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Vol. 221. Núm. 10.
Páginas 576-581 (Diciembre 2021)
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Vol. 221. Núm. 10.
Páginas 576-581 (Diciembre 2021)
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Caracterización del fenotipo de cintura hipertrigliceridémica en pacientes con diabetes mellitus tipo2 en España: un estudio epidemiológico
Characterization of the hypertriglyceridemic waist phenotype in patients with type2 diabetes mellitus in Spain: An epidemiological study
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I. Miñambresa,b,e, J. Sánchez-Hernándeza,b, G. Cuixarta, A. Sánchez-Pintoc, J. Sarrocad, A. Péreza,b,e,
Autor para correspondencia
aperez@santpau.cat

Autor para correspondencia.
a Departamento de Endocrinología y Nutrición, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España
c Unidad de Enfermería, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Almirall S.A., Barcelona, España
e CIBER de Diabetes y enfermedades metabólicas asociadas (CIBERDEM), Barcelona, España
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes según la presencia o ausencia del fenotipo CHTG
Resumen
Antecedentes y objetivos

En los pacientes con diabetes mellitus tipo2 (DM2) la presencia de aumento de la circunferencia de la cintura y de los triglicéridos es un reflejo del aumento de la grasa visceral y de la resistencia a la insulina. Sin embargo, es escasa la información acerca de la prevalencia y de las características clínicas del fenotipo de cintura hipertrigliceridémica (CHTG) en pacientes con DM2. El objetivo del presente estudio fue analizar la prevalencia y las características de los pacientes de DM2 con CHTG.

Métodos

En este estudio epidemiológico transversal, llevado a cabo en centros de atención primaria de toda España entre los años 2011 y 2012, analizamos a 4.214 pacientes con DM2. El fenotipo CHTG fue definido como un aumento de la circunferencia de la cintura conforme a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes para caucásicos (≥94cm para hombres y ≥80cm para mujeres) acompañado de niveles de triglicéridos ≥150mg/dl. Comparamos las variables demográficas, clínicas y analíticas según la presencia o ausencia del fenotipo CHTG.

Resultados

El 35% de los pacientes presentaron el fenotipo CHTG. Los pacientes con fenotipo CHTG tenían mayor índice de masa corporal (31,14±4,88 vs. 29,2±4,82kg/m2; p<0,001) y hemoglobina glucosilada más alta (7,38±1,2% vs. 7±1,07%; p<0,001). La presencia de hipertensión, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca y complicaciones microvasculares fueron más frecuentes en los pacientes con fenotipo CHTG que los que no lo tenían. Los pacientes con fenotipo CHTG tenían una menor adherencia a la dieta prescrita (69,8 vs. 81%; p<0,001), al ejercicio (44,6 vs. 58,2%; p<0,001), y el aumento de peso en el año previo al estudio fue mayor (29,4 vs. 22,5%; p<0,001).

Conclusiones

El fenotipo CHTG es prevalente en la población DM2 española e identifica a un subgrupo de pacientes con un elevado riesgo cardiometabólico y mayor prevalencia de complicaciones diabéticas.

Palabras clave:
Síndrome metabólico
Diabetes tipo 2
Riesgo cardiovascular
Dislipidemia aterogénica
Abstract
Background and objectives

In patients with type2 diabetes mellitus (DM2), the presence of increased waist circumference and triglycerides is a reflection of increased visceral fat and insulin resistance. However, information about the prevalence and clinical characteristics of the hypertriglyceridemic waist (HTGW) phenotype in patients with DM2 is scarce. The aim of the present study was to analyze the prevalence and characteristics of DM2 patients with HTGW.

Methods

We analyzed 4214 patients with DM2 in this epidemiological, cross-sectional study conducted in primary care centers across Spain between 2011 and 2012. The HTGW phenotype was defined as increased waist circumference according to the International Diabetes Federation criteria for Europids (≥94cm for men and ≥80cm for women) with the presence of triglyceride levels ≥150mg/dl. We compared demographic, clinical and analytical variables according to the presence or absence of the HTGW phenotype.

Results

Thirty-five percent of patients presented the HTGW phenotype. Patients with the HTGW phenotype had a higher body mass index (31.14±4.88 vs. 29.2±4.82kg/m2; P<.001) and glycated hemoglobin levels (7.38±1.2% vs. 7±1.07%; P<.001). The presence of hypertension, peripheral arterial disease, cardiac insufficiency and microvascular complications were higher when compared with patients without the HTGW phenotype. Patients with the HTGW phenotype were less adherent to prescribed diet (69.8 vs. 81%; P<.001), exercise (44.6 vs. 58.2%; P<.001) and presented greater weight increase within the year prior to the study visit (29.4 vs. 22.5%; P<.001).

