cadera, prótesis total de cadera [PTC] y prótesis total de rodilla [PTR]). El metaanálisis 4 de estos cuatro estudios muestra una reducción de un 55% de los fenómenos tromboembólicos a favor del fondaparinux. Individualmente 3 de los 4 estudios muestran una eficacia significativa, mientras que el otro afirma notar una tendencia favorable para el fondaparinux.Una evaluación post-hoc2 en referencia a la hora real de administración de fondaparinux después de la intervención muestra que las administraciones precoces (menos de 4 horas) se acompañaban de un aumento significativo de las hemorragias en la zona intervenida. Este aumento de hemorragias desaparece cuando la administración de fondaparinux se realiza entre las 6-8 horas después de la intervención. Por el contrario, la eficacia antitrombótica es relativamente independiente del tiempo de administración del pentasacárido (hasta la novena hora postquirúrgica), sugiriendo que la primera dosis debiera administrarse entre la sexta y la octava hora postquirúrgica.Acerca del tiempo necesario de administración profiláctica de fondaparinux, el estudio PENTHIFRA + 5 aporta datos por los que la duración de un mes reproduce resultados favorables. La determinación por un ensayo en fase II de la dosis eficaz de fondaparinux en el tratamiento de los fenómenos tromboembólicos venosos (7,5 mg) ha permitido definir el beneficio significati-vo respecto a la enoxaparina en un estudio fase III (MATISSE) 6 sin aumentar los episodios hemorrágicos.En resumen, fondaparinux es un fármaco que presenta más eficacia, pero también algo más de riesgo hemorrágico que las heparinas fraccionadas. Para asegurar que esta mayor eficacia se traduzca en efectividad clínica, hay que usarlo con precaución y de forma estricta en cuanto a sus indicaciones, contraindicaciones y tiempo de administración. Por otro lado, aún hay poca experiencia, tiene un coste más elevado que las heparinas fraccionadas y queda algún aspecto importante por aclarar, como es la duración de la profilaxis. Los pacientes con factores de riesgo (fundamentalmente pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica y pacientes con más de 65 años con obesidad o inmovilización prolongada) deben mantener la profilaxis durante 4-6 semanas y por tanto deben ser tratados con heparinas fraccionadas. Ximelagatrán y las antitrombinas directasDesde el descubrimiento y desarrollo de la warfarina no ha habido otro anticoagulante oral disponible. A causa del numeroso grupo de limitaciones y contraindicaciones de este último fármaco se ha descubierto un nuevo anticoagulante oral con propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas predecibles y que no requiere de una estricta monitorización.El melagatrán (inhibidor directo de la trombina) tiene una pobre biodisponibilidad cuando es administrado por vía oral. Es por ello que se logró sintetizar el ximelagatrán, que es conocido como la prodroga oral del melagatrán. Después de su administración oral se absorbe rápidamente y se transforma en melagatrán. Tarda aproximadamente unas dos horas en ejercer su acción anticoagulante máxima, tiempo que se asemeja al que necesitan las HBPM, y al contrario que la warfarina (de dos a tres días) no necesita otro medicamento anticoagulante que compense lo que tarda en ejercer su plena acción. Tiene una mínima unión a proteínas plasmáticas, su vida media es de unas 3-4 horas y tiene una eliminación fundamentalmente renal, por lo que debe administrarse con precaución cuando el aclaramiento de creatinina es < 50, y está contraindicado si dicho aclaramiento es < 30 2.Una de las ventajas del ximelagatrán respecto a la warfarina es la ausencia de interacciones con otros fármacos (fig. 1).<img src="65v206n06-13088589tab02.gif"></img>Fig. 1. Esquema de actuación de los nuevos anticoagulantes.El primero de la clase de las antitrombinas directas por vía oral, ximelagatrán tiene por objetivo sustituir a los anticoagulantes actuales, tanto los heparínicos en la fase aguda como las antivitamina K en el tratamiento prolongado. Su utilización se apunta hacia varios frentes: la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), la fibrilación auricular y el tratamiento antitrombótico de los síndromes coronarios agudos 7.Los primeros ensayos de prevención han tenido lugar en intervenciones relacionadas con traumatología (estudios METHRO) 8. El ensayo clínico Express 9 mostraba la opción de administración preoperatoria de ximelagatrán mejor que la postoperatoria. Respecto al tratamiento de la ETEV son los estudios THRIVE 10 los que han demostrado la eficacia y la buena tolerancia al administrar 36 mg dos veces al día. THRIVE 2 y 5 comparan pacientes con TVP con y sin EP en tratamiento con ximelagatrán, y el resto de los pacientes con el tratamiento actual durante 6 meses. En THRIVE 3 reciben un tratamiento suplementario a lo largo de 18 meses con ximelagatrán respecto la abstención. Los resultados que estos estudios muestran revelan una significativa eficacia a favor de los 18 meses extra de tratamiento (sin incrementar los episodios hemorrágicos). En este caso tampoco se plantea realizar control con ningún parámetro analítico 10.Ximelagatrán presenta una serie de ventajas respecto al resto de estrategias utilizadas para prevenir los episodios tromboembólicos en cirugía ortopédica:1) Ofrece una protección predecible frente al riesgo de episodios trombóticos en pacientes sometidos a cirugía de cadera o rodilla.2) Disminuye de manera significativa el número de transfusiones requeridas (METHRO III) respecto a las heparinas de bajo peso molecular.3) No se ha relacionado con episodios de trombocitopenia.4) Desde el punto de vista de su mecanismo de acción inhibe tanto la trombina libre como la ligada al trombo.5) Su administración oral permite tanto un ingreso inmediatamente previo a la cirugía como un alta precoz.6) Los costes asociados a su administración son muy inferiores a los de los antitrombóticos al uso.Estos fármacos están ya en fase de comercialización en algunos países de Europa. En España se está empezando a experimentar con ellos. Su uso y utilización dependerá, cómo no, del coste que suponga para la sanidad. Análisis económicos del fondaparinux indican un incremento considerable en el presupuesto con su utilización, al contrario de lo que sucede con el ximelagatrán." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

La prevención y el tratamiento de los fenómenos tromboembólicos venosos deberán modificarse en un futuro próximo. La llegada de dos nuevas clases de anticoagulantes: antifactor Xa y antifactor IIa abren una nueva perspectiva en un terreno en el que las heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantes orales tienen la exclusividad. Fondaparinux tiene el visto bueno para su introducción en el mercado como máximo representante de este grupo y empieza a ser utilizado. Entre los antitrombóticos directos existe el melagatrán y su forma oral, el ximelagatrán, que opta a ser el sustituto de los anticoagulantes orales.

Palabras clave:

trombosis venosa profunda, nuevos antitrombóticos, anticoagulantes, fondaparinux, ximelagatrán

Prevention and treatment of the venous thromboembolic phenomena should be modified in a near future. The arrival of two new classes of anticoagulants: antifactor Xa and anti-factor IIa, opens a new perspective in an area in which low molecular weight heparins and oral anticoagulants have the exclusivity. Fondaparinux has the approval for its introduction into the market as a maximum representative of this group and has begun to be used. Among the direct antithrombotics we find melagatran and its oral form, ximelagatran, that opts to be the substitute of oral anticoagulants.

Keywords:

deep vein thrombosis, new antithrombotic treatment, anticoagulation, fondaparinux, ximelagatran

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