Protocolos para el manejo de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
Más datosLa enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más frecuentes y graves de los enfermos médicos hospitalizados, siendo la embolia pulmonar la primera causa de muerte prevenible. La ETV prolonga la estancia hospitalaria, con un mayor consumo de recursos y un aumento del gasto sanitario. Los factores de riesgo para su desarrollo pueden ser intrínsecos al paciente o estar relacionados con la propia hospitalización. Conocer e identificar estos factores, tanto al ingreso como durante la evolución del proceso médico, debe ser una prioridad. La profilaxis de la ETV ha demostrado ser eficaz y eficiente. Su aplicación en el paciente médico conlleva una disminución de la embolia pulmonar mortal, de las trombosis venosas profundas sintomáticas y de la mortalidad en los 3 meses posteriores al alta. La valoración individual y detallada del riesgo-beneficio de esta profilaxis es, por tanto, fundamental. Las heparinas de bajo peso molecular siguen siendo de primera elección en la profilaxis farmacológica de la ETV en los enfermos médicos. En aquellos pacientes en los que el uso de fármacos esté contraindicado se podría plantear el uso de medidas físicas para su prevención.
Venous thromboembolism (VTE) is a prevalent and serious complication in hospitalized medical patients. Pulmonary embolism is the most common preventable cause of hospital death. VTE extends hospitalization, with a higher resource consumption and an increase in healthcare costs. Risk factors for VTE include intrinsic factors and those related to hospitalization. It is important to know and to identify these factors at the moment of hospital admission and during the course of disease. VTE prophylaxis has demonstrated to be an efficient and effective action. Its implementation reduces life-threatening pulmonary embolism, symptomatic deep vein thrombosis and death rate three months after discharge. An individual and detailed assessment of prophylaxis risk-benefit is a priority. In our country, low molecular weight heparins are still the first option for VTE pharmacological prophylaxis. In those patients at high risk of bleeding or in whom anticoagulation is contraindicated mechanical methods could be used.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las complicaciones más prevalentes del medio hospitalario. Supone una causa importante de morbimortalidad, complicando y prolongando la estancia de los pacientes ingresados. Además, es una patología muy relevante en los enfermos del área médica, en los que aparece con mayor frecuencia y gravedad que en los pacientes quirúrgicos1. Aunque las cifras pueden oscilar según el país, hay datos que reflejan su importancia:
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El riesgo de aparición de ETV en los pacientes hospitalizados por causa médica se sitúa entre el 10 y el 20%1.
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Hasta un 70% de los eventos tromboembólicos venosos y casi dos tercios de las embolias de pulmón (EP) fatales aparecen en pacientes hospitalizados no quirúrgicos2. Un estudio publicado en 2005 detectó que 4 de cada 1.000 pacientes hospitalizados desarrollaron ETV durante el ingreso; de estos, casi el 75% eran pacientes ingresados con patología médica3.
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Revisiones basadas en autopsias clínicas plantean que en torno a un 10% de las muertes hospitalarias se producen por EP4.
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Estudios epidemiológicos han demostrado que antes de la instauración de la profilaxis farmacológica en los pacientes hospitalizados, hasta el 60% de la ETV estaba relacionada con el ingreso o aparecía en los 3 meses posteriores al alta5.
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La prevalencia de ETV relacionada con la hospitalización en servicios de Medicina Interna en los que no se realiza una adecuada profilaxis puede alcanzar el 25%. En determinadas patologías, como en el ictus o la insuficiencia cardíaca, puede llegar hasta el 40-60%6.
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La profilaxis farmacológica ha demostrado ser efectiva y segura en diferentes metaanálisis de pacientes médicos hospitalizados. Su indicación conlleva una disminución de las EP fatales y de las trombosis venosas profundas (TVP) sintomáticas7.
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Las estrategias para la prevención de la ETV, como las llevadas a cabo en el Sistema Nacional de Salud británico, han supuesto un descenso de más del 15% en la mortalidad por ETV a los 90 días del alta8.
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La aparición de ETV hospitalaria conlleva un mayor consumo de recursos y un aumento del gasto sanitario. La profilaxis ha demostrado ser eficiente, teniendo en cuenta variables como los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y el incremento de la estancia hospitalaria que conlleva su aparición9,10.
En base a estos hallazgos resulta esencial realizar una adecuada prevención de ETV en los pacientes médicos hospitalizados. Para ello es imprescindible:
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Conocer e identificar los factores de riesgo asociados.
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Evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico, tanto al ingreso como durante la evolución del proceso médico.
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Conocer las medidas de profilaxis y aplicar la más adecuada.
La ETV aparece como consecuencia de la interacción de múltiples factores. Unos están relacionados con el propio paciente, siendo en su mayoría permanentes. Otros con la patología aguda intercurrente y con el entorno con el que interactúa (hospital), por lo que se considerarían temporales.
En prácticamente todos los pacientes hospitalizados se identifica al menos un factor de riesgo para el desarrollo de ETV y hasta el 40% presentan 3 o más11. Para los pacientes médicos hospitalizados el American College of Chest Physicians (ACCP) estableció como factores de alto riesgo para ETV la insuficiencia cardíaca grado III-IV de la NYHA, la sepsis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) descompensada; como factores complementarios, la edad avanzada, el antecedente de ETV, el ictus con parálisis de miembros inferiores, la presencia de cáncer activo, el infarto agudo de miocardio y la inmovilización en cama1. Las últimas guías de las Sociedades Europeas de Cardiología y Respiratorio12 para el manejo de la EP enumeran los factores predisponentes para la aparición de ETV clasificándolos en función del riesgo: alto, moderado o bajo (tabla 1).