Conclusions

The HTGW phenotype is prevalent in the Spanish DM2 population and identifies a subgroup of patients with higher cardiometabolic risk and prevalence of diabetic complications.

Keywords:
Metabolic syndrome
Type 2 diabetes
Cardiovascular risk
Atherogenic dyslipidemia
Texto completo
Antecedentes

El fenotipo de cintura hipertrigliceridémica (CHTG) fue descrito por primera vez por Lemieux en el 20001 en un intento de crear una herramienta sencilla para la identificación de individuos con la tríada aterogénica (elevada insulinemia y apolipoproteínaB y partículas LDL pequeñas y densas).

Desde su primera definición, muchas publicaciones han demostrado la utilidad de la CHTG como predictor de riesgo cardiovascular, incluidos los análisis de la cohorte EPIC-Norfolk y el Estudio Framingham2,3. Además, los estudios transversales y prospectivos han mostrado el valor predictivo del fenotipo CHTG en la incidencia de la diabetes mellitus tipo2 (DM2)4-9.

La DM2 es una enfermedad heterogénea con variados fenotipos clínicos10 y respuestas terapéuticas11. Por lo tanto, es importante identificar los subgrupos de pacientes con una fisiopatología específica para seleccionar los medicamentos que puedan abordar los mecanismos patogénicos subyacentes, en lugar de reducir únicamente las concentraciones de glucosa en sangre12.

En pacientes con DM2, la presencia de un aumento de la circunferencia de cintura y de los niveles de triglicéridos es indicativa de un incremento de la grasa visceral y de la resistencia a la insulina y parece correlacionarse con la enfermedad arterial coronaria13,14. Sin embargo, es escasa la información sobre la prevalencia y las características clínicas de los pacientes DM2 con fenotipo CHTG. Por tanto, el objetivo del presente estudio fue analizar la prevalencia y las características de los pacientes DM2 con CHTG en una muestra grande de pacientes DM2 en España.

Métodos

Los pacientes incluidos en este análisis participaron en el estudio Diabcontrol previamente publicado15. Brevemente, era un estudio epidemiológico transversal llevado a cabo entre 2011 y 2012 en centros de atención primaria de toda España que incluyó a 5.382 pacientes con DM2 sometidos a terapia antidiabética. En el estudio participaron un total de 1.797 investigadores procedentes de 13 comunidades autónomas españolas. Todos los pacientes completaron una única visita clínica en la que se midió la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en sangre capilar (A1CNow+)16.

Para el presente análisis seleccionamos pacientes con información disponible sobre la circunferencia de cintura y los niveles de triglicéridos. Definimos el fenotipo CHTG, de acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) para caucásicos, como un aumento de la circunferencia de cintura (≥94cm para los hombres y ≥80cm para las mujeres)17 acompañado de niveles de triglicéridos ≥150mg/dl. Comparamos las variables demográficas, clínicas y analíticas según la presencia o la ausencia del fenotipo CHTG. Simultáneamente, se definió un fenotipo CHTG más estricto según los criterios americanos para la circunferencia de cintura (circunferencia de cintura ≥102cm para los hombres y ≥88cm para las mujeres) y niveles de triglicéridos >200mg/dl18.

Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables cuantitativas. Para evaluar la distribución normal de los datos se usó el test de Kolmogorov-Smirnov. Para el análisis de las variables cuantitativas empleamos el test t de Student o test de Mann-Whitney, y la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas. Llevamos a cabo un análisis de regresión logística para analizar las variables asociadas al fenotipo CHTG y la asociación existente entre la CHTG y las complicaciones diabéticas. Se consideró la significación estadística para un valor de p<0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SAS (versión 9.3).

El estudio fue aprobado por la Unitat d’Avaluació, Suport i Prevenció (UASP) del Hospital Clínic de Barcelona y se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki y las normas de Buenas Prácticas Clínicas. Previamente a la inclusión en el estudio, obtuvimos el consentimiento informado de todos los pacientes.

Resultados

Se incluyeron un total de 4.214 pacientes con DM2, y no hubo diferencias en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la diabetes, glucosa plasmática en ayunas, HbA1c ni concentraciones de lípidos entre los pacientes incluidos y excluidos (datos no mostrados).

