Diagnóstico clínico y radiológico de la tromboembolia de pulmón

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Su incidencia viene aumentando en los últimos años, desde la puesta en marcha de la angio-TC en 1998, habiéndose incrementado un 81% los diagnósticos pasando de 62 a 112 casos por cada 100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.Aunque el diagnóstico definitivo de la TEP se establece mediante pruebas de imagen objetivas que demuestran la presencia de trombos en el sistema arterial pulmonar, la valoración de los factores de riesgo, la semiología clínica y las exploraciones complementarias elementales que se realizan a la cabecera del paciente, son la base en la que asentar la sospecha clínica y orientar la estrategia diagnóstica, pudiendo reducir el uso de pruebas de imagen en un porcentaje importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>.Factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosaExisten una serie de factores de riesgo que favorecen o desencadenan la aparición de la ETV. Unos se consideran permanentes como la raza, el sexo o la edad, congénitos como algunas trombofilias o adquiridos, como el antecedente de ETV previa. Otros factores de riesgo están relacionados con las circunstancias a las que se ve sometido el paciente, como intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, inmovilización, enfermedades agudas, etc., y se consideran factores predisponentes temporales o transitorios, que en mayor o menor medida pueden condicionar la aparición de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. Cuando la ETV se produce sin aparente relación con ningún factor de riesgo conocido, lo que sucede hasta en más del 40% de los casos, la consideramos idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>.Sintomatología clínicaJunto con los factores de riesgo, los signos y síntomas de la TEP permiten establecer una sospecha clínica, aunque al ser comunes a otras muchas enfermedades, su especificidad es escasa. Los más frecuentes son disnea, dolor torácico, taquipnea, hemoptisis y síncope, en la mayoría de las series publicadas, que a su vez son síntomas comunes a otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,5</a>. Por otra parte la TEP es asintomática en muchas ocasiones, incluso hasta en un 40% de los pacientes que presentan TVP y se demuestra TEP por pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>, o se descubre incidentalmente al realizar una prueba de imagen por otro motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.La inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión) no es frecuente, se presenta en un 8% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>, y nos indica gravedad pues traduce una escasa reserva funcional del corazón y/o alta carga trombótica. Muchas veces estas TEP graves se acompañan de síncope en su manifestación inicial que debe ponernos en alerta sobre la gravedad de la situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>. La disnea es muy frecuente hasta en un 75% de los casos, y suele traducir obstrucción de arterias de gran calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. Por el contrario, el dolor torácico de características pleuríticas nos indica más bien la afectación de las arterias periféricas con infarto pulmonar y en general menor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,7</a>.Las exploraciones complementarias elementales que se realizan a pie de cama son de sencilla y obligada ejecución y, aunque por sí solas tampoco son sensibles ni específicas, en conjunto pueden contribuir a elevar la probabilidad de presentar una TEP. La hipoxemia y la hipocapnia son frecuentes, aunque hasta en un 20-30% de pacientes pueden tener la gasometría normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. En el ECG son muy frecuentes las alteraciones de la repolarización, aunque casi siempre son inespecíficas. El patrón más característico S1Q3T3, el bloqueo de rama derecha y la sobrecarga derecha afectan en los casos más graves, hasta en un 6-11% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. La radiografía de tórax es frecuentemente anormal pero inespecífica, aunque puede ser utilizada para excluir o confirmar otras causas de disnea o dolor torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,7</a>.Otras determinaciones que se utilizan en la actualidad, los biomarcadores como las troponinas y los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP), más que como tests diagnósticos, los utilizamos sobre todo para establecer un pronóstico y determinar el riesgo evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,10</a>.Escalas clínicas y probabilidad de presentar una tromboembolia de pulmónAl ser poco específicos y frecuentes tanto los factores de riesgo, como los signos y síntomas, algunos autores elaboraron escalas de predicción clínica para valorar la probabilidad de TEP, estableciendo unos ítems con una puntuación determinada entre los que tuvieron significación estadística, construyéndose así escalas de predicción clínica, que nos permiten clasificar a los pacientes en varias categorías de probabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. Como la rentabilidad de las pruebas no depende solo de la prueba, sino de la probabilidad previa de tener una TEP, estas valoraciones clínicas se han hecho fundamentales en la confección de algoritmos diagnósticos.La importancia de la valoración clínica previa se ha confirmado en varios trabajos para estudiar la precisión diagnóstica de técnicas de exploración como la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Wells et al., fueron de los primeros en acuñar el término «probabilidad clínica pretest» (PCPT), para referirse a la probabilidad que tiene un paciente de padecer una TEP, antes de realizar pruebas objetivas. En Europa se desarrolló también la escala de Ginebra, ambas han sido simplificadas y externamente validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">13,14</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> podemos ver la escala de Wells en versión original y simplificada.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dímero-DEl dímero-D es un producto de degradación de la fibrina, por tanto se eleva habitualmente en la ETV, dado que se produce una activación de los fenómenos de coagulación y fibrinólisis, pero su elevación no es especifica puesto que puede hacerlo en muchos otros procesos como infecciones, cáncer, cirugía, trauma, embarazadas, pacientes hospitalizados, pacientes mayores, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Aunque la detección por Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) es el método más preciso, las diferentes técnicas se han ido estandarizando, de tal forma que los resultados de las diferentes determinaciones se han homogeneizado mostrando una sensibilidad y especificidad bastante comparables. El punto de corte que se ha establecido como negativo por debajo del cual se puede excluir la ETV con una sensibilidad ≥95% ha sido de ≤500ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Cuando se combina la determinación del dímero-D con la PCPT, en los pacientes con probabilidad intermedia o baja, podemos excluir la TEP en más del 30% de los pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>, sin necesidad de realizar una prueba de imagen confirmatoria con un valor predictivo negativo (VPN) ≥99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>.El dímero-D se va incrementando con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>, por