El tromboembolismo pulmonar (TEP) continúa siendo una causa importante de mortalidad, especialmente en los pacientes que debutan con hipotensión arterial sistémica. En estos casos está indicado el tratamiento fibrinolítico1. Algunos sujetos con TEP y presión arterial sistémica normal presentan signos ecocardiográficos de disfunción de ventrículo derecho (VD), hallazgo que se ha relacionado con un peor pronóstico2. Algunos autores han encontrado que un mayor grado de obstrucción del lecho vascular pulmonar o bien la existencia de signos de disfunción de VD en una tomografía computarizada (TC) se asocian también a un pronóstico adverso3. Una pequeña proporción de los pacientes que sufren un TEP desarrolla hipertensión pulmonar (HTP) crónica4. La historia natural de esta complicación, que se asocia a importante morbimortalidad, es mal conocida, y sería interesante disponer de marcadores fáciles de usar en la práctica clínica que pudieran predecir la misma.

La elevación de los niveles de troponina-I (TnI) en suero es un marcador de la existencia de daño miocárdico. En algunos pacientes con TEP se encuentran concentraciones elevadas de TnI, lo que probablemente refleja la existencia de isquemia localizada en el VD5. Los valores de TnI parecen correlacionarse con la existencia de disfunción de VD y con la gravedad de la obstrucción vascular en pacientes no seleccionados con TEP6,7, pero hay pocos datos sobre su utilidad a este respecto en pacientes hemodinámicamente estables.

Nuestros objetivos con este trabajo fueron: 1) valorar la hipótesis de que los niveles elevados de TnI se correlacionan con la existencia de disfunción de VD valorada por ecocardiograma y por TC en el TEP, 2) evaluar la correlación entre los niveles de TnI y la gravedad de la obstrucción del lecho vascular pulmonar medida con TC y 3) determinar la utilidad de la TnI para predecir la existencia de hipertensión pulmonar medida por ecocardiograma.

Realizamos un estudio descriptivo de seguimiento, desarrollado en un centro hospitalario de segundo nivel (población de referencia: 219.815 habitantes). La población de estudio se seleccionó a partir de una cohorte de pacientes reclutada prospectivamente para un estudio que valoró la prevalencia de la disfunción de VD y de HTP entre enfermos con TEP hemodinámicamente estables8. El período de reclutamiento fue de 39 meses. Realizamos un análisis post hoc en aquellos pacientes en los que se obtuvo una medición de los niveles de TnI. La población a estudio consistió en pacientes consecutivos que acudieron a nuestro servicio de Urgencias y fueron diagnosticados de TEP. Los criterios de inclusión incluyeron edad mayor de 18 años, TEP confirmado mediante TC y medición de los niveles de TnI. Los criterios de exclusión fueron: TEP masivo -definido por la presencia de 2 mediciones consecutivas de presión arterial sistólica (PAS), separadas > 15min, inferiores a 90 mmHg-9; comorbilidad que hiciera predecir una mortalidad a los 6 meses mayor del 50% (p. ej., cáncer metastásico, o enfermedad respiratoria-cardíaca en situación muy avanzada); insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 35ml/min); historia de alergia a los contrastes iodados o incapacidad para firmar el consentimiento informado. La valoración inicial del paciente incluyó la realización de una historia clínica, exploración física, electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones, gasometría arterial, ecocardiografía, TC y ecografía-doppler de miembros inferiores. La determinación de niveles de TnI se realizó, dentro de las primeras 4 horas, a criterio del médico de Urgencias, utilizando un método de ELISA (analizador Dimension RXL, Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL, USA). El punto de corte inferior del laboratorio para la detección de TnI era de 0,04 ng/mL. Los pacientes fueron seguidos durante un período de 6 meses. El estudio fue aprobado por el comité ético local, y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para participar en el mismo.