La media de edad fue 66,7±10,7años y 728 pacientes (53,3%) eran hombres. La duración media de la diabetes fue de 8,9±6,3años y la media de la HbA1c fue de 7,3±1,2%. El 35% (1.475) de los pacientes presentaban el fenotipo CHTG, según la definición de fenotipo CHTG para caucásicos (circunferencia de cintura ≥94cm para los hombres y ≥80cm para las mujeres y niveles de triglicéridos ≥150mg/dl). El 32% de los hombres y el 37,9% de las mujeres (p<0,001) tenían el fenotipo CHTG. Las características clínicas de los pacientes de acuerdo a la presencia o ausencia de fenotipo CHTG se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes según la presencia o ausencia del fenotipo CHTG

  CHTG  Sin CHTG 
Edad, años  65,2 ± 10,5  67,5 ± 10,7  < 0,001 
Fumador, n (%)  256 (17,5)  353 (13)  < 0,001 
IMC, kg/m2  31,1 ± 4,9  29,2 ± 4,8  < 0,001a 
Cintura, cm  105,8 ± 11,8  99,8 ± 13,6  < 0,001 
Duración de la diabetes, años  8,6 ± 5,9  9,0 ± 6,5  0,051 
HbA1c, %  7,4 ± 1,2  7,0 ±1,1  < 0,001a 
Glucosa en ayunas, mg/dl  151,9 ± 45,9  134,9 ± 36,9  < 0,001 
HTA, n (%)  1.190 (80,8)  1.955 (71,6)  < 0,001a 
PA sistólica (mmHg)  135,9 ± 14,5  132,9 ± 13,8  < 0,001 
PA diastólica (mmHg)  79,1 ± 9,6  76,3 ± 9,1  < 0,001 
Colesterol total (mg/dl)  206,3 ± 42,9  183,1 ± 36,3  < 0,001a 
Colesterol HDL (mg/dl)  45,3 ± 11,2  51,3 ± 13,0  < 0,001a 
Colesterol LDL (mg/dl)  113,9 ± 40,4  107,6 ± 31,4  < 0,001a 
Triglicéridos (mg/dl)  226,7 ± 95,8  112,2 ± 45,0  < 0,001 

CHTG: Cintura hipertrigliceridémica; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial

a

Variables asociadas al fenotipo CHTG después del análisis de regresión logística múltiple.

Fueron pocos los pacientes con fenotipo CHTG que se adhirieron a la dieta prescrita (69,8% vs. 81%; p<0,001) y al ejercicio regular (44,6% vs. 58,2%; p<0,001). Por el contrario, fueron más los pacientes que presentaron aumento de peso durante el año previo a la visita del estudio (29,4% vs. 22,5%; p<0,001). El análisis de regresión logística múltiple reveló que la hipertensión, el IMC, la HbA1c, el colesterol total, el colesterol LDL, el colesterol HDL y el ejercicio se asociaban de manera independiente con el fenotipo CHTG (no se incluyeron en el análisis de regresión logística ni la circunferencia de cintura ni los triglicéridos, ya que están incluidos en la definición de fenotipo CHTG).

En la figura 1 se muestra la presencia de complicaciones diabéticas según la existencia del fenotipo CHTG. El análisis multivariante mostró que las asociaciones entre el fenotipo CHTG y la insuficiencia cardíaca, la enfermedad arterial periférica y la neuropatía se mantenían significativas, una vez ajustadas para los principales factores de riesgo cardiovascular como edad, sexo, tabaquismo, hipertensión y colesterol total, LDL y HDL (datos no mostrados).

Figura 1.

Presencia de complicaciones diabéticas según la presencia o la ausencia de fenotipo CHTG.

HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.

(0,16MB).

En cuanto al tratamiento para la diabetes y sus comorbilidades, a los pacientes con el fenotipo CHTG se les prescribieron más terapias antihipertensivas, hipolipidémicas y antiplaquetarias (79,7 vs. 69,1%; 87,3 vs. 62,8%, y 56,2 vs. 40,4%, respectivamente; todos p<0,001). No hubo diferencias entre grupos en el porcentaje de pacientes que tomaban insulina.

Cuando se aplican criterios más estrictos para definir el fenotipo CHTG (circunferencia de cintura ≥102cm para los hombres y ≥88cm para las mujeres y niveles de triglicéridos >200mg/dl), el porcentaje de pacientes con DM2 que presentaban el fenotipo cayó al 14,7%. Según estos criterios, los pacientes con fenotipo CHTG presentaron diferencias similares en las variables cuantitativas a las observadas con los criterios menos estrictos, en comparación con los pacientes sin el fenotipo CHTG. Sin embargo, en términos de complicaciones de la diabetes, las diferencias solo se mantuvieron significativas para la presencia de nefropatía, que fue más frecuente en los pacientes con el fenotipo CHTG (datos no mostrados).