lo que su determinación pierde especificidad en las personas mayores. En los últimos años se ha demostrado que se puede elevar con la edad, el umbral del dímero-d considerando como negativo, el resultado de multiplicar la edad en años X 10ng/ml a partir de los 50, sin que pierda VPN, de tal manera que, en los pacientes con probabilidad clínica intermedia o baja, podemos excluir a muchos más pacientes de la realización de una angio-TC. En un estudio en el que se utiliza este umbral ajustado por edad para el dímero-D, se demuestra que en el grupo de pacientes >75 años con baja probabilidad clínica, el número de pacientes en los que se pudo excluir la realización de una prueba de imagen se multiplicó por 5 sin hallar en el seguimiento ningún falso negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.Otro trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>, ajusta la cifra de corte del dímero-D a la probabilidad clínica, en los de baja probabilidad, se elevaría el umbral a <1.000ng/ml para considerar la prueba negativa y en los de probabilidad intermedia o alta, esta cifra se quedaría en <500ng/ml, con ello se consiguió incrementar el número de pacientes en los que se descartó TEP sin necesidad de una angio-TC, en un 33,9%.Pruebas diagnósticas de imagenAngiografía por tomografía computarizada multidetectorLa angio-TC es el método de elección hoy en día para el diagnóstico de la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a> pudiendo detectar los trombos hasta el nivel subsegmentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. En los trabajos del grupo PIOPED II con escáner de 4 a 16 coronas, se demuestra una especificidad de un 96%, aunque la sensibilidad es algo baja de un 83%, siendo inferior a la de la gammagrafía. La combinación de una PCPT alta y una angio-TC positiva tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 96%. En los casos de baja probabilidad clínica el VPN es también del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.La implementación de mejores escáner de hasta 256 coronas, permite que puedan reducirse tanto las dosis de radiación como las de contraste sin perder precisión diagnóstica como lo demuestra un estudio randomizado en el que los valores de sensibilidad y especificidad de la angio-TC con dosis normales y reducidas, oscilan entre 96,9 y 100% y entre 98,1 y 97,1%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>.Un problema adicional que genera la angio-TC es el hallazgo de una imagen de TEP aislada en una rama subsegmentaria que puede ocurrir entre un 4,7 y un 9,4% de los casos, dependiendo de que se trate de una angio-TC uni o multidetector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>, y a pesar de tener una PCPT alta en VPP es tan solo de un 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>, lo que puede inducir a un sobrediagnóstico y por ende a un sobretratamiento.Gammagrafía de ventilación perfusiónLa primera técnica de imagen incruenta que se utilizó para el diagnóstico de la TEP fue la gammagrafía de ventilación perfusión V/Q, que en los primeros estudios demostró una gran sensibilidad siendo positiva hasta en el 98% de los casos con sospecha de TEP incluso con probabilidad clínica baja, pero con escasa especificidad alrededor del 10%, resultando patológica en muchos casos sin TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Por otra parte es una excelente exploración para excluir el diagnóstico de la TEP con una gran especificidad, que llega al 97,7% con gammagrafía V/Q y Rx de tórax normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>. En pacientes con gammagrafías de alta probabilidad el diagnóstico de certeza de TEP se establece en un 77,4% como demuestra el estudio PIOPED II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>. En cualquier caso, la gammagrafía se ha visto superada por la angio-TC que además es más accesible en la mayoría de los hospitales, aunque sigue siendo una herramienta útil, especialmente en casos de alergia al contraste yodado, en insuficiencia renal y en mujeres embarazadas donde la radiación es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.Angiografía por resonancia magnéticaEsta exploración apenas tiene utilidad hoy en día en el diagnóstico de la TEP por su baja sensibilidad, resultados poco concluyentes y escasa disponibilidad en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.Ecografía compresiva de miembros inferioresSe trata de una técnica sencilla, no invasiva y económica que en pacientes sintomáticos tiene una sensibilidad y especificidad elevadas del 90 y 95%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>. La ecografía muestra una TVP hasta en un 56% de los pacientes con TEP según un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>. Esta técnica resulta de gran utilidad en pacientes con contraindicación para la realización de una angio-TC.Angiografía pulmonarLa angiografía pulmonar que durante muchos años fue el «Gold eestándar» para el diagnóstico de la TEP, aunque presenta muchos inconvenientes, en primer lugar no en todos los hospitales se dispone de la tecnología, además es una técnica no exenta de efectos adversos, hasta un 0,5% de mortalidad y un 1% de complicaciones mayores. Por otra parte, la angio-TC ha demostrado una precisión diagnóstica similar, siendo la técnica de imagen más utilizada en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>.EcocardiogramaEn los pacientes hemodinámicamente estables, el ecocardiograma no se utiliza como una prueba diagnóstica de primera línea. Tiene su indicación clara a pie de cama, en los pacientes hemodinámicamente inestables para confirmar o excluir la TEP, donde puede utilizarse como primera exploración. La ausencia de signos de sobrecarga del ventrículo derecho (VD) en un paciente con shock nos descarta la TEP en la mayoría de los casos y puede ayudar a diagnosticar otras causas del shock, como infarto de miocardio, taponamiento cardiaco, hipovolemia, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>. Además, su elevada especificidad del 98% en el diagnóstico de la TEP, nos permite establecer un diagnóstico prácticamente de certeza en el caso de que encontremos en un paciente hemodinámicamente inestable, datos de sobrecarga de presión o dilatación del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>, o bien la presencia de un trombo en cavidades derechas que puede verse hasta en un 4% de los casos de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Estrategia diagnósticaLa estrategia diagnóstica varía según la situación hemodinámica del paciente en el momento de la valoración. Si el paciente con sospecha de TEP está hemodinámicamente inestable, la actuación debe de ser rápida y precisa debiendo realizar el diagnóstico a la mayor brevedad para iniciar el tratamiento de reperfusión lo antes posible y comenzar con las medidas de soporte vital necesarias. Si el paciente está estable, iniciaremos el protocolo diagnóstico haciendo en primer lugar una valoración clínica que nos permita establecer una PCPT con las escalas ya comentadas de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a> o de Ginebra o sus versiones simplificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">13,14</a>.Estrategia diagnóstica en caso de inestabilidad hemodinámicaSi sospechamos TEP en un paciente hemodinámicamente inestable y tenemos a nuestra disposición la posibilidad de realizar un ecocardiograma transtorácico a pie de cama, esta sería la primera exploración a efectuar