La enfermedad vascular (EV) es la principal causa de morbi-mortalidad mundial1,2. Su prevalencia se incrementa con la edad y esta es a su vez uno de sus factores más determinantes3,4.

El incremento progresivo de la esperanza de vida ha conducido a que nuestra población esté cada vez más envejecida. Proyecciones demográficas realizadas por Eurostat calculan que el porcentaje de personas ≥80 años de la Unión Europea pasará del 5,8 al 14,6% entre 2019 y 21005 y las personas >90 años crecerán desde 4,25 millones en 2015 hasta 13,66 millones en 20506. En España, la esperanza de vida actualmente es de 81,2 años, pero prácticamente alcanzará los 90 para el año 21003.

Se estima que el 25% de los nonagenarios presenta EV establecida4. Los pacientes ancianos tienen además de un mayor número de eventos y peor pronóstico. La fragilidad, la comorbilidad, la pluripatología y el deterioro cognitivo determinan que este grupo etario esté infrarrepresentado en la mayoría de los ensayos clínicos, no disponiéndose de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, extrapolándose las recomendaciones de poblaciones más jóvenes y aconsejándose individualizar las decisiones. Esta situación manifiesta la necesidad de realizar estudios de vida real para obtener evidencia sobre las mejores estrategias terapéuticas y, para ello, es necesario conocer las características y el abordaje de la EV que se realiza en los pacientes de edad avanzada.

Por estos motivos, se decidió llevar a cabo el Registro NONAVASC-2, cuyo objetivo principal era conocer las características clínicas, así como el grado de adecuación del manejo farmacológico de los pacientes nonagenarios con EV establecida ingresados, por cualquier motivo, en los servicios de medicina interna de hospitales españoles.

El Registro NONAVASC-2 es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, realizado en servicios de medicina interna de 37 hospitales de todas las comunidades autónomas españolas (a excepción de Murcia, Islas Baleares, Ceuta y Melilla). Participaron 38 médicos investigadores. Se solicitó a cada uno de ellos la inclusión consecutiva de al menos 10 pacientes de ≥90 años, que tuvieran historia previa de EV documentada y/o que hubieran ingresado por una complicación vascular (coronaria y/o cerebrovascular y/o enfermedad arterial periférica) y que dieran su consentimiento informado por escrito o vía telefónica (debido a la pandemia COVID-19). En aquellos casos en los que la situación clínica o cognitiva del paciente no permitiese la firma del consentimiento informado, dicha actuación se delegó en el cuidador principal. La inclusión de los pacientes se llevó a cabo entre mayo de 2017 y marzo de 2021. La recogida de datos se realizó a través de una base anonimizada online, en la que se incluyeron parámetros sociodemográficos, clínicos, analíticos, terapéuticos y evolutivos.

La enfermedad coronaria se definió como angina estable, síndrome coronario agudo o procedimiento de revascularización coronaria. La enfermedad cerebrovascular se clasificó en accidente isquémico transitorio o ictus. La enfermedad arterial periférica se definió como claudicación intermitente, revascularización o amputación. La clasificación de la fibrilación articular (FA) paroxística, permanente o persistente se realizó según las guías para el diagnóstico de FA ESC 20207. El riesgo trombótico y hemorrágico fue evaluado mediante las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Se consideraron con riesgo alto de hemorragia las puntuaciones en la escala HAS-BLED ≥3 puntos8.

La evaluación de la situación social, funcional y cognitiva se realizó al ingreso, mediante una entrevista personal con el paciente o cuidador principal. El grado de comorbilidad fue evaluado a través del índice de Charlson9, la funcionalidad mediante el índice de Barthel10, el grado de deterioro cognitivo mediante la escala Pfeiffer11. Se consideró comorbilidad elevada un Charlson ≥3 puntos; dependencia grave o total un índice de Barthel <35 y grado de deterioro cognitivo avanzado cuando la suma de errores en la escala Pfeiffer fue ≥8 puntos. Se recogieron los tratamientos al ingreso y al alta agrupados por categorías terapéuticas. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Clínica con medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario de La Princesa en 2017. Contó con el auspicio de la Fundación Española de Medicina Interna y de la Sociedad Española de Medicina Interna.

