Mimetismo de la disección aórtica: simulación de una pericarditis aguda

Montijano Cabrera, A M; Rosa Jiménez, F P; Carmona Álvarez, J A

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Al ingreso tenía tensión arterial de 140/95 mmHg, pulsos normales y roce pericárdico inconstante sin soplos. El electrocardiograma sugería pericarditis aguda. La analítica mostraba discreta leucocitosis y marcadores cardíacos normales. La radiografía de tórax hizo sospechar lesión de la aorta y el ecocardiograma evidenció dilatación de la raíz con un colgajo de disección que cruzaba el cayado; había regurgitación aórtica mínima y derrame pericárdico leve. La aorta descendente estaba íntegra. Estas exploraciones se ilustran en la figura 1. En base al ecocardiograma se indicó cirugía urgente, pero el enfermo sufrió un taponamiento cardíaco durante la preparación y un accidente cerebrovascular agudo intraoperatorio, falleciendo horas después.<img src="65v206n05-13088571fig01.jpg"></img>Fig. 1. Exploraciones complementarias al ingreso.A:electrocardiograma: existe elevación generalizada de ST (flechas) y descenso de PR (círculo). B: radiografía simple de tórax: destaca la prominencia del botón aórtico (flechas) que sugiere afectación del arco aórtico.C:ecocardiograma transtorácico en proyección supraesterna: la imagen lineal que cruza la aorta transversal (flechas) corresponde al colgajo de disección.El diagnóstico de la disección aórtica puede ser controvetido. La historia clínica es suficiente 1-4 si coexisten signos de gravedad y dolor torácico urente que define el segmento afectado y la progresión de la disección. En este paciente la estabilidad hemodinámica, la ausencia de factores favorecedores 5 (excepto edad y sexo) y la sospecha bien fundamentada de pericarditis inespecífica podrían haber ido en contra de un diagnóstico precoz. Sin embargo, hoy día se acepta que la presencia de dolor torácico en cifras tensionales elevadas y electrocardiograma sin datos de isquemia exige descartar un síndrome aórtico. El ecocardiograma confirmó la disección sin localizar la puerta de entrada, dato éste infrecuente pero descrito, por lo que se obviaron otras pruebas cuya realización podría retrasar una intervención que debía ser urgente.Por otro lado cabría cuestionarse el significado de la aparente banalidad de un proceso conceptualmente grave. A veces la ausencia de un dolor torácico característico se debe a que la disección es crónica y el cuadro se instaura lentamente. Otras, a que ocurre una fase inicial de pericarditis inflamatoria 4 por la sufusión de sangre desde la luz falsa al pericardio a través de una adventicia muy permeable o por la ruptura gradual de la pared con acumulación lenta del hemopericardio 6-9 antes de culminar en taponamiento. La benignidad inicial no confiere mejor pronóstico, ya que la evolución puede variar en cualquier momento y abocar a un taponamiento cardíaco que es responsable de la mayoría de los fallecimientos en los primeros días. Sin embargo, cuando aparece ofrece cierto margen de tiempo para intervenir 6. La realidad es que este «signo de alerta» es ciertamente traicionero, constituyendo un hallazgo común en autopsias 4, pero habiéndose descrito sólo en 10 pacientes 1,6-8, pues el buen estado general del enfermo durante la misma y la elevada incidencia de pericarditis benignas hacen «olvidar» la posibilidad de una disección subyacente 1,6. Hoy se considera inadmisible esta omisión y las guías de actuación vigentes incluyen la pericarditis aguda en el diagnóstico diferencial de la disección aórtica 10.Con independencia de que la disección fuese aguda o crónica, la intervención precoz estaba indicada en este paciente 10: de ser aguda, para prevenir las complicaciones de la rotura arterial y de ser crónica, porque habría evidencia de progresión hacia la aorta torácica. Además, la afectación del cayado y la presencia del derrame pericárdico eran indicativos de gravedad. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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