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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Video 3&#46; Evaluaci&#243;n de la presencia de hipertensi&#243;n pulmonar en pacientes con EPOC mediante la medici&#243;n del TAPSE &#40;excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo&#41;&#44; la estimaci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar y la detecci&#243;n de una vena cava inferior dilatada&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; es la afecci&#243;n respiratoria m&#225;s frecuente y se asocia con discapacidad&#44; deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad&#46; La prevalencia a nivel mundial de la EPOC se estima que es del 10&#44;7&#37; y en Europa es del 12&#44;4&#37;&#46; La historia natural de la EPOC cursa con exacerbaciones que deterioran la funci&#243;n pulmonar y la calidad de vida del paciente y empeoran el pron&#243;stico global de la enfermedad&#46; En Espa&#241;a&#44; a nivel global&#44; el 20&#37; de los ingresos hospitalarios se deben a la EPOC y hasta el 50&#37; de los pacientes ingresados por exacerbaciones son atendidos en los servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia cient&#237;fica al respecto es escasa&#44; existen numerosos escenarios de la enfermedad en los que la ecograf&#237;a cl&#237;nica puede ser de gran utilidad&#44; tanto en el diagn&#243;stico como en la estratificaci&#243;n pron&#243;stica y el ajuste en el tratamiento de estos pacientes&#46; En este art&#237;culo se resumen los aspectos m&#225;s importantes relacionados con la utilidad de los ultrasonidos en esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parece l&#243;gico que el &#225;rea de la ecograf&#237;a cl&#237;nica de mayor utilidad y aplicabilidad en la valoraci&#243;n del paciente con EPOC es la ecograf&#237;a pulmonar&#44; dado que se trata de una enfermedad sist&#233;mica con numerosas comorbilidades asociadas de igual o mayor importancia que la propia enfermedad&#44; es posible aplicar en muchas ocasiones una exploraci&#243;n multi&#243;rgano que incluya tambi&#233;n la ecocardioscopia y la ecograf&#237;a vascular&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios cl&#237;nicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico diferencial de la disnea de origen incierto</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es una manifestaci&#243;n frecuente en el paciente con enfermedades cardiopulmonares&#46; En esta situaci&#243;n es necesaria una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica r&#225;pida para guiar una intervenci&#243;n terap&#233;utica precoz&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s graves&#46; El valor de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea sin etiolog&#237;a evidente se debe a la elevada sensibilidad y especificidad de la t&#233;cnica y a las limitaciones que tiene la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y el electrocardiograma en determinar el origen de este s&#237;ntoma&#44; sobre todo en pacientes pluripatol&#243;gicos y especialmente para el diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca&#44; neumot&#243;rax&#44; neumon&#237;a y derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica completa del enfermo con disnea debemos realizar al menos una ecograf&#237;a pulmonar y una ecocardioscopia y&#44; en casos seleccionados&#44; una ecograf&#237;a por compresi&#243;n simplificada de las extremidades inferiores&#46; Con un adecuado entrenamiento esta valoraci&#243;n ecogr&#225;fica puede realizarse en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n se caracteriza por la mezcla entre aire y l&#237;quido &#40;pus&#44; plasma&#41;&#46; El cambio en este equilibrio puede ser detectado de forma precoz y con precisi&#243;n mediante los ultrasonidos&#46; La interacci&#243;n entre el aire y el agua genera artefactos en los que se basa la interpretaci&#243;n de la ecograf&#237;a pulmonar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando el protocolo BLUE&#44; desarrollado por Daniel Lichtenstein para el diagn&#243;stico diferencial de los pacientes con problemas respiratorios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la exacerbaci&#243;n de la EPOC producir&#225; un perfil de l&#237;neas A con deslizamiento pleural sin s&#237;ndrome posterolateral alveolar o pleural&#46; Este patr&#243;n tiene una sensibilidad del 78&#37; y una especificidad del 94&#37; para el diagn&#243;stico de EPOC&#44; con un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;9 en pacientes con disnea de origen incierto&#46; Adem&#225;s&#44; el valor predictivo negativo de la ausencia de l&#237;neas B en el diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca es del 97&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#47;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 1&#46; Material adicional</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En trabajos realizados en atenci&#243;n prehospitalaria&#44; la informaci&#243;n que proporciona la ecograf&#237;a pulmonar puede ser de gran utilidad&#44; incluyendo la modificaci&#243;n de la actitud terap&#233;utica en cerca del 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la ecocardioscopia puede a&#241;adir informaci&#243;n importante en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea&#44; sobre todo si encontramos hallazgos que explican de forma clara la sintomatolog&#237;a como una disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo o una valvulopat&#237;a significativa&#46; Integrar la ecocardioscopia con la ecograf&#237;a pulmonar permite establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la disnea con una precisi&#243;n del 