Las enfermedades respiratorias no transmisibles y entre ellas la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son un tema prioritario de investigación para el período 2008-20131. La EPOC afecta a 210 millones de personas2 y en 2002 constituyó la quinta causa de muerte en el mundo3. Se prevé que en el año 2030 pase a ser la tercera causa de muerte y la séptima en años de vida perdidos o vividos con incapacidad4.

La Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) en su ultima versión define a la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos y afirma que su efecto sobre cada paciente individual depende no sólo de la gravedad de los síntomas sino también de cualquier comorbilidad añadida5. Un estudio multicéntrico realizado en nuestro país ha demostrado que la comorbilidad en los pacientes con EPOC es elevada y que una gran parte de los enfermos con EPOC pueden ser considerados pacientes pluripatológicos (PPP)6.

Solo recientemente se ha reconocido el papel de la comorbilidad en la mortalidad asociada a la EPOC7. Para valorar la comorbilidad asociada a las enfermedades crónicas se ha venido utilizando el índice de Charlson. Este índice ha demostrado ser un buen predictor de mortalidad en los pacientes con EPOC aunque existen dudas sobre su validez en PPP8.

El objetivo de este estudio es estudiar la asociación entre diferentes comorbilidades y condiciones clínicas con la mortalidad en PPP con EPOC.

Se han incluido los pacientes con EPOC que participaron en el estudio PROFUND (modelo PROnóstico y de predicción FUNcional desarrollado para pacientes pluripatológicos en España). El diseño del estudio PROFUND ha sido descrito previamente9. Básicamente es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico que ha sido realizado por el Grupo de Paciente Pluripatológico y de Enfermedad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna y en el que han participado 36 hospitales de 11 comunidades autónomas. El objetivo principal del estudio era desarrollar y validar un índice pronóstico de mortalidad a un año aplicable a PPP y como objetivos secundarios estudiar la influencia que tienen las comorbilidades en algunas enfermedades muy prevalentes como la EPOC y la insuficiencia cardiaca. Entre el 1 de febrero de 2007 y el 30 de junio de 2008 se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes que cumplían los criterios de PPP10 (tabla 1) y que habían ingresado en una sala de hospital o en hospitalización a domicilio en el último mes o acudían a hospital de día o a consulta de Medicina Interna. Se excluyeron los pacientes fallecidos en el ingreso. La inclusión de los pacientes se hacía en el momento del alta o en el día de la revisión. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Todos los pacientes eran mayores de edad y firmaron un consentimiento informado.

En este análisis incluimos a los pacientes con diagnóstico de EPOC. Se utilizaron los criterios de la GOLD para el diagnóstico de EPOC moderada o más grave (FEV1<80% del valor teórico y FEV1/FVC<0,7 tras broncodilatador) obtenidos en una espirometría realizada en fase estable. Los enfermos debían cumplir estos criterios en cualquier momento de su evolución, aunque fuera años antes de la inclusión en el estudio.

En el momento de inclusión en el estudio de cada paciente se recogían las siguientes variables: edad, sexo, escala de disnea modificada del Medical Research Council11 (mMRC), índice de Charlson12 y sus comorbilidades, otras comorbilidades cardiacas (hipertensión arterial, fibrilación auricular, otras arritmias, marcapasos, prótesis valvular, hipertensión pulmonar, enfermedad tromboembólica), digestivas (enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, litiasis biliar, diverticulosis, hepatitis crónica, pancreatitis crónica), endocrinometabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo, dislipemia, obesidad, hipocortisolismo), urológicas (litiasis renal, infecciones urinarias de repetición, hiperplasia benigna de próstata); neuropsiquiátricas (delirium, enfermedad de Parkinson, síndrome depresivo, trastorno de ansiedad, alcoholismo, tabaquismo, retraso mental, psicosis), respiratorias (tuberculosis residual, bronquiectasias, neumoconiosis, enfermedad intersticial pulmonar sin insuficiencia respiratoria, síndrome de apnea obstructiva del sueño), otras enfermedades (osteoporosis, anemia), otras condiciones (más de una caída en el último año, necesidad de oxigenoterapia domiciliaria), índice de Barthel13, índice de Lawton-Brody14, test de Pfeiffer15, escala de Gijón16, nivel básico de educación (saber leer y escribir) y hospitalizaciones en los últimos 3 y 12 meses. Se consideró que existía dependencia para las actividades básicas de la vida diaria cuando el test de Barthel era inferior a 60, y que el paciente requería un cuidador cuando el test de Barthel era inferior a 60 y/o el test de Pfeiffer puntuaba en 5 o más errores. Cuando la puntuación en la escala de Gijón era igual o superior a 10 se consideró que existía riesgo de problema social.

Se realizó un seguimiento de 12 meses recogiendo al cabo de ese tiempo la situación funcional, el número de ingresos hospitalarios y la supervivencia de los pacientes.

Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje y se compararon con la prueba del Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se expresaron como media con desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student. En un análisis univariante se examinó la relación de cada variable con la mortalidad. Entre las variables con asociación significativa valoró la correlación entre las mismas con el test de Spearman eliminando aquellas que estaban relacionadas. El análisis multivariante se realizó mediante un modelo de regresión logística con selección de variables hacia atrás. Se consideró un nivel de significación estadística para p<0,05.

En el estudio PROFUND se incluyeron 1.632 pacientes y finalizaron el seguimiento 1.525. De ellos 688 tenían EPOC y han sido incluidos en este análisis. La edad media fue de 77,9 (9,6) años y un 28,6% eran mujeres. Las características de los pacientes se presentan en la tabla 2. Hay un predominio de pacientes con disnea grado 2 y 3 de la mMRC. Las enfermedades de inclusión más frecuentes son las cardiacas, nefrológicas y respiratorias.