dada su especificidad, ya que, en estas circunstancias, el hallazgo de sobrecarga del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a> o presencia de trombos en las cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>, son prácticamente diagnósticos de TEP. Con estos hallazgos ya deberíamos iniciar el tratamiento fibrinolítico sin más demora y sin necesidad de realizar la angio-TC, que podría hacerse una vez estabilizado el paciente. Por el contrario, la ausencia de estos hallazgos a nivel del VD o la presencia de otras alteraciones que justifiquen el shock, descartan la TEP prácticamente en el 100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>.Si no disponemos de la posibilidad de realizar ecocardiograma, la primera prueba a realizar hoy en día sería una angio-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>, que caso de que resultara positivo conllevaría el inicio de un tratamiento de reperfusión y en caso de que resultara negativo, si la angio-TC no nos proporcionara otra alternativa diagnóstica, deberíamos de investigar otra causa para el shock (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Estrategia diagnóstica en caso de estabilidad hemodinámicaComo venimos comentando, es importante poder reducir todo lo posible la realización de pruebas de imagen, generalmente angio-TC, descartando con el máximo grado de certeza la TEP, para ello utilizamos las escalas clínicas con las que establecemos una PCPT, que junto con la realización de una prueba tan sencilla como el dímero-D, nos va a permitir en los pacientes ambulatorios, excluir un importante porcentaje de pacientes con un grado elevado de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">15–19</a>. En los casos en los que no podamos excluir la TEP de esta forma, deberemos realizar pruebas de imagen para tratar de confirmarlo, cuanto más alta sea la PCPT más probabilidad habrá de que la angio-TC sea positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.Para realizar el cálculo de la PCPT, nos basamos en las escalas de valoración clínica siendo la más utilizada la de Wells tanto en su versión original, como en la simplificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,13</a>. Por su sensibilidad, sencillez técnica y rapidez en la obtención de un resultado, el segundo escalón de la estrategia es la realización de un test del dímero-D, que lo efectuaremos solo en los pacientes con PCPT baja o intermedia, si utilizamos la escala original, o en los pacientes con PCPT improbable si utilizamos la versión simplificada. Si resulta negativo (<500ng/ml) lo que sucede en más de un 30% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">15–17</a>, el VPN de esta estrategia es 99,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>, con lo que directamente quedan excluidos de la realización de una angio-TC y de la administración de tratamiento anticoagulante.En los pacientes en los que el dímero-D resulta positivo, el siguiente escalón es la angio-TC, que determinará los pacientes que deben o no ser tratados. En los pacientes con PCPT alta no es necesario solicitar un dímero-D y se les realizará directamente la angio-TC que con una especificidad y un VPP del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>, determinará los pacientes que deben de recibir tratamiento. En los que la angio-TC resulte negativo para TEP y no nos proporcionara otra alternativa diagnóstica, se podría realizar una gammagrafía V/Q o realizar un seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">20,24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Con los ajustes antes comentados del dímero-D a la edad o a la PCPT, el número de pacientes que pueden excluirse de la realización de una angio-TC se incrementa notablemente hasta un 50,9 y 56,1%, respectivamente, en un trabajo comparativo de ambas estrategias, en las que además se demuestra un VPN de. 99,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>.El número de pacientes excluidos en los estudios realizados en Norte América, es mucho más elevado del que observamos en los estudios europeos donde la prevalencia de TEP en los pacientes en los que se sospecha clínicamente, es casi 4 veces superior. Al ser los pacientes europeos más mayores y con una PCPT «improbable» mucho menor, hay una menor proporción de pacientes excluibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. En una revisión sistemática, la proporción de pacientes que se excluyen con el dímero-D ajustado por edad, aumenta del 28 al 33%, aunque este estudio incluye pacientes con cáncer y pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>.La ecografía de compresión venosa de la EEII estaría indicada dentro de la estrategia diagnóstica, en pacientes en los que la angio-TC estuviera contraindicada o en pacientes embarazadas, ya que un resultado positivo ya sería indicación de anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>.La gammagrafía V/Q ha perdido vigencia y se utiliza hoy en día en los casos en los que está contraindicada la angio-TC, y también podría utilizarse en aquellos casos con PCPT alta, en los que la angio-TC ha resultado negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.En los pacientes ingresados en los que se sospecha una TEP, podemos seguir el mismo algoritmo diagnóstico pero teniendo en cuenta que por diversos motivos el dímero-D basal va a ser más elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>, por tanto la proporción de pacientes que van a poderse excluir de la realización de la angio-TC, es mucho menor, del orden del 8,4% en un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>.Un problema no resuelto que surge de la amplia utilización de la angio-TC, es la posibilidad de un sobrediagnóstico de la TEP, por la elevada incidencia de diagnósticos de TEP subsegmentarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,21</a>. Hacen falta estudios prospectivos para aclarar si realmente debemos o no, tratar a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">21,37</a>.Otro escenario en el que llegar a un diagnóstico preciso es más complejo, es el de los pacientes con antecedentes de ETV previa, en los que habitualmente encontramos un dímero-D elevado, lo que reduce el número de pacientes excluibles para las pruebas de imagen, cuya interpretación por otra parte va a verse dificultada, por la existencia de trombos residuales que puede llevar a un sobrediagnóstico. La disponibilidad de pruebas de imagen una vez finalizado el tratamiento, podría ayudar a hacer un diagnóstico más preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>.Estrategia diagnóstica durante el embarazo y pospartoSi la sintomatología clínica de la ETV es poco específica, durante el periodo de embarazo lo es mucho menos, pues la sensación de disnea y edemas en miembros inferiores, son comunes en ambas circunstancias. Además, el dímero-D se va incrementando durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>, lo que dificulta la exclusión de pacientes para la realización de una prueba de imagen, que por otra parte entraña más riesgo fundamentalmente para el feto, más sensible a los efectos nocivos de la radiación. Para estas pacientes no existen hoy por hoy escalas de PCPT ni algoritmos suficientemente validados, que nos permitan excluirlas de la realización de una prueba de imagen con la misma seguridad, por lo que se realizan más exploraciones con resultado negativo que en el resto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>, como lo demuestra el número reducido de diagnósticos