Discusión

Nuestros resultados muestran que en España el 35% de los pacientes con DM2 tienen el fenotipo CHTG y que este subgrupo de pacientes presenta un peor control glicémico, mayor IMC y una prevalencia más elevada de las complicaciones diabéticas. A pesar de que en ellos la prescripción de fármacos antihipertensivos e hipolipidémicos es mayor, estos pacientes muestran un perfil lipídico y un control de la hipertensión significativamente peor y una prevalencia de complicaciones diabéticas más alta.

La prevalencia del fenotipo CHTG en la población general es de aproximadamente el 19-25% y aumenta con la edad, sobrepasando el 40% en la población mayor de 55años19,20. Al aplicar los criterios de la IDF (circunferencia de cintura ≥94cm para los hombres y ≥80cm para las mujeres y niveles de triglicéridos >150mg/dl) la prevalencia del fenotipo CHTG en nuestra población con DM2 fue del 35%, y del 14,7% cuando aplicamos criterios más estrictos (circunferencia de cintura ≥102cm para los hombres y ≥88cm para las mujeres y niveles de triglicéridos >200mg/dl). Las tasas para grupos pequeños de pacientes con DM2 previamente publicadas oscilaban del 30 al 42%13,14,21.

Estas diferencias entre estudios podrían deberse a diferencias en las características de la población de estudio y a los criterios empleados para definir el fenotipo CHTG, lo que pone de manifiesto la falta de una definición universal. Radenkovic et al.21 y Sam et al.13 definieron el fenotipo CHTG, en sus estudios con pacientes con DM2, como una circunferencia de cintura >90cm para los hombres y >85cm para las mujeres y niveles de triglicéridos >177mg/dl. Por su parte, De Graaf et al.14 utilizaron niveles de triglicéridos >150mg/dl y la presencia de una circunferencia de cintura amplia acorde con los criterios americanos.

Ninguno de estos estudios utilizó los mismos criterios que nosotros, lo que dificulta las comparaciones. Hemos elegido los criterios validados por la IDF para circunferencias de cinturas elevadas para caucásicos17, ya que creemos que se ajustan mejor a nuestra población, así como la presencia de niveles de triglicéridos >150mg/dl, el límite establecido por el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol para Adultos Panel de tratamientoII para considerar la categoría límite de triglicéridos altos22.

El principal hallazgo de nuestro estudio es que la presencia del fenotipo CHTG identifica a un subgrupo de pacientes con DM2 que tienen un control metabólico peor y un mayor riesgo de complicaciones diabéticas, probablemente por una mayor adiposidad visceral12. Los estudios en la población en general han revelado que el fenotipo CHTG puede ser tan útil como la presencia de síndrome metabólico para identificar individuos con marcadores de riesgo cardiometabólico deteriorados23. La definición de síndrome metabólico incluye la presencia de un metabolismo de la glucosa deteriorado y su prevalencia en pacientes con diabetes puede alcanzar el 90%, por lo que es una herramienta de clasificación inútil para estos pacientes24,25. Por el contrario, la presencia del fenotipo CHTG identifica claramente el subgrupo de pacientes con diabetes con mayor adiposidad visceral y riesgo cardiometabólico alto.

El hallazgo de nuestro estudio, que asocia el fenotipo CHTG con un IMC más alto y un peor perfil metabólico en pacientes con DM2, concuerda con estudios previos5,13,14,21,26. De acuerdo con los resultados de Sam et al.13, los pacientes con el fenotipo CHTG son más jóvenes, lo que reflejaría el hecho de que, en pacientes más jóvenes, la presencia de resistencia a la insulina es decisiva en el desarrollo de la DM2.

Algunos estudios han demostrado una asociación entre el fenotipo CHTG y la enfermedad arterial coronaria (EAC) evaluada mediante técnicas no invasivas13,14,26. St-Pierre et al.26 demostraron que estos pacientes experimentan los primeros síntomas de EAC 5años antes que los pacientes sin fenotipo EAC.