Se incluyeron un total de 1.049 pacientes, con predominio del sexo femenino (57,8%) y una edad media de 93,14 (±2,71) años. Las características clínicas se describen en la tabla 1. La prevalencia de los factores de riesgo vascular fue elevada: 84,9% de hipertensión arterial y 50,9% de dislipemia. El 51,3% de los pacientes habían sufrido enfermedad cerebrovascular, el 42,2% cardiopatía isquémica y el 16% afectación arteriosclerótica polivascular (≥2 territorios).

El 41,6% presentaban diagnóstico previo de FA al ingreso, en su mayoría FA permanente (75,8%). Un total de 134 pacientes (13%) había sufrido una hemorragia previa. El sangrado digestivo fue la localización más frecuente y precisaron hospitalización el 56,7% de los casos.

Tratamiento habitual al ingreso

Al ingreso, la media de principios activos que estaban prescritos fue de 8,25 (±3,57), con 8,92 (±4,51) comprimidos. Se produjeron cambios al alta en el 46,3%, sin modificarse la media de comprimidos, siendo 8,95 (±4,14).

De la cohorte total de pacientes y, a pesar de encontrarse todos en prevención secundaria, solo el 82,9% estaban recibiendo algún tratamiento antitrombótico. La estrategia terapéutica antitrombótica al ingreso se muestra en la figura 1. El 47,2% recibía ácido acetilsalicílico, el 14,9% otros antiagregantes, el 15,5% anti-vitamina K, el 11,5% anticoagulantes de acción directa y el 2,2% heparinas de bajo peso molecular.

Figura 1.

Tratamiento antitrombótico al ingreso de los pacientes incluidos en el Registro NONAVASC-2. A) Estrategia terapéutica antitrombótica al ingreso en el total de pacientes del Registro NONAVASC-2. B) Estrategia terapéutica antitrombótica al ingreso hospitalario en pacientes con FA diagnosticada del Registro NONAVASC-2. C) Estrategia terapéutica antitrombótica al ingreso hospitatalario en pacientes sin FA del Registro NONAVASC-2.

(0.21MB).

Entre los pacientes que presentaban FA (n=430), recibían anticoagulación solo el 56,9%, antiagregación el 28,2% y ningún tratamiento antitrombótico el 8,8% de los casos.

El análisis comparativo de tratamientos al ingreso y la EV por territorios se muestra en la tabla 3.

Tabla 3.

Correlación entre los tratamientos indicados y la enfermedad vascular por territorios mediante análisis estadístico Chi-Cuadrado

Tratamientos	Cohorte general	Cardiopatía isquémica	Enfermedad cerebrovascular	Enfermedad arterial periférica	Polivascular	Valor de p
AAS	47,2%	56,8%	44%	30,4%	53,6%	0,00
Otros antiagregantes	14,9%	16,1%	13,5%	7,2%	28,3%	0,00
IECA	27,6%	28,4%	27,2%	24,6%	25,9%	0,89
ARA II	22,1%	19,5%	23,1%	21,7%	20,5%	0,72
Betabloqueantes	35%	52,1%	22,8%	27,5%	42,8%	0,00
Antagonistas del calcio	25,9%	28,1%	23,6%	27,5%	31,3%	0,256
Estatinas	38,2%	52,4%	29,3%	29%	48,8%	0,00

AAS: ácido aetilsalicílico; ARA II: antagonistas de receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Polivascular (variable agrupada, afectación de ≥2 territorios).

De la cohorte general, el 35% recibía betabloqueantes, aumentando el porcentaje hasta el 52,1% en los pacientes con cardiopatía isquémica y el 42,8% en aquellos con afectación polivascular. En relación al tratamiento hipolipemiante, el 38,2% de la muestra recibía estatinas, variando la distribución según el territorio vascular afectado (el 52,4% en cardiopatía isquémica frente al 29% en enfermedad arterial periférica). El colesterol LDL medio al ingreso fue de 92,8mg/dL (±34,04). Solo el 21,2% de los pacientes presentaba un colesterol LDL menor de 55mg/dL y el 38,9% menor de 70mg/dL.

El tratamiento diurético se empleó con mayor frecuencia en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca con respecto a la población general: diuréticos de asa (79,7 vs. 55,6%) y los ahorradores de potasio (19,4 vs. 10,5%).