de la TEP entre las que se ha sospechado, que oscila entre el 4-7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">38,39</a>.En las pacientes embarazadas en las que se sospeche una TEP, si la PCPT es intermedia o baja, hay que realizar un dímero-D que con un valor normal excluiría la TEP. En los casos en los que el dímero-D estuviera elevado o la PCPT fuera alta, se debería realizar una ecografía de extremidades inferiores, que en un 2% de los casos aproximadamente obtendrá un resultado positivo por lo que no se necesitará la realización de otra prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. Al resto de las pacientes en las que no se ha podido excluir la TEP hay que realizarles una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>. La mayoría de los trabajos recientes se inclinan por la angio-TC por encima de la gammagrafía V/Q<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">37–39</a>.Hay publicados 2 estudios prospectivos recientes que utilizan diferentes algoritmos en la valoración de estas pacientes. Uno de ellos estudia a 441 embarazadas aplicando la PCPT basada en la escala de Ginebra y el punto de corte del dímero-D en 500, es capaz de excluir de la realización de la angio-TC a un 11,7% de la población, sin encontrar ningún falso negativo en 3 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>.El otro estudio sigue el algoritmo YEARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>, que se basa en la combinación de 3 criterios clínicos (sospecha clínica de TVP, hemoptisis y TEP es el diagnóstico más probable que otro alternativo), y la concentración de dímero-D. En las pacientes que no tienen ningún criterio clínico y tienen un dímero-D<1.000ng/ml y las que tienen uno o más de los criterios pero con un dímero-D<500ng/ml se excluye el diagnóstico de TEP, en el resto hay que realizar una angio-TC. El estudio se realizó sobre 498 embarazadas, excluyendo al 39% de ellas de la realización de una angio-TAC, encontrando en tan solo una de ellas una TVP sin TEP en los 3 meses de seguimiento. Los 2 estudios son muy seguros a la hora de excluir la TEP, pero este último descarta de la realización de angio-TC a un mayor número de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a>.ConclusiónLas estrategias diagnósticas de la TEP están bastante estandarizadas, muchas de ellas basadas en escalas clínicas validadas y nos van a permitir reducir la realización de un número importante de angio-TC, con gran seguridad y precisión diagnóstica, disminuyendo los riesgos y costes que conlleva el exceso de pruebas de imagen, así como el sobrediagnóstico y sobretratamiento que podrían generar.Conflicto de interesesEl autor no tiene ningún conflicto de intereses para la redacción de este artículo.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Protocolos demanejo de la enfermedad tromboembólica venosa. Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suplemento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1503029" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364117" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1503030" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364118" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Sintomatología clínica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Escalas clínicas y probabilidad de presentar una tromboembolia de pulmón" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dímero-D" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pruebas diagnósticas de imagen" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Angiografía por tomografía computarizada multidetector" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Gammagrafía de ventilación perfusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Angiografía por resonancia magnética" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Ecografía compresiva de miembros inferiores" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Angiografía pulmonar" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Ecocardiograma" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Estrategia diagnóstica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estrategia diagnóstica en caso de inestabilidad hemodinámica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Estrategia diagnóstica en caso de estabilidad hemodinámica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Estrategia diagnóstica durante el embarazo y posparto" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-29" "fechaAceptado" => "2020-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1364117" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tromboembolia de pulmon" 1 => "Dímero-D" 2 => "Probabilidad clínica" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Angio-TC" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1364118" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pulmonary thromboembolism" 1 => "D-dimer" 2 => "Clinical probability" 3 => "Diagnosis" 4 => "CT angiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La tromboembolia de pulmón (TEP) tiene una semiología clínica poco específica, lo que aumenta la sospecha diagnóstica multiplicando el número de pacientes a los que vamos a realizar pruebas de imagen, para obtener un diagnóstico de confirmación. En los últimos años la angiografía pulmonar mediante escáner multidetector (angio-TC), es la prueba de imagen más utilizada por su disponibilidad y precisión, por encima de la gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión (V/Q). Sin embargo, no está exenta de riesgos y, además, es económicamente costosa, por lo que debemos de ser restrictivos en su utilización sin disminuir la eficacia diagnóstica, dada la enorme trascendencia e implicación pronóstica. Para ello nos basamos en estrategias previamente validadas, que teniendo en cuenta la probabilidad clínica y utilizando un test diagnóstico muy sensible como es el dímero-D, nos van a permitir la exclusión de muchos pacientes de la realización de esta prueba de imagen. En este artículo hacemos un repaso de las técnicas diagnósticas y de las estrategias que aplicamos para el diagnóstico de la TEP, en pacientes ambulatorios hemodinámicamente estables e inestables, pacientes ingresados, pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y embarazadas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pulmonary thromboembolism has poorly specific clinical symptomatology, which increases the diagnostic suspicion, multiplying the number of patients who will need to undergo imaging tests to confirm the diagnosis. In recent years, pulmonary angiography using multidetector scanners (CT angiography) has been the most widely used imaging test due to its availability and accuracy, which exceeds that of lung ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy. However, CT angiography is not without risks and is also expensive. Its use should therefore be restricting without reducing the diagnostic efficacy, given its enormous prognostic importance and implication. We therefore need to base our approach on previously validated strategies that, taking into account the clinical probability and using highly sensitive diagnostic tests such as D-dimer, will enable us to exclude many patients from undergoing this imaging test. In this article, we review the diagnostic techniques and strategies that are applied for diagnosing pulmonary thromboembolism in hemodynamically stable and unstable outpatients, hospitalised patients, patients with a history of venous thromboembolism and pregnant women." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1233 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 110597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico de la TEP con inestabilidad hemodinámica. 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Diagnóstico clínico y radiológico de la tromboembolia de pulmón

