La bacteriemia es la presencia de bacterias en sangre (fungemia si se trata de hongos), que se pone de manifiesto por el aislamiento de estos en los hemocultivos. La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de población estudiada. Es más frecuente en pacientes que padezcan concomitantemente ciertas enfermedades y en los sometidos a maniobras que alteran los mecanismos de defensa (procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, vías de acceso central o tratamientos inmunosupresores). En nuestro país la incidencia de bacteriemia en urgencias es alta. Se detecta en un 1%–1‰ de los pacientes atendidos en urgencias y en 10–30 casos por 1.000 ingresos urgentes2.

La bacteriemia tiene implicaciones pronósticas importantes ya que se asocia a una elevada mortalidad, que oscila desde el 20 hasta el 60% en algunas series de shock séptico. Su reducción está relacionada con la administración de un antimicrobiano adecuado lo más precozmente posible3–7.

Ante un paciente con posible bacteriemia se debe valorar desde el inicio su gravedad, el posible lugar de adquisición (comunitaria, área de hospitalización, relacionada con los cuidados sanitarios), la comorbilidad del paciente y el posible origen del foco. Esto permite realizar una mejor aproximación diagnóstica e iniciar un tratamiento de soporte y antimicrobiano empírico adecuado.

El resultado del hemocultivo es importante, ya que constituye el diagnóstico definitivo de bacteriemia y la identificación del microorganismo permite establecer un probable diagnóstico etiológico. Asimismo, puede dar información sobre su modo de adquisición o ser referente a otros posibles diagnósticos asociados, estimar la duración del tratamiento y, con el estudio de sensibilidad, elegir el antimicrobiano más apropiado o realizar las modificaciones necesarias a la terapia empírica ya establecida.

El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 4–8%8,9 y en torno al 8–10%10–12 en enfermos atendidos en urgencias, aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20%2.

Esta baja rentabilidad se puede justificar tanto por una sobreestimación de la probabilidad de bacteriemia, como por la extracción de hemocultivos en situaciones clínicas con un bajo índice de sospecha dada la importancia clínica, terapéutica y pronóstica que conllevaría un resultado positivo. Otras posibles causas pueden ser las variadas formas de presentación clínica de la infección, el intento de establecer un diagnóstico con suficiente certeza (fiebre sin foco, síndrome confusional o deterioro del anciano, shock…), la práctica común de extracción de hemocultivos en el momento inicial de la atención al paciente al canalizar una vía periférica o ante la presencia de fiebre, con o sin consultar al médico responsable, o una mala técnica de extracción o procesamiento. Además, los estudios publicados en los que se definen criterios de predicción de bacteriemia e indicación de hemocultivos7–18 (tabla 1), posiblemente sean habitualmente ignorados.

El bajo rendimiento de los hemocultivos conlleva un alto coste económico, consume tiempo del personal de urgencias y supone un riesgo de exposición a material biológico. Por otra parte, se somete al paciente a punciones venosas innecesarias y no exentas de riesgo o complicaciones.

Los falsos positivos (contaminantes) pueden conllevar un inadecuado empleo antibiótico, una prolongación de la estancia hospitalaria, así como un aumento de la iatrogenia, del número de ingresos y de la utilización de recursos hospitalarios. Se ha documentado un gasto adicional de 8.720 dólares por cada falso positivo19.

Por otro lado, los verdaderos positivos pueden tener poca repercusión en la práctica clínica, bien porque su identificación en algunas entidades (ej.: neumonía en el inmunocompetente) pocas veces supone un cambio de tratamiento20, bien porque exista una alternativa diagnóstica más rentable21 (urocultivo en la pielonefritis) o porque no se realiza el deseable ajuste de tratamiento antibiótico tras el conocimiento del patógeno y su antibiograma. Algunos estudios describen cómo el resultado de los hemocultivos en urgencias solo significó en un 0,2–1,6% un cambio de manejo22,23.

Sin embargo, la identificación desde urgencias de los pacientes con riesgo de bacteriemia es crucial. Una bacteriemia no tratada puede evolucionar a un cuadro séptico de elevada mortalidad. Y un inicio precoz de una antibioterapia empírica adecuada se asocia a una mejor pronóstico3–7.

Por tanto, podemos concluir que la capacidad para evaluar el riesgo de que un paciente tenga bacteriemia y seleccionar a quién debemos extraer hemocultivos puede ser clínicamente útil. La omisión de solicitudes innecesarias presumiblemente se asociaría a una mayor rentabilidad.

Una temperatura mayor de 38,3°C es una variable independiente predictora de bacteriemia8,12. Otras variables independientes importantes son la tiritona, la frecuencia cardíaca >120ppm, la presencia de catéteres venosos centrales, la sospecha de endocarditis y la de un foco urinario. Sin embargo la fiebre, al igual que el resto de variables, no ha proporcionado un poder de discriminación que permita discernir con seguridad entre los pacientes con bacteriemia y los que no. Diversos investigadores han desarrollado sistemas de estratificación de las distintas variables y han establecido modelos predictivos de bacteriemia7–18.