La mayoría de los pacientes diabéticos recibían antidiabéticos orales (64,4%) y el 29,4% insulina. El control metabólico fue bueno con una hemoglobina glicosilada media de 7,0% (±1,2).

El uso de benzodiacepinas fue elevado (39,3%), así como de antipsicóticos (35,6%) o antidepresivos (25,4%).

El estudio NONAVASC-2 ha evaluado las características de los pacientes con EV establecida en pacientes >90 años ingresados en los servicios de medicina interna por cualquier motivo.

Nuestros datos muestran una distribución similar a la del registro nacional de Mostaza et al., que incluía a 59.423 nonagenarios, de los cuales 14.302 presentaban EV establecida12. La distribución por sexos fue la esperada, ya que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida13. En nuestro registro la enfermedad cerebrovascular fue la EV más frecuente, superando a la cardiopatía isquémica. Esta distribución difiere respecto a la población general y puede explicarse al ser la más prevalente en mujeres y aumentar su frecuencia conforme avanza la edad14.

Respecto a las características basales de nuestros pacientes cabe destacar que la mayoría vivían en domicilio (80%), tal y como ocurre en otras series de nonagenarios ingresados en MI12,15–17. El 37% presentaba algún grado de deterioro cognitivo. Esta elevada prevalencia entra dentro de lo esperable, según lo descrito en la literatura18, aunque es mayor que la descrita en otras series12,16,17. Más del 50% de nuestros pacientes tenían dependencia moderada o grave y 3 de cada 4 tenían un alto grado de comorbilidad. Estos datos concuerdan con lo descrito en registros similares12,15,19–20 y corroboran la alta morbilidad asociada a la EV.

La prevalencia de la polifarmacia se ha visto incrementada en los últimos años en las personas ancianas, siendo más frecuente en >80 años21. La polifarmacia afecta negativamente a los pacientes ancianos, conduciendo a un aumento de la fragilidad, hospitalizaciones e incluso mortalidad22,23. En nuestra cohorte, los pacientes nonagenarios presentan polifarmacia, con un número medio de comprimidos por día cercano a 9. Tras el alta hospitalaria no se objetiva prácticamente desprescripción, a pesar de que esta estrategia forme parte de la buena práctica clínica, recomendable en los pacientes ancianos, inclusive con EV24.

Según las guías de práctica clínica todos los nonagenarios incluidos en este registro deberían estar al menos antiagregados al tratarse de prevención secundaria25. Sin embargo, el 17,1% no recibía ningún tratamiento antitrombótico. Esta proporción de pacientes fue inferior o similar a otras cohortes12,26. El riesgo hemorrágico elevado, las caídas y los antecedentes de hemorragia previa son más frecuentes en pacientes ancianos y suponen algunas de las limitaciones en la prescripción de terapia antitrombótica27. En nuestra muestra el 69,4% presentaban riesgo elevado de sangrado según la escala HAS-BLED y el 13% antecedentes de eventos hemorrágicos, lo cual podría explicar por qué parte de nuestros pacientes no recibían tratamiento antitrombótico.

La prevalencia de FA al ingreso fue muy significativa (41,6%). Debido a las características intrínsecas de nuestra población, la carga trombótica fue muy elevada, siendo el valor medio de CHA2DS2-VASc de 5,72. Dentro de este subgrupo, el 88% de los pacientes no tenía tratamiento antitrombótico y el 28,8% estaba antiagregado. Estos datos se asemejan a los del registro ESFINGE28, aunque difieren ligeramente de los resultados obtenidos en cohortes previas como el NONAVASC29, donde el 13,8% no recibían tratamiento y el 17,8% estaba bajo tratamiento antiagregante. En cualquier caso, estos resultados demuestran que el uso de la antiagregación como estrategia antitrombótica en FA sigue siendo elevado, probablemente condicionado por la falsa percepción de asociarse a un menor riesgo hemorrágico en comparación con los anticoagulantes, pese a que la evidencia científica actual ha desmentido este hecho30.

Cabe destacar que en el grupo de pacientes con FA que no recibían anticoagulación oral o que recibían solo antiagregación, el porcentaje de dependencia grave era significativamente mayor que en los anticoagulados. Estos datos sugieren que la dependencia grave podría ser uno de los principales condicionantes de la infraprescripción de anticoagulación oral en estos pacientes.