Clinical and radiological diagnosis of pulmonary thromboembolism

A.L. Sampériz Legarre

Servicio de Medicina Interna, Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboembolia de pulm&#243;n &#40;TEP&#41; constituye junto con la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; una manifestaci&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41;&#46; Su incidencia viene aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desde la puesta en marcha de la angio-TC en 1998&#44; habi&#233;ndose incrementado un 81&#37; los diagn&#243;sticos pasando de 62 a 112 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el diagn&#243;stico definitivo de la TEP se establece mediante pruebas de imagen objetivas que demuestran la presencia de trombos en el sistema arterial pulmonar&#44; la valoraci&#243;n de los factores de riesgo&#44; la semiolog&#237;a cl&#237;nica y las exploraciones complementarias elementales que se realizan a la cabecera del paciente&#44; son la base en la que asentar la sospecha cl&#237;nica y orientar la estrategia diagn&#243;stica&#44; pudiendo reducir el uso de pruebas de imagen en un porcentaje importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de factores de riesgo que favorecen o desencadenan la aparici&#243;n de la ETV&#46; Unos se consideran permanentes como la raza&#44; el sexo o la edad&#44; cong&#233;nitos como algunas trombofilias o adquiridos&#44; como el antecedente de ETV previa&#46; Otros factores de riesgo est&#225;n relacionados con las circunstancias a las que se ve sometido el paciente&#44; como intervenciones quir&#250;rgicas&#44; hospitalizaciones&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; enfermedades agudas&#44; etc&#46;&#44; y se consideran factores predisponentes temporales o transitorios&#44; que en mayor o menor medida pueden condicionar la aparici&#243;n de la ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando la ETV se produce sin aparente relaci&#243;n con ning&#250;n factor de riesgo conocido&#44; lo que sucede hasta en m&#225;s del 40&#37; de los casos&#44; la consideramos idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sintomatolog&#237;a cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con los factores de riesgo&#44; los signos y s&#237;ntomas de la TEP permiten establecer una sospecha cl&#237;nica&#44; aunque al ser comunes a otras muchas enfermedades&#44; su especificidad es escasa&#46; Los m&#225;s frecuentes son disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; taquipnea&#44; hemoptisis y s&#237;ncope&#44; en la mayor&#237;a de las series publicadas&#44; que a su vez son s&#237;ntomas comunes a otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Por otra parte la TEP es asintom&#225;tica en muchas ocasiones&#44; incluso hasta en un 40&#37; de los pacientes que presentan TVP y se demuestra TEP por pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o se descubre incidentalmente al realizar una prueba de imagen por otro motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> o hipotensi&#243;n&#41; no es frecuente&#44; se presenta en un 8&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y nos indica gravedad pues traduce una escasa reserva funcional del coraz&#243;n y&#47;o alta carga tromb&#243;tica&#46; Muchas veces estas TEP graves se acompa&#241;an de s&#237;ncope en su manifestaci&#243;n inicial que debe ponernos en alerta sobre la gravedad de la situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La disnea es muy frecuente hasta en un 75&#37; de los casos&#44; y suele traducir obstrucci&#243;n de arterias de gran calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas nos indica m&#225;s bien la afectaci&#243;n de las arterias perif&#233;ricas con infarto pulmonar y en general menor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones complementarias elementales que se realizan a pie de cama son de sencilla y obligada ejecuci&#243;n y&#44; aunque por s&#237; solas tampoco son sensibles ni espec&#237;ficas&#44; en conjunto pueden contribuir a elevar la probabilidad de presentar una TEP&#46; La hipoxemia y la hipocapnia son frecuentes&#44; aunque hasta en un 20-30&#37; de pacientes pueden tener la gasometr&#237;a normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el ECG son muy frecuentes las alteraciones de la repolarizaci&#243;n&#44; aunque casi siempre son inespec&#237;ficas&#46; El patr&#243;n m&#225;s caracter&#237;stico S1Q3T3&#44; el bloqueo de rama derecha y la sobrecarga derecha afectan en los casos m&#225;s graves&#44; hasta en un 6-11&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax es frecuentemente anormal pero inespec&#237;fica&#44; aunque puede ser utilizada para excluir o confirmar otras causas de disnea o dolor tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras determinaciones que se utilizan en la actualidad&#44; los biomarcadores como las troponinas y los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos &#40;BNP y NT-proBNP&#41;&#44; m&#225;s que como tests diagn&#243;sticos&#44; los utilizamos sobre todo para establecer un pron&#243;stico y determinar el riesgo evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escalas cl&#237;nicas y probabilidad de presentar una tromboembolia de pulm&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser poco espec&#237;ficos y frecuentes tanto los factores de riesgo&#44; como los signos y s&#237;ntomas&#44; algunos autores elaboraron escalas de predicci&#243;n cl&#237;nica para valorar la probabilidad de TEP&#44; estableciendo unos &#237;tems con una puntuaci&#243;n determinada entre los que tuvieron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; construy&#233;ndose as&#237; escalas de predicci&#243;n cl&#237;nica&#44; que nos permiten clasificar a los pacientes en varias categor&#237;as de probabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Como la rentabilidad de las pruebas no depende solo de la prueba&#44; sino de la probabilidad previa de tener una TEP&#44; estas valoraciones cl&#237;nicas se han hecho fundamentales en la confecci&#243;n de algoritmos diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la valoraci&#243;n cl&#237;nica previa se ha confirmado en varios trabajos para estudiar la precisi&#243;n diagn&#243;stica de t&#233;cnicas de exploraci&#243;n como la gammagraf&#237;a pulmonar de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Wells et al&#46;&#44; fueron de los primeros en acu&#241;ar el t&#233;rmino &#171;probabilidad cl&#237;nica pretest&#187; &#40;PCPT&#41;&#44; para referirse a la probabilidad que tiene un paciente de padecer una TEP&#44; antes de realizar pruebas objetivas&#46; En Europa se desarroll&#243; tambi&#233;n la escala de Ginebra&#44; ambas han sido simplificadas y externamente validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> podemos ver la escala de Wells en versi&#243;n original y simplificada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">D&#237;mero-D</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero-D es un producto de degradaci&#243;n de la fibrina&#44; por tanto se eleva habitualmente en la ETV&#44; dado que se produce una activaci&#243;n