La elaboración de modelos clínicos de predicción de bacteriemia prácticos y sencillos o basados en programas informáticos (TREAT system)16 aplicables con facilidad en la práctica clínica constituyen una buena línea de trabajo. Estos estudios definen poblaciones de riesgo de bacteriemia bajo, medio o alto. Se ha descrito un descenso del 26,7% en la solicitud de hemocultivos si no se realizan en la población de bajo riesgo12.

No están definidas todas las situaciones en las que está recomendado extraer hemocultivos y aún en menor medida en el área de urgencias. Una herramienta útil es clasificar la gravedad clínica inicial del paciente con sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico24,25 (tabla 2) y considerar que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relación a la gravedad del cuadro (17–31% en pacientes con sepsis y 25–35% si sepsis grave o shock séptico)7,26.

Se recomienda24 extraer hemocultivos en todo paciente con sepsis e infección de órgano o sistema, con sepsis grave o shock séptico, con sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, con sepsis y neutropenia o con inmunosupresión relevante (receptores de trasplante, infección por VIH con linfocitos CD4<200cél/μl, tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores y pacientes con hemopatías malignas o asplenia) o con senilidad (por lo inespecífico en su presentación).

En los pacientes con sospecha de infección de catéter también debieran tomarse hemocultivos (se recomienda extraer un hemocultivo por punción de vena periférica y otra a través del catéter para realización de estudios cuantitativos o cualitativos)27.

Son numerosas las situaciones no reflejadas en las que consideramos que también hay que valorar la extracción de hemocultivos en urgencias: fiebre prolongada de origen desconocido, shock o deterioro hemodinámico no filiado, síndrome confusional agudo, niños con disminución de la vitalidad, etcétera. Asimismo, existen poblaciones de riesgo en las que la sola presencia de fiebre puede constituir una indicación de realizar hemocultivos (cirrosis hepática, hemodiálisis, lesión medular, adictos a drogas vía parenteral, diabetes mellitus, pruebas invasivas, hospitalización reciente, …).

Para evitar contaminaciones e interpretaciones erróneas los hemocultivos deben obtenerse con la mayor asepsia posible. La biótica cutánea del paciente o del personal que realiza la extracción es la responsable en la mayoría de las ocasiones de la contaminación. Cada muestra de sangre se obtendrá mediante venopunción en distintas localizaciones. La extracción no debe realizarse a través de catéteres intravasculares (salvo sospecha de bacteriemia asociada a catéter).

Después de palpar la vena elegida, se debe limpiar la zona con alcohol isopropílico o etilíco de 70o durante 30 segundos. Se aplicará a continuación una solución yodada (tintura de yodo 1–2% durante 30 segundos o povidona yodada 10% durante un minuto) o clorhexidina 0,5% (durante 30 segundos)29, cubriendo un área de al menos 3–5cm de diámetro. Es importante cumplir el tiempo recomendado para que actúe el antiséptico y evitar tocar el área de la venopunción, hablar o toser mientras se realiza la extracción. Si se precisa de una nueva palpación, debe realizarse con guantes estériles. No debe ponerse algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena. Previamente a la extracción, los tapones de los frascos deben quedar limpios con un antiséptico que se dejará secar para evitar su entrada en el interior al inocular la sangre (pequeñas cantidades pueden inhibir el crecimiento bacteriano). Los frascos deben inocularse rápidamente para evitar la coagulación de la sangre (no debe utilizarse anticoagulante). Actualmente no se recomienda el cambio de aguja para inocular en el frasco. Se inocula en primer lugar el frasco anaerobio, evitando la entrada de aire, después el de aerobio, y ambos se invierten varias veces para mezclar la sangre y el medio de cultivo.

El no realizar correctamente la técnica puede aumentar la tasa de contaminación30, que es un importante parámetro de calidad. Con una técnica correcta, el número de contaminaciones no debe superar el 3%, cifra menor al 4–7,5% descrita en la mayoría de los estudios realizados en urgencias12,22,31.

Una práctica común dadas las premuras tan frecuentes en la urgencia hospitalaria es extraer la sangre del hemocultivo a través del catéter periférico en el mismo momento o poco después de la inserción del mismo. En un estudio realizado en niños, se observó que la tasa de falsos positivos de los hemocultivos obtenidos por el catéter recién insertado disminuyó significativamente tras la corrección de la técnica o su obtención de un lugar diferente (9,1 vs 2,8%)32.

Es importante mantener informado y concienciado al personal encargado de la extracción y manipulación de los hemocultivos de todas las recomendaciones sobre la técnica33 y de los problemas que conlleva la contaminación de la muestra.