Nuestro estudio analiza la influencia que tienen la presencia de comorbilidades y la discapacidad en la mortalidad de los pacientes con EPOC. Algunos estudios previos que han querido relacionar la comorbilidad y la mortalidad hacen referencia principalmente a la existente con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Los pacientes incluidos en este estudio son pluripatológicos y con una gran carga de comorbilidad. Además, hemos tenido en cuenta un gran abanico de enfermedades asociadas. Todo ello nos permite valorar la influencia de la comorbilidad sobre la mortalidad en los pacientes con EPOC.

En nuestro estudio la puntuación media del índice de Charlson ha sido de 3,99, que es claramente superior a la descrita en otro estudio multicéntrico realizado en nuestro país6. Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la dislipemia, la insuficiencia renal y la anemia han sido las comorbilidades más frecuentes. Su prevalencia es mayor que en otros estudios, pero esto es lo esperado al tratarse de PPP. Otras comorbilidades como los tumores (13%), la demencia (11%), la depresión (9%), el síndrome de apnea obstructiva del sueño (9%), la litiasis biliar (6%), el ulcus péptico (8%), los trastornos tiroideos (8%) y la osteoporosis (7%) tienen una frecuencia importante y no deben ser olvidadas.

La mortalidad al cabo de un año en nuestra serie fue alta (37,5%) como corresponde a PPP. Hemos observado que a mayor comorbilidad, medida con el índice de Charlson, hay mayor mortalidad. El valor pronóstico de este índice en la EPOC ya había sido establecido en otros estudios8. Sin embargo, algunas entidades como la anemia no están incluidas en este índice y nuestro estudio ha encontrado que tienen una gran influencia sobre la mortalidad. Anteriormente ya se había atribuido un efecto perjudicial a la anemia en la EPOC, ya que se asocia a peor capacidad funcional17 y a mayor mortalidad18.

Resulta sorprendente que en nuestro estudio el diagnóstico de hipertensión arterial se asociase a una menor mortalidad. Este hallazgo paradójico ya se ha descrito en la insuficiencia cardiaca19 y el 58% de nuestros pacientes la padecían. Al parecer, la relación de la tensión arterial con la mortalidad seguiría una curva en forma de U de manera que valores bajos y valores muy altos se asociarían con una mayor mortalidad. Además los valores más bajos de tensión arterial pueden indicar un mayor defecto de la función de bomba del corazón. La cardiopatía isquémica y la obesidad también se asociaron con menor mortalidad en el análisis univariante pero no en el multivariante. En el primer caso creemos que la correlación inversa entre hipertensión y cardiopatía isquémica explica este hallazgo. Aunque no podemos establecer la causalidad es probable que los pacientes con infarto, por un fallo de bomba, tengan cifras inferiores de presión arterial o bien que los pacientes con cifras de presión arterial más bajas, por cuadros de bajo gasto, puedan tener más infartos de miocardio. Y en el caso de la obesidad probablemente la diferencia de edad entre obesos y no obesos, cercana a los tres años, sea la responsable de este hallazgo. Todo ello puede ser motivo de controversia puesto que otros estudios han observado que la presencia de factores de riesgo cardiovascular aumenta el riesgo de muerte en pacientes con EPOC.

Aunque se ha argumentado que el índice de Barthel infraestima la discapacidad en los pacientes ancianos con EPOC20, en nuestro estudio la dependencia para las actividades de la vida diaria se asociaba con mayor mortalidad. En un estudio previo con un número reducido de pacientes ya se observó la presencia de una asociación entre dependencia funcional y mayor mortalidad en la EPOC21. En otro estudio22 en el que se utilizó una escala diferente, la Manchester Respiratory Activities of Daily Living Scale, se encontró un resultado similar. Ello probablemente refleje un estadio funcional más avanzado de las enfermedades concomitantes.

Saber leer y escribir constituye un factor de buen pronóstico. Se nos ocurren varias hipótesis que lo podrían justificar. Los pacientes con mayor nivel educativo podrían colaborar en su autocuidado y entender mejor las explicaciones sobre su enfermedad y por otro lado no saber leer y escribir suele reflejar la presencia de una clase social baja con problemas socioeconómicos importantes y con menor acceso a los recursos sanitarios.

Como ya se ha descrito23,24 los ancianos, especialmente aquellos con deficiencias cognitivas, tienen gran dificultad para realizar correctamente una espirometría. Todos los pacientes de nuestro estudio habían sido diagnosticados de EPOC con espirometría, pero muchos de ellos la habían realizado años antes y en el momento de ser incluidos en el estudio no eran capaces de realizarla de nuevo (11% tenían demencia, 19% enfermedad cerebrovascular y 26% dependencia para las actividades de la vida diaria). Por ello no hemos incluido los datos espirométricos. Esto supone una limitación que nos impide clasificar a los pacientes en grupos de gravedad de la EPOC. Sin embargo un 91,7% presentaba al menos una de las siguientes características en situación de estabilidad: FEV1<65%, saturación de O2 ≤ 90% o disnea grado 2 o superior en la escala mMRC. Por lo tanto, resulta evidente que presentaban una EPOC en grado al menos moderado.

Nuestros datos confirman que la comorbilidad y la discapacidad son dos factores pronósticos importantes en la EPOC. Por lo tanto, es necesario valorarlas con escalas específicas en todos los pacientes y tenerlas en cuenta en el tratamiento de los mismos.

El estudio ha sido financiado con la beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III FIS 07/0047 del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.