de los fen&#243;menos de coagulaci&#243;n y fibrin&#243;lisis&#44; pero su elevaci&#243;n no es especifica puesto que puede hacerlo en muchos otros procesos como infecciones&#44; c&#225;ncer&#44; cirug&#237;a&#44; trauma&#44; embarazadas&#44; pacientes hospitalizados&#44; pacientes mayores&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque la detecci&#243;n por Enzyme-linked immunosorbent assay &#40;ELISA&#41; es el m&#233;todo m&#225;s preciso&#44; las diferentes t&#233;cnicas se han ido estandarizando&#44; de tal forma que los resultados de las diferentes determinaciones se han homogeneizado mostrando una sensibilidad y especificidad bastante comparables&#46; El punto de corte que se ha establecido como negativo por debajo del cual se puede excluir la ETV con una sensibilidad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; ha sido de &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cuando se combina la determinaci&#243;n del d&#237;mero-D con la PCPT&#44; en los pacientes con probabilidad intermedia o baja&#44; podemos excluir la TEP en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; sin necesidad de realizar una prueba de imagen confirmatoria con un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero-D se va incrementando con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; por lo que su determinaci&#243;n pierde especificidad en las personas mayores&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que se puede elevar con la edad&#44; el umbral del d&#237;mero-d considerando como negativo&#44; el resultado de multiplicar la edad en a&#241;os X 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml a partir de los 50&#44; sin que pierda VPN&#44; de tal manera que&#44; en los pacientes con probabilidad cl&#237;nica intermedia o baja&#44; podemos excluir a muchos m&#225;s pacientes de la realizaci&#243;n de una angio-TC&#46; En un estudio en el que se utiliza este umbral ajustado por edad para el d&#237;mero-D&#44; se demuestra que en el grupo de pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os con baja probabilidad cl&#237;nica&#44; el n&#250;mero de pacientes en los que se pudo excluir la realizaci&#243;n de una prueba de imagen se multiplic&#243; por 5 sin hallar en el seguimiento ning&#250;n falso negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; ajusta la cifra de corte del d&#237;mero-D a la probabilidad cl&#237;nica&#44; en los de baja probabilidad&#44; se elevar&#237;a el umbral a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml para considerar la prueba negativa y en los de probabilidad intermedia o alta&#44; esta cifra se quedar&#237;a en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; con ello se consigui&#243; incrementar el n&#250;mero de pacientes en los que se descart&#243; TEP sin necesidad de una angio-TC&#44; en un 33&#44;9&#37;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas diagn&#243;sticas de imagen</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada multidetector</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angio-TC es el m&#233;todo de elecci&#243;n hoy en d&#237;a para el diagn&#243;stico de la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> pudiendo detectar los trombos hasta el nivel subsegmentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En los trabajos del grupo PIOPED II con esc&#225;ner de 4 a 16 coronas&#44; se demuestra una especificidad de un 96&#37;&#44; aunque la sensibilidad es algo baja de un 83&#37;&#44; siendo inferior a la de la gammagraf&#237;a&#46; La combinaci&#243;n de una PCPT alta y una angio-TC positiva tiene un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 96&#37;&#46; En los casos de baja probabilidad cl&#237;nica el VPN es tambi&#233;n del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de mejores esc&#225;ner de hasta 256 coronas&#44; permite que puedan reducirse tanto las dosis de radiaci&#243;n como las de contraste sin perder precisi&#243;n diagn&#243;stica como lo demuestra un estudio randomizado en el que los valores de sensibilidad y especificidad de la angio-TC con dosis normales y reducidas&#44; oscilan entre 96&#44;9 y 100&#37; y entre 98&#44;1 y 97&#44;1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema adicional que genera la angio-TC es el hallazgo de una imagen de TEP aislada en una rama subsegmentaria que puede ocurrir entre un 4&#44;7 y un 9&#44;4&#37; de los casos&#44; dependiendo de que se trate de una angio-TC uni o multidetector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y a pesar de tener una PCPT alta en VPP es tan solo de un 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; lo que puede inducir a un sobrediagn&#243;stico y por ende a un sobretratamiento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n perfusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera t&#233;cnica de imagen incruenta que se utiliz&#243; para el diagn&#243;stico de la TEP fue la gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n perfusi&#243;n V&#47;Q&#44; que en los primeros estudios demostr&#243; una gran sensibilidad siendo positiva hasta en el 98&#37; de los casos con sospecha de TEP incluso con probabilidad cl&#237;nica baja&#44; pero con escasa especificidad alrededor del 10&#37;&#44; resultando patol&#243;gica en muchos casos sin TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte es una excelente exploraci&#243;n para excluir el diagn&#243;stico de la TEP con una gran especificidad&#44; que llega al 97&#44;7&#37; con gammagraf&#237;a V&#47;Q y Rx de t&#243;rax normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En pacientes con gammagraf&#237;as de alta probabilidad el diagn&#243;stico de certeza de TEP se establece en un 77&#44;4&#37; como demuestra el estudio PIOPED II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la gammagraf&#237;a se ha visto superada por la angio-TC que adem&#225;s es m&#225;s accesible en la mayor&#237;a de los hospitales&#44; aunque sigue siendo una herramienta &#250;til&#44; especialmente en casos de alergia al contraste yodado&#44; en insuficiencia renal y en mujeres embarazadas donde la radiaci&#243;n es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta exploraci&#243;n apenas tiene utilidad hoy en d&#237;a en el diagn&#243;stico de la TEP por su baja sensibilidad&#44; resultados poco concluyentes y escasa disponibilidad en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecograf&#237;a compresiva de miembros inferiores</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una t&#233;cnica sencilla&#44; no invasiva y econ&#243;mica que en pacientes sintom&#225;ticos tiene una sensibilidad y especificidad elevadas del 90 y 95&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La ecograf&#237;a muestra una TVP hasta en un 56&#37; de los pacientes con TEP seg&#250;n un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica resulta de gran utilidad en pacientes con contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una angio-TC&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Angiograf&#237;a pulmonar</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a pulmonar que durante muchos a&#241;os fue el &#171;Gold eest&#225;ndar&#187; para el diagn&#243;stico de la TEP&#44; aunque presenta muchos inconvenientes&#44; en primer lugar no en todos los hospitales se dispone de la tecnolog&#237;a&#44; adem&#225;s es una t&#233;cnica no exenta de efectos adversos&#44; hasta un 0&#44;5&#37; de mortalidad y un 1&#37; de complicaciones mayores&#46; Por otra