No hemos confirmado la asociación entre el fenotipo CHTG y la mayor prevalencia de EAC clínica. Que nuestros hallazgos sean divergentes podría deberse a la definición de fenotipo CHTG empleada en nuestro estudio, menos exigente que la utilizada en estudios anteriores, limitando nuestra capacidad para detectar diferencias; o podría deberse al hecho de que valoramos más la EAC clínica que la subclínica.

Sin embargo, encontramos asociaciones significativas entre el fenotipo CHTG y otras complicaciones diabéticas como la enfermedad arterial periférica, la retinopatía, la nefropatía y la insuficiencia cardíaca. Algunas de estas asociaciones fueron independientes de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

Recientemente, en un pequeño estudio transversal se ha informado de una asociación entre el fenotipo CHTG y la nefropatía27. Las otras asociaciones reflejan hallazgos novedosos en este campo que recalcarían la importancia del abordaje de varios factores de riesgo, como la obesidad y la dislipidemia aterogénica, con el objetivo de reducir la EAC y otras complicaciones diabéticas.

Hay evidencia de que las características del paciente pueden influir en los beneficios y los riesgos de la terapia de la DM228-30. En este contexto, la presencia o ausencia del fenotipo CHTG puede ser una herramienta útil para la clasificación de la DM2 en las categorías de riesgo y para la instauración de acciones terapéuticas específicas. Dado que la grasa visceral puede ser el principal factor causal del fenotipo, las intervenciones dirigidas a la pérdida de peso serían prioritarias para esta población. Diversos estudios han demostrado que las intervenciones dirigidas a la pérdida de peso en pacientes con síndrome metabólico inducen una mayor reducción en los depósitos de grasa visceral, comparada con la grasa subcutánea, incluso con modestas reducciones del peso total del 5%31. Esta reducción en la grasa visceral se traduce en mejoras metabólicas significativas32.

Nuestro hallazgo de que los pacientes con fenotipo CHTG se adhieren menos a la dieta y al ejercicio refleja la necesidad de reforzar las estrategias de pérdida de peso en esta población. Además, la disponibilidad de fármacos hiperglucemiantes que mejoran la pérdida de peso, como, por ejemplo, los agonistas de receptores de GLP-1 y los inhibidores del transportador-2 de sodio-glucosa, sería especialmente útil en pacientes con CHTG, cuando los comparamos con pacientes con obesidad e incluso con pacientes obesos metabólicamente sanos. Los ensayos que evalúan los efectos de estos fármacos en esta población en concreto ayudarían a clarificar sus beneficios metabólicos más allá del control glicémico y de la pérdida de peso.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son su naturaleza observacional y la falta de aleatorización, lo que impide sacar conclusiones causales. Sin embargo, nuestro tamaño de muestra debe considerarse como una fortaleza, especialmente cuando se compara con estudios previos en poblaciones con diabetes. Nuestro estudio es uno de los más amplios en el análisis del fenotipo CHTG en pacientes con DM2.

Conclusiones

En conclusión, la prevalencia del fenotipo CHTG en la población DM2 española es del 35% e identifica a un subgrupo de pacientes con alto riesgo cardiometabólico y con una elevada prevalencia de complicaciones diabéticas. Teniendo en cuenta este estudio y otros que han mostrado la existencia de una asociación entre el fenotipo CHTG y una mayor adiposidad visceral y resistencia a la insulina, podemos suponer que el fenotipo CHTG podría ser una herramienta sencilla, económica y útil para la identificación de pacientes con DM2 que más se beneficiarían de las estrategias terapéuticas encaminadas a la pérdida de peso y a la protección cardiovascular.

Son necesarios más estudios prospectivos para comprender la utilidad predictiva del fenotipo CHTG en el contexto de la terapia individualizada para pacientes con DM2.

Financiación

Este estudio se realizó con fondos proporcionados por Almirall S.A. (Barcelona, España).

Conflicto de intereses

IM ha recibido honorarios como ponente/asesor de Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novo Nordisk, Novartis, Esteve y Sanofi-Aventis.

JSH ha recibido honorarios como ponente/asesor de Almirall, S.A.

GC no tiene conflictos de intereses.

ASP no tiene conflictos de intereses.

JS es un empleado de Almirall S.A.

AP ha recibido subvenciones de Almirall S.A. para la coordinación del estudio y ha trabajado como consultor o recibido honorarios de conferencias o reembolso de viajes de Sanofi-Aventis, Almirall S.A., Novo Nordisk, Eli Lilly, MSD, Boehringer Ingelheim, Esteve, Bristol-Myers Squibb, Novartis, Amgen, Menarini y Astra Zeneca.

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