Se considera una extracción para hemocultivos a la sangre extraída de una única venopunción, independiente de los frascos en los que sea inoculada (lo recomendable es en dos, botella aeróbica y anaeróbica). El número óptimo que se debería obtener depende de la situación clínica, del posible foco de la infección y de la necesidad de tratamiento urgente34. Desde el punto de vista coste/beneficio, el número óptimo de extracciones por episodio bacteriémico es de dos a tres. De esta manera se pueden detectar más del 95% de las bacteriemias33. La extracción de tres hemocultivos puede recomendarse cuando exista una alta sospecha clínica de bacteriemia continua. Una cuarta extracción pudiera ser razonable cuando la probabilidad de bacteriemia sea muy alta (endocarditis) y el agente potencialmente causal pudiera ser interpretado como un contaminante. Conviene recordar que la probabilidad de obtener un falso positivo aumenta proporcionalmente al número de extracciones realizadas. El hemocultivo debe completarse con la toma de otras muestras para estudio microbiológico, en función de la sospecha clínica28.

El rendimiento de un hemocultivo depende del volumen de sangre cultivado. En adultos se recomienda hacerlo con un volumen mínimo de 10ml, preferiblemente 20ml (5–10ml por frasco). El número de microorganismos presentes en la mayoría de las bacteriemias es bajo (recuentos inferiores o próximos a 10UFC/ml), y se estima que el rendimiento aumenta aproximadamente un 3–5% por mililitro de sangre cultivada. La dilución de la sangre en el medio de cultivo neutraliza las propiedades bactericidas de esta y permite reducir las concentraciones de un posible tratamiento antimicrobiano previamente iniciado. Se recomienda una dilución de 1/5 a 1/10.

Idealmente la extracción de los hemocultivos debiera coincidir con el de la presencia de un mayor número de bacterias en sangre, que generalmente precede a la aparición de la fiebre o escalofríos. Los signos clínicos de sepsis son una respuesta a la liberación de toxinas de los microorganismos, por lo que pueden aparecer una vez que los patógenos han desaparecido del torrente sanguíneo. Como en la práctica clínica el momento de mayor bacteriemia no se puede predecir con exactitud, se recomienda que la extracción se realice lo antes posible desde el comienzo de la fiebre, con la presencia de escalofríos, o siempre que se sospeche infección grave. Esta cronología no tiene tanta importancia en la bacteriemia continua (endocarditis, infección de catéter intravascular, tromboflebitis séptica…).

No se recomienda realizar extracciones separadas por períodos de tiempo concretos. En los pacientes graves o con riesgo elevado de bateriemia continua, se puede obtener cultivos de dos venopunciones de lugares diferentes distanciadas por unos minutos, con el fin de no demorar la terapia antimicrobiana y ensombrecer el pronóstico.

Como norma general, los hemocultivos se deben extraer antes de iniciar la terapia antimicrobiana sistémica28. No hay evidencia de que la administración de antitérmicos disminuya su rentabilidad.

Los frascos correctamente identificados se deben transportar al laboratorio sin demora y preferiblemente deberían ser procesados en las dos primeras horas tras su extracción. Nunca deben ser refrigerados.

La mayor parte de los microorganismos con significado clínico se detectan en los dos primeros días. Sin embargo, todos los cultivos se deben incubar durante al menos cinco días. Hay situaciones o microorganismos que requieren tiempos más prolongados u otras técnicas. Cuando se detecta algún crecimiento se procede a su identificación, así como a la realización de un antibiograma preliminar.

El resultado del gram y el número de hemocultivos positivos del total de los extraídos son de gran ayuda para el clínico, por lo que se considera de crucial importancia implantar en cada hospital los procedimientos adecuados para su inmediata comunicación.

No hay un modelo predictivo idóneo ni internacionalmente aceptado que estime la probabilidad que tiene cada paciente de presentar bacteriemia y, en caso de disponerlo quién se beneficiaría de su diagnóstico y hasta qué punto este supondría una modificación en la actitud diagnóstico-terapéutica.

Los resultados de los estudios sobre marcadores de sepsis tales como la procalcitonina actualmente tan solo son esperanzadoras líneas de trabajo a este respecto. Posiblemente, en urgencias lo idóneo sería establecer la indicación de hemocultivos en función de parámetros basados en la anamnesis y en la exploración física, para no condicionar su solicitud y el inicio de la antibioterapia a la extracción, procesamiento y resultado de otras pruebas.

El servicio de urgencias hospitalario puede ser un entorno idóneo para la realización de programas de vigilancia epidemiológica. Los resultados de los hemocultivos y de otras muestras microbiológicas facilitan datos de importancia para la realización de estudios sobre factores etiológicos y resistencias que permitan adecuar los protocolos de terapias antimicrobianas empíricas de cada hospital.

Finalmente, existe un importante y prometedor desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de bacterias u hongos, basadas en la tecnología genética y en la reacción de la cadena de la polimerasa, que podrían desplazar a los hemocultivos como la prueba de detección de bacteriemias en un futuro no muy lejano.

No constan guías clínicas para las indicaciones de hemocultivos en urgencias.