parte&#44; la angio-TC ha demostrado una precisi&#243;n diagn&#243;stica similar&#44; siendo la t&#233;cnica de imagen m&#225;s utilizada en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ecocardiograma</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; el ecocardiograma no se utiliza como una prueba diagn&#243;stica de primera l&#237;nea&#46; Tiene su indicaci&#243;n clara a pie de cama&#44; en los pacientes hemodin&#225;micamente inestables para confirmar o excluir la TEP&#44; donde puede utilizarse como primera exploraci&#243;n&#46; La ausencia de signos de sobrecarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; en un paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> nos descarta la TEP en la mayor&#237;a de los casos y puede ayudar a diagnosticar otras causas del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; como infarto de miocardio&#44; taponamiento cardiaco&#44; hipovolemia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su elevada especificidad del 98&#37; en el diagn&#243;stico de la TEP&#44; nos permite establecer un diagn&#243;stico pr&#225;cticamente de certeza en el caso de que encontremos en un paciente hemodin&#225;micamente inestable&#44; datos de sobrecarga de presi&#243;n o dilataci&#243;n del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; o bien la presencia de un trombo en cavidades derechas que puede verse hasta en un 4&#37; de los casos de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estrategia diagn&#243;stica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia diagn&#243;stica var&#237;a seg&#250;n la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente en el momento de la valoraci&#243;n&#46; Si el paciente con sospecha de TEP est&#225; hemodin&#225;micamente inestable&#44; la actuaci&#243;n debe de ser r&#225;pida y precisa debiendo realizar el diagn&#243;stico a la mayor brevedad para iniciar el tratamiento de reperfusi&#243;n lo antes posible y comenzar con las medidas de soporte vital necesarias&#46; Si el paciente est&#225; estable&#44; iniciaremos el protocolo diagn&#243;stico haciendo en primer lugar una valoraci&#243;n cl&#237;nica que nos permita establecer una PCPT con las escalas ya comentadas de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o de Ginebra o sus versiones simplificadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategia diagn&#243;stica en caso de inestabilidad hemodin&#225;mica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sospechamos TEP en un paciente hemodin&#225;micamente inestable y tenemos a nuestra disposici&#243;n la posibilidad de realizar un ecocardiograma transtor&#225;cico a pie de cama&#44; esta ser&#237;a la primera exploraci&#243;n a efectuar dada su especificidad&#44; ya que&#44; en estas circunstancias&#44; el hallazgo de sobrecarga del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o presencia de trombos en las cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; son pr&#225;cticamente diagn&#243;sticos de TEP&#46; Con estos hallazgos ya deber&#237;amos iniciar el tratamiento fibrinol&#237;tico sin m&#225;s demora y sin necesidad de realizar la angio-TC&#44; que podr&#237;a hacerse una vez estabilizado el paciente&#46; Por el contrario&#44; la ausencia de estos hallazgos a nivel del VD o la presencia de otras alteraciones que justifiquen el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; descartan la TEP pr&#225;cticamente en el 100&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no disponemos de la posibilidad de realizar ecocardiograma&#44; la primera prueba a realizar hoy en d&#237;a ser&#237;a una angio-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que caso de que resultara positivo conllevar&#237;a el inicio de un tratamiento de reperfusi&#243;n y en caso de que resultara negativo&#44; si la angio-TC no nos proporcionara otra alternativa diagn&#243;stica&#44; deber&#237;amos de investigar otra causa para el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estrategia diagn&#243;stica en caso de estabilidad hemodin&#225;mica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como venimos comentando&#44; es importante poder reducir todo lo posible la realizaci&#243;n de pruebas de imagen&#44; generalmente angio-TC&#44; descartando con el m&#225;ximo grado de certeza la TEP&#44; para ello utilizamos las escalas cl&#237;nicas con las que establecemos una PCPT&#44; que junto con la realizaci&#243;n de una prueba tan sencilla como el d&#237;mero-D&#44; nos va a permitir en los pacientes ambulatorios&#44; excluir un importante porcentaje de pacientes con un grado elevado de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a>&#46; En los casos en los que no podamos excluir la TEP de esta forma&#44; deberemos realizar pruebas de imagen para tratar de confirmarlo&#44; cuanto m&#225;s alta sea la PCPT m&#225;s probabilidad habr&#225; de que la angio-TC sea positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el c&#225;lculo de la PCPT&#44; nos basamos en las escalas de valoraci&#243;n cl&#237;nica siendo la m&#225;s utilizada la de Wells tanto en su versi&#243;n original&#44; como en la simplificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Por su sensibilidad&#44; sencillez t&#233;cnica y rapidez en la obtenci&#243;n de un resultado&#44; el segundo escal&#243;n de la estrategia es la realizaci&#243;n de un test del d&#237;mero-D&#44; que lo efectuaremos solo en los pacientes con PCPT baja o intermedia&#44; si utilizamos la escala original&#44; o en los pacientes con PCPT improbable si utilizamos la versi&#243;n simplificada&#46; Si resulta negativo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; lo que sucede en m&#225;s de un 30&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#44; el VPN de esta estrategia es 99&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; con lo que directamente quedan excluidos de la realizaci&#243;n de una angio-TC y de la administraci&#243;n de tratamiento anticoagulante&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en los que el d&#237;mero-D resulta positivo&#44; el siguiente escal&#243;n es la angio-TC&#44; que determinar&#225; los pacientes que deben o no ser tratados&#46; En los pacientes con PCPT alta no es necesario solicitar un d&#237;mero-D y se les realizar&#225; directamente la angio-TC que con una especificidad y un VPP del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; determinar&#225; los pacientes que deben de recibir tratamiento&#46; En los que la angio-TC resulte negativo para TEP y no nos proporcionara otra alternativa diagn&#243;stica&#44; se podr&#237;a realizar una gammagraf&#237;a V&#47;Q o realizar un seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los ajustes antes comentados del d&#237;mero-D a la edad o a la PCPT&#44; el n&#250;mero de pacientes que pueden excluirse de la realizaci&#243;n de una angio-TC se incrementa notablemente hasta un 50&#44;9 y 56&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; en un trabajo comparativo de ambas estrategias&#44; en las que adem&#225;s se demuestra un VPN de&#46; 99&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes excluidos en los estudios realizados en Norte Am&#233;rica&#44; es mucho m&#225;s elevado del que observamos en los estudios europeos donde la prevalencia de TEP en los pacientes en los que se sospecha cl&#237;nicamente&#44; es casi 4 veces superior&#46; Al ser los pacientes europeos m&#225;s mayores y con una PCPT &#171;improbable&#187; mucho menor&#44; hay una menor