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Vol. 219. Núm. 9.
Páginas 485-489 (Diciembre 2019)
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Vol. 219. Núm. 9.
Páginas 485-489 (Diciembre 2019)
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DOI: 10.1016/j.rce.2019.03.005
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Análisis de pacientes compartidos en consultas de medicina interna y otras especialidades médicas
Analysis of patients shared in consultations of internal medicine and other medical specialties
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A. Jiménez-Puentea,d,
Autor para correspondencia
ajpuente@hcs.es

Autor para correspondencia.
, M.D. Martín-Escalanteb, F. Martos-Pérezb,c, J. García-Alegríab,d
a Unidad de Evaluación, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
b Área de Medicina, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
c Líneas de Procesos Asistenciales, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
d Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC)
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Estadísticas
Resumen
Objetivo

El envejecimiento poblacional hace que cada vez más pacientes presenten pluripatología y sean atendidos por diferentes especialidades. Estudiamos la evolución de consultas y del porcentaje de pacientes atendidos por varias especialidades médicas.

Métodos

Se analizaron las consultas de medicina interna (MI) y otras especialidades médicas en un hospital durante los años 1997, 2007 y 2017 en población general y mayores de 65 años.

Resultados

A lo largo de 20 años, la tasa de primeras consultas de MI por 1.000 habitantes aumentó en un 44% y la de otras especialidades médicas en un 137%. Los pacientes vistos en más de una especialidad pasaron del 13,8% en 1997 al 32,6% en 2017 y alcanzaron el 45,5% en los mayores de 65 años.

Conclusiones

La atención a poblaciones con creciente comorbilidad tiene un alto impacto en los sistemas de salud e implica la necesidad de cambios organizativos para su asistencia.

Palabras clave:
Pluripatología
Enfermedades crónicas
Consultas externas
Modelos asistenciales
Medicina interna
Abstract
Background and objective

The aging population is resulting in an increasing number of patients with multiple diseases that require treatment by various specialties. We examined the evolution of consultations and of the percentage of patients treated by several medical specialties.

Methods

We analysed internal medicine (IM) consultations and those of other medical specialties in a hospital during 1997, 2007 and 2017 for the general population and for those older than 65 years.

Results

Over the course of 20 years, the rate of first IM consultations per 1000 inhabitants increased 44%, and that of other medical specialties increased 137%. The percentage of patients seen by more than one specialty went from 13.8% in 1997 to 32.6% in 2017 and reached 45.5% for those older than 65 years.

Conclusions

The care for populations with growing comorbidity has a major impact on health systems and requires organisational changes for their care.

Keywords:
Polypathology
Chronic diseases
Outpatient clinics
Healthcare models
Internal medicine
Texto completo
Introducción

El aumento de la carga de enfermedad que conlleva el envejecimiento de la población supone un reto para los sistemas de salud. Los hospitales, que fueron diseñados en tiempos en que predominaban las enfermedades agudas, se adaptan con dificultad al actual predominio de las enfermedades crónicas.

De un sistema sanitario en que el médico general tenía amplias competencias, se pasó en los años 70 al desarrollo de las especialidades médicas, modelo que se adapta con dificultad a un panorama en que predomina la comorbilidad de los pacientes1–3.

Es conocido que la fragmentación de la asistencia en las enfermedades crónicas se asocia a una atención de menor calidad y a costes más elevados4, incluso una revisión sistemática reciente indica que una mayor continuidad de la atención por parte de los médicos, tanto con generalistas como con especialistas, se asociada con menores tasas de mortalidad, aunque toda la evidencia es observacional5.

Se dispone de poca información precisa sobre la atención de pacientes por distintas especialidades en el área de hospitalización6,7, y mucho menos en las de asistencia ambulatoria, como consultas externas.

Nuestros objetivos fueron: a) analizar la evolución de los patrones de atención a pacientes en consultas externas de especialidades médicas en un periodo de 20 años y b) describir las combinaciones de especialidades que atienden a los pacientes y, en especial, a los ancianos.