90&#37;&#44; mientras que con la valoraci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; incluyendo pruebas complementarias &#40;ECG&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y anal&#237;tica con BNP&#41;&#44; la precisi&#243;n es del 64-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Coexistencia de EPOC e insuficiencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n anat&#243;mica y funcional existente entre el coraz&#243;n y el pulm&#243;n es tan estrecha que la disfunci&#243;n de uno de ellos puede tener consecuencias en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La prevalencia de insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; en pacientes con EPOC en las diferentes series oscila entre el 7 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevalencia de disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo en pacientes con EPOC descrita en la literatura se encuentra entre el 14 y el 46&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar la presencia de IC concomitante en los pacientes con EPOC es un reto&#44; ya que los signos y s&#237;ntomas se solapan&#44; compartiendo factores de riesgo&#44; exploraci&#243;n y presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La disnea de esfuerzo&#44; la tos nocturna&#44; la fatiga y la disnea parox&#237;stica nocturna son comunes en las dos enfermedades&#46; Adem&#225;s&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; incluso con la ayuda de la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en muchas ocasiones no es capaz de diagnosticar de forma fiable la presencia de IC en los pacientes con exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; De hecho&#44; el 20&#37; de los pacientes con radiograf&#237;as negativas tienen IC&#44; ya que el &#237;ndice cardiotor&#225;cico puede permanecer normal en un t&#243;rax insuflado y el edema pulmonar puede estar enmascarado por un remodelado vascular radiolucente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta el hecho de que el tratamiento para la IC puede tener impacto en el curso cl&#237;nico de la EPOC y viceversa&#46; De hecho&#44; existen estudios que han analizado la repercusi&#243;n de los agonistas B-2 inhalados y de los corticoides en el pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diferenciar estas dos entidades se ha planteado el uso de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; La presencia de un BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o un NT-proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml podr&#237;a descartar razonablemente la presencia de IC&#46; Si los niveles de BNP se encuentran entre 100 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL se puede deber a la presencia de IC o a la existencia de cor pulmonale&#46; Finalmente&#44; un BNP por encima de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL o un NT proBNP mayor de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml es muy indicativo de la existencia de IC concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sentido inverso&#44; la EPOC representa una comorbilidad frecuente en pacientes con IC&#44; describi&#233;ndose hasta en un tercio de ellos&#46; El 10&#37; de los pacientes hospitalizados por IC sufren de EPOC&#46; La prevalencia es especialmente alta en pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia para detectar la coexistencia de IC y EPOC todav&#237;a est&#225; por determinar&#46;&#160;Es por ello que resulta imprescindible evaluar en un futuro pr&#243;ximo la utilidad de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en esta situaci&#243;n&#44; sobre todo si se detecta la ausencia de l&#237;neas B y de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; lo que nos permitir&#237;a descartar con una elevada fiabilidad la presencia de IC y evitar as&#237; la instauraci&#243;n de un tratamiento diur&#233;tico innecesario y con posibles efectos delet&#233;reos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Detecci&#243;n de la etiolog&#237;a de la exacerbaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones agudas de la EPOC son la primera causa de hospitalizaci&#243;n en estos pacientes&#44; y las causas m&#225;s frecuentes son las infecciones respiratorias bacterianas y virales &#40;50-70&#37;&#41;&#46; Un tercio de los pacientes muestran un infiltrado neum&#243;nico&#46; Adem&#225;s&#44; cerca de un 30&#37; no tienen una causa clara desencadenante&#46; Las exacerbaciones contribuyen a empeorar la calidad de vida con el paso del tiempo y su recurrencia aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la ecograf&#237;a cl&#237;nica es una herramienta sensible y espec&#237;fica para el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#44; con una sensibilidad del 85&#37; &#40;muy superior a la del estudio radiol&#243;gico simple&#41; y una especificidad del 95&#37;&#44; que es similar a la de la radiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La presencia de un infiltrado neum&#243;nico tiene influencia en el pron&#243;stico en los pacientes con EPOC&#44; sobre todo si existe derrame pleural asociado&#44; por lo que su detecci&#243;n precoz resulta importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de pacientes con una exacerbaci&#243;n de EPOC sin un claro origen que presentan un tromboembolismo pulmonar ronda el 16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La ecograf&#237;a multi&#243;rgano tiene una sensibilidad del 90&#37; y una especificidad del 86&#44;2&#37; para detectar tromboembolismo pulmonar &#40;sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a pulmonar del 60&#44;9 y el 95&#37;&#44; de la ecocardioscopia del 32&#44;7 