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Las valiosas teorías aprendidas de nuestros maestros sobre la necesidad de visualizar <span class="elsevierStyleItalic">problemas</span> éticos (analizar el amplio abanico de hechos y valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en conflicto) sin convertirlos en <span class="elsevierStyleItalic">dilemas</span> (contextos de decisión sí/no) parecen inútiles, apremiados por la necesidad de tomar una decisión rápida y acertada. Y excesivamente influidos por la generalizada tendencia al enfoque basado en la responsabilidad jurídica, somos reacios a valorar otro tipo de análisis cuando asoma una duda legal. Esta es la dificultad del caso que se presenta, que ciertamente presenta un problema legal importante.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">«No se lo digas a nadie»: el caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un adolescente varón de 14 años de edad que acude con sus padres (conocidos por el pediatra desde hace años) a la consulta de atención primaria por alteraciones de conducta. Refieren que el chico no obedece, grita e insulta, patina por la casa, no respeta horarios de comidas, salidas, etc. y solicitan un psicólogo. Al iniciar la conversación el joven pide hablar a solas con el profesional, hecho que provoca un gesto de disgusto claro en los padres aunque acceden a salir de la consulta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la entrevista individual el adolescente cuenta visiblemente angustiado, que el padre, para corregir su comportamiento, le pega frecuentemente con cinturón desde que está en tratamiento antidepresivo por un problema laboral. El pediatra considera verosímil el relato del maltrato por la claridad y la coherencia de los hechos, el tono del relato y el estado emocional del paciente. Pero el chico le pide clara e insistentemente confidencialidad: «no quiero que se lo digas a mis padres ni a nadie». La exploración física en ese momento es normal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">La incertidumbre del profesional</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional que valore el problema desde el punto de vista legal estrictamente, verá claro que la ley obliga a denunciar el maltrato en menores. Sin embargo el que tenga en cuenta algo más que este análisis no podrá olvidar la petición de confidencialidad del paciente y se preguntará <span class="elsevierStyleItalic">qué debo hacer, qué es lo correcto o lo incorrecto.</span> Preguntas que, aunque no se formulen con palabras, nos hacemos siempre que afrontamos un caso que pone en juego valores como la confidencialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es decir, sabremos que estamos ante un problema ético cuando una situación nos lleva a hacernos este tipo de preguntas, frente a las cuales no valen nuestras guías ni protocolos clínicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el nivel de los hechos clínicos, es fácil reconocer el maltrato físico en este paciente. El miedo, la angustia al relatarlo, la causalidad (uso de la violencia como correctivo) y la reacción de los padres ante la petición de una entrevista a solas, hacen verosímil el relato aunque en ese momento no hubiera lesiones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel legal el adolescente está en el intervalo de edad (12 a 16 años) en el cual la Ley Básica de Autonomía del paciente (LBAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> permite tomar algunas decisiones de salud, sin embargo, la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> obliga a denunciar las situaciones de maltrato y desamparo de menores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">dilema</span> está servido: ¿qué actitud tomar frente a una obligación legal (denunciar el maltrato a un menor) y otra moral (el secreto) claramente opuestas?. ¿Qué <span class="elsevierStyleItalic">debemos</span> hacer: respetar la confidencialidad que pide el adolescente de 14 años, o cumplir con la ley que obliga a la protección del menor?</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">La deliberación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar los matices convierte una situación dilemática en problemática, enriquece nuestra propia deliberación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y aporta datos necesarios para tomar decisiones clínicas. En este caso algunos matices importantes son: la dificultad para determinar cuál es el umbral de sospecha razonable para intervenir ante un caso de posible maltrato (no hay que olvidar que en ese momento no había lesiones); el paciente aunque es menor, tiene edad suficiente para poder buscar ayuda fuera de su casa en caso de necesidad; los hechos parecen ocurrir en una familia normalizada en la que incide un evento psicosocial desestabilizador (padre deprimido y sin trabajo) y por último, la posibilidad de que la denuncia tenga consecuencias negativas en las relaciones afectivas familiares.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo cierto es que la adolescencia es una edad temida por los profesionales sanitarios cuando plantea problemas éticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Temblamos en ocasiones como esta, cuando tenemos que elegir entre valores como la <span class="elsevierStyleItalic">confidencialidad</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">mayor beneficio para el paciente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, probablemente porque no acabamos de aceptar, aunque haya motivos éticos y legales para ello, que «autonomía» es algo más que un concepto teórico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y, consecuentemente, tampoco asumimos la progresiva capacidad para decidir de los menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la práctica el conocimiento teórico del derecho a la confidencialidad de los adolescentes no parece garantizar su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, ni es de gran ayuda la seguridad jurídica de aplicar el criterio de edad que marca la LBAP, porque no todos los adolescentes de la misma edad tienen la misma madurez, ni todos los contextos de decisión los mismos factores psicosociales y afectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el maltrato infantil es un problema complejo y cargado de aspectos éticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en donde confluyen deberes, derechos, valores, consecuencias para el niño y la familia e incluso aspectos controvertidos. En nuestra sociedad consideramos maltrato una bofetada o un cachete, pero pocos considerarían como tal la privación afectiva que supone vivir fuera de la familia estudiando inglés, o pasar mucho tiempo fuera de casa de actividad en actividad, sin tiempo para jugar, descansar o disfrutar de padres o hermanos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, frente al maltrato también debemos tomar decisiones prudentes, que son las que conjuguen los datos clínicos y el juicio moral en un marco legal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. No podemos legalmente ni debemos moralmente inhibirnos frente a un posible maltrato, pero es importante tener en cuenta las consecuencias de activar la vía legal exclusivamente (<span class="elsevierStyleItalic">fiat justitia pereat mundos</span>, que se haga justicia aunque caiga el mundo).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instalado en los matices y asumiendo una buena dosis de incertidumbre, el pediatra decidió respetar la petición de confidencialidad del adolescente en ese momento, planteándole una decisión revisable en función de la evolución, con su compromiso explícito de volver a la consulta si la situación empeoraba y de acudir al servicio de salud mental donde también trataban al padre. La evolución fue favorable y sin nuevos episodios violentos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "«No se lo digas a nadie»: el caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La incertidumbre del profesional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La deliberación" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-16" "fechaAceptado" => "2014-06-22" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bioética, pediatría y medicina basada en los valores" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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