Material y métodos

El estudio se realizó en el Hospital Costa del Sol, centro de agudos de la Junta de Andalucía situado en Marbella y dotado de 402 camas que atiende a 400.000 habitantes de la costa de la provincia de Málaga. El hospital inició su actividad a finales de 1993 y todos los episodios atendidos desde entonces están recogidos en una misma aplicación informática (HP-HCIS), lo que permite su seguimiento a largo plazo con criterios homogéneos.

Se analizó una extracción de datos de citas de un periodo de 20 años, haciendo cortes en los 3 años a estudio: 1997, 2007 y 2017, donde se identificaron los pacientes atendidos en primeras consultas o revisiones de medicina interna (MI), aparato digestivo, cardiología, hematología, neumología y nefrología. El análisis tuvo en cuenta el número de historia para poder analizar pacientes diferentes y no solo visitas.

Se calcularon los pacientes atendidos solo por MI, y por una a 5 de las otras especialidades, así como la edad media de cada grupo, comparando esta mediante análisis de varianza (Anova). El nivel de significación se estableció en p<0,05. Las bases de datos se trataron con MS Access®, los análisis estadísticos con SPSS® para Windows y las tablas con MS Excel®.

Resultados

En 2017 se atendieron 22.432 consultas de MI, prácticamente el triple que en 1997. El resto de especialidades médicas atendieron 53.892 consultas, casi 4 veces más que en 1997.

La tabla 1 resume las cifras de población atendida, número de internistas y otros especialistas, actividad en consultas y número de pacientes compartidos entre especialidades.

Tabla 1.

Evolución de actividad en consultas de medicina interna y distribución por edad de los pacientes

  1997    2007    2017   
  Número  Porcentaje  Número  Porcentaje  Número  Porcentaje 
Población del área  233.515    340.458    392.744   
Población del área mayor de 65 años  27.895  11,9  43.476  12,8  61.134  15,6 
Especialistas en MI    14    19   
Especialistas del resto de especialidades médicas analizadas  15    42    52   
Actividad en consultas externas de MI
Primeras consultas  2.930  39,6  4.866  31,0  7.183  32,0 
Revisiones  4.477  60,4  10.818  69,0  15.249  68,0 
Total consultas  7.407    15.684    22.432   
Primeras consultas por 1.000 habitantes  12,7    14,3    18,3   
Actividad en consultas externas de otras especialidades médicas
Primeras consultas  5.076  34,7  14.773  36,9  20.489  38,0 
Revisiones  9.561  65,3  25.248  63,1  33.406  62,0 
Total consultas  14.637    40.021    53.895   
Primeras consultas por 1.000 habitantes  22,0    43,4    52,2   
Pacientes atendidos solo en MI  3.441  86,2  6.370  73,5  8.698  67,5 
Atendidos en MI y otra especialidad médica  503  12,6  1.830  21,1  2.924  22,7 
Atendidos en MI y 2 especialidades médicas  44  1,1  395  4,6  948  7,4 
Atendidos en MI y 3 o 4 especialidades médicas  0,1  77  0,9  317  2,5 
Total pacientes atendidos en consultas de MI  3.990    8.672    12.887   
Edad (años) de los pacientes  Media  DS  Media  DS  Media  DS 
Atendidos solo en MI  47,5  18,4  50,9  18,9  53,5  17,8 
Atendidos en MI y otra especialidad médica  55,4  16,3  59,4  17,2  61,5  15,8 
Atendidos en MI y 2 especialidades médicas  61,0  15,1  65,1  13,3  64,2  14,8 
Atendidos en MI y 3 o 4 especialidades médicas  51,2  31,2  68,5  11,1  73,1  10,2 
Total pacientes atendidos en consultas de MI  48,6  18,4  53,5  18,8  56,4  17,6 
Anova: p intergrupos  <0,0001    <0,0001    <0,0001   

DS: desviación estándar; MI: medicina interna.

Otras especialidades médicas analizadas: aparato digestivo; cardiología; hematología; neumología y nefrología.

