Mujer de 67 años con artritis y ausencia de pulsos

Rosselló Aubach, L.l.; Torres Cortada, G.; Montalà, N.; Conde Seijas, M.; Pallisó Folch, F.

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Durante este ingreso se observó en la exploración un soplo supraclavicular bilateral de predominio derecho, un soplo sistólico 3/6 en foco mitral, 2/6 tricuspídeo y 1/6 aórtico, hepatomegalia de 2 traveses asimétrica y un pulso radial izquierdo menos palpable que el derecho. La presión arterial de brazo derecho era de 140/80mmHg y la del izquierdo de 135/90. El electrocardiograma (ECG) tenía un ritmo sinusal, 90 x' con rectificación ST en la cara inferior. En la analítica destacaba una hemoglobina de 10,4g/dl, 457.000 plaquetas por mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>, una proteína C reactiva de 40,6mg/dl y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 50mm/hora, siendo el resto de las pruebas de bioquímica, el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares, antiDNA, antiRo, antiLa, Sm, ribonucleoproteína (RNP), Scl 70, anticentrómero, hemostasia, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) p y c, inmunoglobulinas G y M y anticuerpos antifosfolípidos negativos o dentro de los límites normales. Los antígenos de histocompatibilidad (HLA) B27 dieron negativo, al igual que hasta 6 hemocultivos y serologías bacterianas y víricas. El eco doppler de troncos supraaórticos también fue normal, así como la tomografia tóraco abdominal. La ecografía cardíaca transesofágica reveló la presencia de un aneurisma de septum intra-auricular con foramen oval permeable. Se realizó una angiorresonancia magnética en secuencias T1 y T2 con contraste en 3D en diferentes planos de la arteria aorta torácica y abdominal, arterias renales, troncos supraaórticos y arterias subclavias, con un resultado normal. La paciente fue tratada con prednisona, 10mg al día, observándose una mejoría clínica, por lo que fue dada de alta con el diagnóstico de fiebre de origen desconocido con alta sospecha de padecer un proceso vasculítico. A los 6 meses de ser dada de alta acudió a consultas externas por dolor e inflamación en la rodilla derecha que coincidía con el abandono del tratamiento con corticoides. Se hizo una artrocentesis de líquido sinovial con un resultado analítico anodino y se trató de nuevo a la paciente con corticoides: dezacor 15mg al día. A la paciente se le siguieron haciendo controles periódicos tanto clínicos como analíticos, permaneciendo estable hasta hace 3 meses, que presentó un nuevo episodio de artritis en la rodilla derecha. La paciente comenta que su médico de Atención Primaria en una última visita rutinaria no le pudo tomar la presión arterial en el brazo izquierdo ni el pulso radial, por lo que se le realizó una prueba diagnóstica.EvoluciónSe solicitó una angio-TAC 3D de troncos supraaórticos e intracraneal que puso de manifiesto la presencia de una estenosis segmentaria de unos 10mm en la arteria subclavia izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), justo inmediatamente proximal al cruce con la primera costilla, de aproximadamente el 70% de la luz del vaso, a unos 3-4cm de la salida de arteria vertebral izquierda. No se observaron imágenes de otras estenosis en los troncos supraaórticos ni en la vascularización intracraneal.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>DiagnósticoMonoartritis de rodilla secundaria a enfermedad de Takayasu (ET).ComentarioLa ET, también conocida como la enfermedad sin pulsos, es una panarteritis focal o segmentaria necrotizante y obliterativa de causa desconocida, con afectación predominante de las ramas mayores del arco aórtico. Es una enfermedad rara en Europa y en Norteamérica, con una incidencia estimada entre 2 y 4 casos por millón de habitantes al año, algo más frecuente en Japón y la India. Los casos comunicados en Europa son series pequeñas o casos anecdóticos. Entre el 70-80% de los pacientes son del sexo femenino y en el 90% de los casos menores de 40 años <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> El sustrato etiopatogénico se cree que podría ser el resultado de la interacción entre el sistema inmune y antígenos propios de la matriz extracelular de las paredes arteriales .<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> La clínica dependerá de la distribución anatómica y de la evolución de las lesiones vasculares, aunque típicamente se distingue por evolucionar a modo de fases. La primera fase, y previa a la desaparición de los pulsos, se caracteriza por síntomas inespecíficos como febrícula, pérdida de peso, mialgias, artralgias o fatiga, a ello le sucede, tras un intervalo libre de 4 a 7 años, una fase sistémica o vascular, donde podemos encontrar, entre otros síntomas, manifestaciones vasculares periféricas en forma de claudicación de un miembro al esfuerzo, fenómeno de Raynaud, abolición de un pulso periférico, soplos vasculares o asimetría en la toma de la presión arterial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Durante el curso de la enfermedad la mayoría de los pacientes aquejan artralgias o mialgias, pero la presencia de artritis es muy poco frecuente y en los pocos casos descritos ha habido una asociación de la ET con otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, con la que puede llegar a confundirse en alguna de las fases de la enfermedad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. La artritis de rodilla de la paciente que presentamos no pudo hasta la fecha asociarse a ninguna otra enfermedad y era significativo el hecho de reaparecer al abandonar la paciente el tratamiento corticoide. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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