y el 90&#44;9&#37; y de la ecograf&#237;a de miembros inferiores del 52&#44;7 y el 97&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Plantear un despistaje de la presencia de tromboembolismo pulmonar mediante ecograf&#237;a cl&#237;nica en estos pacientes tiene la limitaci&#243;n de la dificultad de obtener resultados similares en la vida real a los descritos en la literatura&#44; sobre todo en la detecci&#243;n de infartos pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 2&#46; Material adicional</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el neumot&#243;rax es una causa menos frecuente de exacerbaci&#243;n&#44; la ecograf&#237;a pulmonar permite detectarlo&#44; si se objetiva ausencia de deslizamiento pleural&#44; aunque debemos recordar que dicha ausencia puede producirse en pacientes con EPOC y enfisema sin neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; ser&#237;a razonable plantear la b&#250;squeda mediante ecograf&#237;a cl&#237;nica de datos que orienten la etiolog&#237;a de la exacerbaci&#243;n mediante ecograf&#237;a multi&#243;rgano &#40;pulmonar&#44; ecocardioscopia y ecograf&#237;a vascular de miembros inferiores&#41;&#44; sobre todo en pacientes que no tienen un desencadenante claro&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Detecci&#243;n de hipertensi&#243;n pulmonar y disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41; en pacientes con EPOC var&#237;a seg&#250;n las series entre el 20 y el 90&#37;&#46; La progresi&#243;n de la HTP en pacientes con EPOC es lenta y se ha descrito un aumento de la presi&#243;n sist&#243;lica arterial pulmonar de 1&#44;5-2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por a&#241;o&#46;&#160;La HTP se produce por m&#250;ltiples factores&#44; incluyendo la reducci&#243;n del lecho vascular&#44; la hipoxia&#44; la hiperinsuflaci&#243;n y el remodelado vascular&#46; Los pacientes con HTP presentan una mayor frecuencia de hospitalizaciones y una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; La disfunci&#243;n ventricular derecha tambi&#233;n se asocia con una mayor mortalidad y una disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#44; que puede mejorar con la rehabilitaci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y la exploraci&#243;n son de poca utilidad en el diagn&#243;stico de cor pulmonale&#46; La disnea de esfuerzo y la fatiga est&#225;n presentes con frecuencia en los pacientes con EPOC&#44; independientemente de la presencia de HTP&#44; ya que estos s&#237;ntomas dependen m&#225;s de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y de la hiperinsuflaci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los signos cl&#225;sicos descritos&#44; como el refuerzo del segundo tono pulmonar&#44; el tercer tono de galope derecho o el soplo pansist&#243;lico de insuficiencia tricusp&#237;dea&#44; son poco frecuentes debido principalmente a la hiperinsuflaci&#243;n y porque el grado de HTP es menor que en otras etiolog&#237;as&#46; La presencia de edemas en los miembros inferiores en pacientes con EPOC no es sin&#243;nimo de la existencia de insuficiencia cardiaca derecha y disfunci&#243;n ventricular y puede ser debida a la existencia de un hiperaldosteronismo secundario producido por insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica permite de una forma relativamente sencilla detectar la presencia de dilataci&#243;n y disfunci&#243;n ventricular derecha mediante la estimaci&#243;n del di&#225;metro del ventr&#237;culo derecho en el plano apical 4 c&#225;maras y evaluando la funci&#243;n ventricular de forma subjetiva o mediante el TAPSE&#46; Adem&#225;s&#44; existen datos indirectos de la presencia de HTP&#44; como la detecci&#243;n de una vena cava inferior dilatada y sin colapso o la existencia de una insuficiencia tric&#250;spide significativa&#46; La valoraci&#243;n de la presi&#243;n pulmonar mediante la estimaci&#243;n de la velocidad del jet de insuficiencia tric&#250;spide no es sencilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#47;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 3 material adicional</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades cardiovasculares son una de las manifestaciones sist&#233;micas con mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes con EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; estos factores contribuyen sustancialmente en la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce si este hecho se debe simplemente a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales &#40;HTA&#44; diabetes mellitus&#44; baja actividad f&#237;sica y dislipidemia&#41; o si existe una conexi&#243;n fisiopatol&#243;gica particular&#46; Algunos autores proponen la inflamaci&#243;n sist&#233;mica de bajo grado como posible v&#237;a etiol&#243;gica vinculante entre la EPOC y la ateroesclerosis&#59; sin embargo&#44; datos recientes indican que la inflamaci&#243;n sist&#233;mica sostenida se produce solo en una proporci&#243;n de pacientes con EPOC y enfermedades cardiovasculares&#46; La EPOC es mucho m&#225;s compleja y en ella pueden intervenir otra serie de factores tanto biol&#243;gicos &#40;hipoxemia&#44; disfunci&#243;n endotelial&#44; incremento de la activaci&#243;n plaquetaria&#44; rigidez arterial&#41; como mec&#225;nicos y&#47;o funcionales &#40;deterioro del volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#44; enfisema&#44; hiperinsuflaci&#243;n&#41;&#44; neurohumorales &#40;exceso de actividad nerviosa simp&#225;tica&#41; y gen&#233;ticos &#40;polimorfismos de las metaloproteinasas&#44; acortamiento de los tel&#243;meros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Disponemos