En los 20 años del estudio, la población del área aumentó en un 68%, los mayores de 65 años en un 119%, los internistas en plantilla en un 171% y los facultativos del resto de especialidades estudiadas en un 247%. Las altas anuales en hospitalización por internista disminuyeron de 216 en 1997 a 143 en 2017 (−34%) y de 150 a 86 en el resto de especialidades médicas (−42%), mientras que aumentó la actividad ambulatoria: 1.058 consultas externas por internista en 1997 y 1.181 en 2017 (+12%), frente a 976 y 1.036 en el resto de especialidades médicas (+6%).

La tasa de primeras consultas por 1.000 habitantes aumentó entre 1997 y 2017 de 12,7 a 18,3 en MI (+44%) y de 22,0 a 52,2 (+137%) en el resto de especialidades médicas, en especial en hematología y aparato digestivo (+181 y +139%).

El porcentaje de pacientes vistos en MI como única especialidad médica se redujo del 86,2% en 1997 al 67,5% en 2017. Los pacientes vistos en MI y otra especialidad médica aumentaron del 12,6 al 22,7% y en MI y 2 o más especialidades, del 1,2 al 9,9%.

Los pacientes atendidos en MI eran mayoritariamente mujeres en los 3 años a estudio (63% en 1997, 60% en 2007 y 59% en 2017), en 1997 tenían 48,6 años (desviación estándar: 18,4) años y 56,4 (17,6) en 2017, año en que los pacientes vistos solo en MI tenían 53,5 años de media, edad que aumentaba cuantas más especialidades estaban implicadas, hasta llegar a 73,1 años en los tratados por 3 o 4 especialidades. A lo largo de los 20 años estudiados, la edad media aumentó 6 años en los atendidos solo en MI y 22 años en los atendidos por 3 o 4 especialidades.

La tabla 2 muestra la distribución de pacientes atendidos en MI y otras especialidades médicas para el año 2017. Las combinaciones más frecuentes en el global de pacientes fueron MI y aparato digestivo (9%), MI y cardiología (8%), y MI y neumología (4%).

Tabla 2.

Pacientes vistos en consultas de medicina interna y otra especialidad médica

          Total de pacientesMayores de 65 años
          Número  Porcentaje  Número  Porcentaje 
Pacientes vistos solo en consultas de medicina interna8.698  67,5  2.483  54,5 
Pacientes vistos en consultas de medicina interna y otra especialidad médica       
Aparato Digestivo  Cardiología  Neumología  Nefrología  Hematología         
        1.148  8,9  404  8,9 
        1.036  8,0  605  13,3 
        509  3,9  215  4,7 
      317  2,5  133  2,9 
        231  1,8  135  3,0 
      224  1,7  147  3,2 
      167  1,3  106  2,3 
      137  1,1  66  1,4 
    100  0,8  39  0,9 
      65  0,5  49  1,1 
    61  0,5  37  0,8 
    45  0,3  31  0,7 
  25  0,2  19  0,4 
      23  0,2  15  0,3 
    20  0,2  17  0,4 
    19  0,1  16  0,4 
    16  0,1  12  0,3 
      15  0,1  0,1 
  12  0,1  10  0,2 
  0,1  0,2 
    0,0  0,0 
0,0  0,1 
  0,0  0,0 
        Total  12.887  100,0  4.556  100,0 

Entre los mayores de 65 años, solo el 54,5% fueron vistos solo en MI. El 13% fueron atendidos por MI y cardiología, el 9% por MI y aparato digestivo y el 5% por MI y neumología.

Discusión

A lo largo de 20 años hemos observado un aumento importante de los pacientes atendidos en consultas por MI y otras especialidades médicas. En la actualidad, casi un tercio de los enfermos son vistos en el mismo año en MI y otra especialidad médica del hospital. Los importantes aumentos de actividad hallados en nuestro estudio son coherentes con lo ocurrido a nivel nacional donde, según el Sistema de Información en Atención Especializada, las consultas de especialidades médicas del Sistema Nacional de Salud aumentaron desde 15 millones en 1997 hasta más de 30 millones en 20168. La proyección de esta tendencia hacia el futuro plantea una situación difícilmente sostenible.