Se seleccionaron inicialmente 103 pacientes. Mediana de edad: 74 años (64,5-80,0). El 55% eran varones. Un enfermo falleció antes de poder hacer el ecocardiograma. Se encontró disfunción de VD en 25 (24,5%) pacientes e HTP aislada en 20 casos (19,6%). El valor de la mediana del índice de obstrucción vascular de Qanadli fue 43,75% (25-65). Todos los pacientes fueron tratados con anticoagulación, y en ningún caso se emplearon fibrinolíticos. Un paciente falleció de shock séptico y otro sufrió una recurrencia tromboembólica (trombosis venosa profunda) durante el período de seguimiento de 6 meses (las complicaciones tuvieron lugar a los 2 meses y al mes de su inclusión en el estudio, respectivamente).

Se determinaron niveles de TnI en 68 pacientes (66%). La tabla 1 compara las características de estos pacientes con las de aquellos en que no se realizó esta medición. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, salvo en el hecho de que la hemoptisis fue más frecuente en los sujetos en que no se midió la TnI. Asimismo, existió una tendencia a un mayor grado de obstrucción vascular, que rozó la significación (p=0,053) en pacientes en los que se midió la TnI.

Cuando se determinó la TnI, esta se encontraba elevada en 31 casos (45,6%), con un valor de 0,21 ng/mL (0,09-0,35), y fue indetectable en 37 (54,4%). La tabla 2 muestra las características clínicas para pacientes con TnI elevada e indetectable. Los sujetos con TnI elevada presentaron con más frecuencia síncope y un patrón S1Q3T3 en el ECG. Asimismo, tenían un valor medio más elevado del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno.

La tabla 3 muestra la correlación entre los valores de TnI y los parámetros ecocardiográficos y radiológicos. Se encontró una correlación significativa con la presión arterial pulmonar sistólica (p<0,001), el diámetro de la arteria pulmonar y del VD medidos por TC (p<0,001 y p=0,001, respectivamente) y el índice de Qanadli (p=0,001). En el caso del diámetro del VD por ecocardiograma «p» estaba en el límite de la significación: 0,051. La tabla 4 presenta las diferencias en variables ecocardiográficas y radiológicas en pacientes con TnI elevada e indetectable. Los casos con elevación de la TnI presentaban cifras más elevadas de PAPS, datos ecocardiográficos y radiológicos sugestivos de disfunción de VD, un mayor diámetro de la arteria pulmonar, un grado de obstrucción vascular pulmonar más severo, y mayor tendencia a presentar embolismos en las arterias pulmonares principales.

El área bajo la curva ROC para los valores de TnI y la presencia de HTP valorada mediante ecocardiograma fue de 0,62 (IC95: 0,51-0,74). El punto de corte límite para detección de la TnI (0,04 ng/mL) fue el que presentó mejor combinación de sensibilidad (S) y especificidad (E) para detectar HTP; S=60% (IC95: 40,6-77,3), E=78,1% (IC95: 60,0-90,7). El área bajo la curva para los valores de TnI y la presencia de disfunción de VD medida por ecocardiograma fue inferior; área bajo la curva: 0,56 (IC95: 0,43-0,67). Un punto de corte para la TnI de 0,07 ng/mL mostró la mejor combinación de S y E para detectar disfunción de VD; S=47,4% (IC95: 24,5-71,1), E=69,4% (54,6-81,7).

En este estudio de pacientes hemodinámicamente estables con TEP, se ha hallado una buena correlación entre la elevación de la TnI y la existencia de datos de disfunción VD y de HTP en el ecocardiograma y en la TC. Diversos artículos previos han confirmado la relación entre la elevación de troponinas cardíacas y la presencia de disfunción de VD5–7,14–19. También se ha encontrado una asociación entre la elevación de troponinas y un mayor grado de obstrucción vascular7,20. Sin embargo, relativamente pocos de estos estudios se han centrado en pacientes sin hipotensión sistémica14,17–19. Nuestro trabajo confirma que en los pacientes que se presentan sin inestabilidad hemodinámica hay una relación entre la elevación de la TnI y variables que pueden asociarse a un peor curso clínico2,3. Otros autores han encontrando una asociación entre la elevación de troponinas (TnI o troponina-T) y la aparición de efectos adversos o complicaciones, como mortalidad, necesidad de soporte inotrópico o trombolisis, o bien recurrencia de embolismos5,16,21,22. La incidencia de efectos adversos o complicaciones en nuestra serie fue muy baja, por lo que nuestro estudio no tiene suficiente poder estadístico para valorar si la elevación de TnI tiene valor pronóstico independiente.