Las estatinas eran parte del tratamiento solo del 38% de los pacientes, un porcentaje menor que el descrito en la literatura12,26. En nuestra cohorte, el grupo de pacientes sin estatinas presentaba significativamente mayor dependencia grave y mayor deterioro cognitivo grave. La mayor fragilidad de los pacientes ancianos y el miedo a los efectos secundarios son algunos de los factores que conducen a no prescribir este grupo terapéutico12. Sin embargo, el uso de estatinas en prevención secundaria en ancianos ha demostrado ser seguro y eficaz31,32.

En nuestra cohorte, los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica tenían más posibilidades de recibir un tratamiento adecuado a las guías de práctica clínica25, probablemente, debido a la mayor percepción de riesgo de la afectación cardiaca por parte de los profesionales, así como una mayor evidencia respecto a los tratamientos en pacientes de edad avanzada con afectación de este territorio vascular. Paradójicamente, los pacientes con EV más avanzada, como es la enfermedad arterial periférica, fueron los peores tratados. Esto pone de manifiesto la necesidad de realizar más estudios y registros en población anciana para mejorar el nivel de evidencia acerca de la eficacia y seguridad de los tratamientos que ofrecemos en este grupo etario.

La mortalidad intrahospitalaria en nuestra serie fue del 19%, cifra elevada pero similar a la descrita en otras series nacionales e internacionales de pacientes nonagenarios16,17,26,33. Las principales causas de mortalidad en nonagenarios descritas son las enfermedades infecciosas seguidas de la EV, destacando la insuficiencia cardiaca terminal16,17,34–36, de forma similar a nuestra cohorte.

Este estudio presenta diversas limitaciones. Los hallazgos descritos solo pueden compararse con poblaciones de ancianos hospitalizados. El Registro NONAVASC-2 es un estudio transversal, que impide conocer la causalidad, por lo que, únicamente, podemos generar hipótesis asociativas. Asimismo, la información registrada se obtuvo a partir de entrevistas clínicas con los pacientes o familiares y los datos registrados en las historias clínicas; por ello, no se puede descartar cierto grado de sesgo de información. Destacar que parte del periodo de inclusión tuvo lugar durante la pandemia COVID-19, lo que generó dificultades en la recogida de algunas variables relacionadas con la demencia, la fragilidad o el estado nutricional, condicionando que no pudieran ser incluidas para los análisis. A pesar de todo, creemos que este estudio tiene importantes fortalezas ya que se trata de un estudio multicéntrico nacional, con un importante tamaño muestral, y que ha permitido dar contestación a los objetivos planteados.

Los pacientes nonagenarios ingresados en medicina interna con EV establecida presentan una elevada tasa de comorbilidad, dependencia y mortalidad. La mayoría de los pacientes en prevención secundaria recibían algún tipo de tratamiento antitrombótico, sin embargo, menos de la mitad recibían tratamiento con otros fármacos que han demostrado su beneficio vascular (estatinas, BSRAA o betabloqueantes). La infraprescripción de estos tratamientos parece estar condicionada por el grado de dependencia grave y, probablemente por otros aspectos sociales y cognitivos, pudiendo condicionar el pronóstico de estos pacientes. Estos resultados resaltan la necesidad de realizar más estudios de cara a obtener mejores evidencias sobre el manejo clínico recomendable para una población cada vez más envejecida.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

No ha existido conflicto de intereses a la hora de la realización de este estudio, ni redacción del manuscrito.

Queremos dar las gracias a S&H Medical Science por el soporte logístico del estudio, a Nidia Paiva (coordinadora de bases de datos de la SEMI durante el análisis del registro), a Almudena Villa por la colaboración en la elaboración del manuscrito, a la Dra. Suárez como coordinadora del registro y a todos los investigadores del estudio NONAVASC-2: J. Castiella, M.P. Rosich, I. Torrente, J. Franco, J.N. Alcalá, J.L. Lozano, J. Díez, F.J. Fresco, M. Suárez, J.I. Molina, L. Inglada, A. García, M.J. Romero, B. Batalla, I. Campodarve, J.F. Gómez, J. Portillo, M. Urcelay, A.B. Porto, P. Vázquez, R. Rodil, M. González, E. Guevara, I. Sellés, F. Formiga, A. Asenjo, J.M. Mostaza, F.J. Polo y G. Tiberio.