de varios estudios con cohortes amplias de pacientes que identifican un fenotipo cardiovascular en la EPOC que cursa con distinta evoluci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stico&#46; De hecho&#44; los pacientes con exacerbaciones frecuentes tienen un riesgo aumentado de desarrollar un infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios independientes han mostrado el mayor riesgo de la presencia de ateroesclerosis subcl&#237;nica en pacientes con EPOC&#44; con el consiguiente riesgo cardiovascular asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es ampliamente conocido que la presencia de placa carot&#237;dea y femoral tiene un valor incremental en la escala SCORE de valoraci&#243;n del riesgo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo es un factor pivotal de eventos cardiovasculares y el tratamiento para prevenirla ha demostrado reducir en gran medida la morbimortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en pacientes con EPOC es del 3&#44;7&#37;&#46; Si se limita el an&#225;lisis a varones mayores de 65 a&#241;os&#44; la prevalencia aumenta al 6&#44;7&#37;&#44; que es mucho mayor que en la poblaci&#243;n general de estas caracter&#237;sticas&#46; Adem&#225;s&#44; se han identificado algunos factores de riesgo que aumentan significativamente el riesgo de aneurisma y que son comunes en la poblaci&#243;n general&#44; como la historia de enfermedad coronaria o la presencia de enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;presente en el 10&#37; de los pacientes&#41;&#44; por lo que se podr&#237;a plantear la detecci&#243;n selectiva en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado&#44; la ecograf&#237;a cl&#237;nica puede ser un instrumento de gran utilidad en la evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con EPOC mediante la detecci&#243;n de la presencia de ateroesclerosis subcl&#237;nica &#40;placa en car&#243;tida y femoral&#41;&#44; la evaluaci&#243;n de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y la detecci&#243;n selectiva de aneurisma de aorta abdominal&#46; Es razonable realizar esta exploraci&#243;n multi&#243;rgano en todos los pacientes con EPOC en los que el riesgo cardiovascular sea bajo o moderado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecograf&#237;a diafragm&#225;tica y muscular</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto relativamente novedoso en la valoraci&#243;n de los pacientes con EPOC es el uso de la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n de la presencia de disfunci&#243;n del diafragma&#46; Esta valoraci&#243;n se basa en la estimaci&#243;n del grosor y de la excursi&#243;n inspiroespiratoria del mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Aunque existen diferentes protocolos&#44; se considera que un cambio menor del 20&#37; en el engrosamiento entre inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n confirma la presencia de disfunci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; La valoraci&#243;n del engrosamiento del diafragma tiene utilidad en las exacerbaciones de EPOC al identificar a pacientes con un mayor riesgo de fracaso de la ventilaci&#243;n no invasiva y mal pron&#243;stico a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la fracci&#243;n de engrosamiento no ha mostrado capacidad para detectar pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la movilidad diafragm&#225;tica se asocia a la presencia de hipercapnia&#44; obstrucci&#243;n e hiperinsuflaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que mencionar la potencial utilidad de la medida del &#225;rea del m&#250;sculo recto femoral como marcador subrogado de disfunci&#243;n muscular y fragilidad&#44; por lo que puede tener utilidad como herramienta pron&#243;stica que indica un mayor riesgo de reingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evidencias existentes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; la literatura relacionada con la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en los pacientes con EPOC es limitada y es por ello que se abre un campo id&#243;neo para la investigaci&#243;n cl&#237;nica de los internistas que atienden a estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Limitaciones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones fundamentales en la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica de los pacientes con EPOC es la mala ventana ac&#250;stica para realizar una ecocardioscopia&#44; debido principalmente a la hiperinsuflaci&#243;n del t&#243;rax&#46; Cerca del 20&#37; de los pacientes con enfisema tienen una muy mala ventana que impide la obtenci&#243;n de las im&#225;genes adecuadas para su interpretaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#193;reas futuras de desarrollo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado previamente&#44; puede ser de gran utilidad realizar una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica sistematizada en pacientes con EPOC para la evaluaci&#243;n de diferentes escenarios cl&#237;nicos y de las comorbilidades asociadas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ARTÍCULO ESPECIAL
Ecografía clínica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Clinical ultrasonography in chronic obstructive pulmonary disease
J. Torres Machoa,
Autor para correspondencia
jtorresmacho@gmail.com

Autor para correspondencia.
, G. García de Casasolaa, F. López Garcíab
a Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica, Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
b Grupo de Trabajo de EPOC, Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España

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