Cuando analizamos si la TnI podría emplearse para detectar pacientes con hipertensión pulmonar valorada mediante ecocardiograma, encontramos que el límite inferior del intervalo de confianza al 95% para el área bajo la curva ROC era superior a 0,50, lo que indica que esta medición tiene valor diagnóstico en este sentido. Este hallazgo es interesante desde el punto de vista clínico, puesto que la aparición de HTP tras un TEP es una complicación seria, cuya historia natural es mal conocida. El disponer de un marcador sencillo para seleccionar qué pacientes deben ser evaluados mediante técnicas complementarias más sofisticadas (v.g. ecocardiograma) sería, por lo tanto, de gran utilidad. Sin embargo, el área bajo la curva fue demasiado bajo para encontrar un punto de corte con una adecuada combinación de sensibilidad y especificidad. Serían necesarios estudios más extensos para valorar adecuadamente su valor a este respecto. También hay que destacar que los valores de TnI no tuvieron utilidad para predecir claramente la existencia de disfunción de VD medida por ecocardiograma, como puede verse por los valores del área bajo la curva ROC correspondiente.

En concordancia con estos hallazgos, se ha encontrado que los sujetos con niveles elevados de TnI tienen un perfil clínico diferenciado, sugestivo de un embolismo más severo. Los pacientes con TnI elevada tuvieron con más frecuencia síncope y un patrón S1Q3T3 en el ECG, indicativo de sobrecarga del VD. Además, tenían un valor más elevado del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno.

Existen ciertas limitaciones metodológicas del presente trabajo, la principal de las cuales es su carácter de estudio post hoc. Debido al diseño del mismo, no puede excluirse un sesgo de selección, dado que la determinación de la TnI quedó a criterio del facultativo de Urgencias, y es posible que esta se hubiese realizado en casos percibidos como más graves, o con sintomatología poco sugestiva de TEP. Aunque la determinación de TnI se realizó en un porcentaje relativamente alto de casos de la serie, la tendencia hacia un mayor valor del índice de Qanadli en estos pacientes sugiere que este análisis se realizó, de hecho, en casos con embolismo más extenso. Por otro lado, no se excluyó de forma sistemática la existencia de una enfermedad coronaria, un trastorno que puede elevar los valores de TnI. Sin embargo, todos los pacientes tenían un TEP confirmado, y los factores de riesgo para enfermedad coronaria evaluados (v.g. edad más elevada, sexo masculino, HTA, coronariopatía conocida) no eran significativamente diferentes en pacientes con TnI elevada. Por ello, pensamos que la alteración de este parámetro no estaba relacionada con la presencia de enfermedad coronaria oculta. Otra limitación es que sólo se obtuvo una muestra de sangre para la determinación de los niveles de TnI, en vez de realizarse determinaciones seriadas. Sin embargo, Konstantinides et al5 demostraron que los niveles más altos de TnI en el TEP se obtienen dentro de las primeras 4 horas después de la sospecha clínica de embolismo, y la mayor parte de nuestros pacientes acudieron al servicio de Urgencias dentro de este límite de tiempo, por lo que es improbable que se hayan producido falsos negativos para el resultado de la TnI por este motivo. Finalmente, existió una demora entre la determinación de los niveles de TnI y la realización de la ecocardiografía. Es previsible que la correlación entre la TnI y los hallazgos ecocardiográficos hubiese mejorado de haberse evitado este retraso.

En conclusión, los resultados de nuestro trabajo sugieren una relación entre una enfermedad más grave, con mayor riesgo de disfunción de VD y de HTP, entre aquellos pacientes con TEP sin hipotensión sistémica que presentan niveles aumentados de TnI. Debe considerarse el realizarse de forma sistemática esta medición en los pacientes con embolismo pulmonar que sean valorados en un servicio de Urgencias, aunque debido al diseño de este estudio, estos resultados han de considerarse preliminares, y deberían confirmarse con estudios prospectivos posteriores.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.