Hay pocos estudios que hayan evaluado la asignación de tareas y el papel de atención primaria y especializada en la atención de los pacientes y la adecuación de las derivaciones entre especialidades hospitalarias9. En hospitalización, se ha descrito que la actuación simultánea o consecutiva de diferentes especialidades sobre el enfermo origina problemas10, entre otros, de polifarmacia, duplicidad de pruebas o indicaciones médicas confusas o, incluso, contrarias11.

La mayoría de los estudios existentes sobre atención compartida entre especialidades se refieren a las interconsultas en hospitalización6,7, existiendo poca información sobre los «pacientes compartidos» en consultas. A este respecto, entendemos que «compartir pacientes» no equivale a «asistencia compartida», que implica una atención integral con comunicación fluida entre médicos y buena coordinación2. La integración implica un conjunto de modelos de financiación, organizativos y de prestación de servicios diseñados para crear conectividad, alineación y colaboración entre los distintos profesionales implicados12.

Sobre la elevada comorbilidad de los pacientes atendidos en MI, el estudio MICARE13, realizado en consultas de MI a nivel nacional informó que el 93% de los pacientes tenían algún factor de riesgo cardiovascular, el 71% de nivel alto o muy alto y el 50% tenía alguna lesión de órgano diana. En el caso concreto de la insuficiencia cardiaca, se han descrito los buenos resultados clínicos de los pacientes seguidos por MI14. En nuestros resultados, los pacientes tratados por varias especialidades resultaron ser más ancianos que el resto, lo que va contra la intuición de que el esfuerzo terapéutico debería ser mayor en los pacientes con más años potenciales de vida.

Nuestro estudio se limitó a las 5 especialidades cuyo campo podría ser compartido por MI. Los porcentajes de pacientes tratados por varios servicios hubieran sido muy superiores de haber estudiado otras especialidades que suelen atender pacientes de edad avanzada, como traumatología o urología. Las cifras también habrían sido mayores de haberse incluido las consultas atendidas en especialidades como endocrinología, neurología o reumatología en centros de referencia, a las que atención primaria de nuestra área deriva anualmente en torno a 500, 1.800 y 800 pacientes, respectivamente.

Los procesos susceptibles de asistencia compartida entre varias especialidades han ido ganando relevancia con los años. Por ejemplo, la insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presentaban en nuestro hospital tasas de 11,2 y 4,4 altas por 10.000 habitantes en 1997, alcanzaron en 2017 tasas de 15,0 y 6,0, respectivamente.

Entre las limitaciones del estudio, está que la coincidencia de consultas de distintas especialidades se analizó por años naturales, siendo posible que 2 consultas ocurrieran en diferentes años pese a estar próximas en el tiempo. También, la posible interferencia del progresivo desarrollo de las consultorías u otras formas de actividad virtual, sin presencia del paciente y la atención por parte de MI de patología endocrina, neurológica o reumatológica.

Entre las iniciativas para intentar reducir la fragmentación de cuidados están la atención por parte de médicos generalistas y la continuidad de cuidados. En países desarrollados hay una creciente necesidad de médicos generalistas, tanto en atención primaria como en los hospitales15. En la atención especializada la denominación para el médico generalista ha sido distinta en EE. UU., donde se denominan hospitalistas y provienen de distintas especialidades, aunque mayoritariamente son internistas16, y en Europa, donde este papel lo ejercen básicamente los médicos internistas17.

Hay muchas evidencias que confirman que los hospitalistas agregan valor al sistema sanitario al reducir costes, simplificar procesos y contribuir a mejorar los resultados clínicos3,18,19, incluso tratando comorbilidades que afectan a especialidades limítrofes3,20. Con frecuencia ocurre que los temas organizativos apenas se estudian desde el punto de vista de la investigación, y así ha ocurrido con la función de los generalistas en consultas externas. Entendemos que nuestro estudio puede ayudar a caracterizar y dimensionar la extensión de este ámbito de trabajo.

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