proporci&#243;n de pacientes excluibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la proporci&#243;n de pacientes que se excluyen con el d&#237;mero-D ajustado por edad&#44; aumenta del 28 al 33&#37;&#44; aunque este estudio incluye pacientes con c&#225;ncer y pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a de compresi&#243;n venosa de la EEII estar&#237;a indicada dentro de la estrategia diagn&#243;stica&#44; en pacientes en los que la angio-TC estuviera contraindicada o en pacientes embarazadas&#44; ya que un resultado positivo ya ser&#237;a indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a V&#47;Q ha perdido vigencia y se utiliza hoy en d&#237;a en los casos en los que est&#225; contraindicada la angio-TC&#44; y tambi&#233;n podr&#237;a utilizarse en aquellos casos con PCPT alta&#44; en los que la angio-TC ha resultado negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes ingresados en los que se sospecha una TEP&#44; podemos seguir el mismo algoritmo diagn&#243;stico pero teniendo en cuenta que por diversos motivos el d&#237;mero-D basal va a ser m&#225;s elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; por tanto la proporci&#243;n de pacientes que van a poderse excluir de la realizaci&#243;n de la angio-TC&#44; es mucho menor&#44; del orden del 8&#44;4&#37; en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema no resuelto que surge de la amplia utilizaci&#243;n de la angio-TC&#44; es la posibilidad de un sobrediagn&#243;stico de la TEP&#44; por la elevada incidencia de diagn&#243;sticos de TEP subsegmentarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span></a>&#46; Hacen falta estudios prospectivos para aclarar si realmente debemos o no&#44; tratar a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro escenario en el que llegar a un diagn&#243;stico preciso es m&#225;s complejo&#44; es el de los pacientes con antecedentes de ETV previa&#44; en los que habitualmente encontramos un d&#237;mero-D elevado&#44; lo que reduce el n&#250;mero de pacientes excluibles para las pruebas de imagen&#44; cuya interpretaci&#243;n por otra parte va a verse dificultada&#44; por la existencia de trombos residuales que puede llevar a un sobrediagn&#243;stico&#46; La disponibilidad de pruebas de imagen una vez finalizado el tratamiento&#44; podr&#237;a ayudar a hacer un diagn&#243;stico m&#225;s preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estrategia diagn&#243;stica durante el embarazo y posparto</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de la ETV es poco espec&#237;fica&#44; durante el periodo de embarazo lo es mucho menos&#44; pues la sensaci&#243;n de disnea y edemas en miembros inferiores&#44; son comunes en ambas circunstancias&#46; Adem&#225;s&#44; el d&#237;mero-D se va incrementando durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; lo que dificulta la exclusi&#243;n de pacientes para la realizaci&#243;n de una prueba de imagen&#44; que por otra parte entra&#241;a m&#225;s riesgo fundamentalmente para el feto&#44; m&#225;s sensible a los efectos nocivos de la radiaci&#243;n&#46; Para estas pacientes no existen hoy por hoy escalas de PCPT ni algoritmos suficientemente validados&#44; que nos permitan excluirlas de la realizaci&#243;n de una prueba de imagen con la misma seguridad&#44; por lo que se realizan m&#225;s exploraciones con resultado negativo que en el resto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; como lo demuestra el n&#250;mero reducido de diagn&#243;sticos de la TEP entre las que se ha sospechado&#44; que oscila entre el 4-7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes embarazadas en las que se sospeche una TEP&#44; si la PCPT es intermedia o baja&#44; hay que realizar un d&#237;mero-D que con un valor normal excluir&#237;a la TEP&#46; En los casos en los que el d&#237;mero-D estuviera elevado o la PCPT fuera alta&#44; se deber&#237;a realizar una ecograf&#237;a de extremidades inferiores&#44; que en un 2&#37; de los casos aproximadamente obtendr&#225; un resultado positivo por lo que no se necesitar&#225; la realizaci&#243;n de otra prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Al resto de las pacientes en las que no se ha podido excluir la TEP hay que realizarles una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los trabajos recientes se inclinan por la angio-TC por encima de la gammagraf&#237;a V&#47;Q<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay publicados 2 estudios prospectivos recientes que utilizan diferentes algoritmos en la valoraci&#243;n de estas pacientes&#46; Uno de ellos estudia a 441 embarazadas aplicando la PCPT basada en la escala de Ginebra y el punto de corte del d&#237;mero-D en 500&#44; es capaz de excluir de la realizaci&#243;n de la angio-TC a un 11&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n&#44; sin encontrar ning&#250;n falso negativo en 3 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro estudio sigue el algoritmo YEARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; que se basa en la combinaci&#243;n de 3 criterios cl&#237;nicos &#40;sospecha cl&#237;nica de TVP&#44; hemoptisis y TEP es el diagn&#243;stico m&#225;s probable que otro alternativo&#41;&#44; y la concentraci&#243;n de d&#237;mero-D&#46; En las pacientes que no tienen ning&#250;n criterio cl&#237;nico y tienen un d&#237;mero-D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y las que tienen uno o m&#225;s de los criterios pero con un d&#237;mero-D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se excluye el diagn&#243;stico de TEP&#44; en el resto hay que realizar una angio-TC&#46; El estudio se realiz&#243; sobre 498 embarazadas&#44; excluyendo al 39&#37; de ellas de la realizaci&#243;n de una angio-TAC&#44; encontrando en tan solo una de ellas una TVP sin TEP en los 3 meses de seguimiento&#46; Los 2 estudios son muy seguros a la hora de excluir la TEP&#44; pero este &#250;ltimo descarta de la realizaci&#243;n de angio-TC a un mayor n&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias diagn&#243;sticas de la TEP est&#225;n bastante estandarizadas&#44; muchas de ellas basadas en escalas cl&#237;nicas validadas y nos van a permitir reducir la realizaci&#243;n de un n&#250;mero importante de angio-TC&#44; con gran seguridad y precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; disminuyendo los riesgos y costes que conlleva el exceso de pruebas de imagen&#44; as&#237; como el sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento que podr&#237;an generar&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no tiene ning&#250;n conflicto de intereses para la redacci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nota al suplemento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Protocolos demanejo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Actualizaci&#243;n 2020&#187;&#44; que cuenta con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Rovi para la impresi&#243;n y difusi&#243;n del suplemento&#46;</p></span></span>"
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Article information

ISSN: 00142565
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.rce.2020.05.014

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2024 October	137	10	147
2024 September	196	21	217
2024 August	158	21	179
2024 July	127	8	135
2024 June	154	15	169
2024 May	156	36	192
2024 April	123	23	146
2024 March	109	9	118
2024 February	79	15	94
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2023 December	113	6	119
2023 November	185	31	216
2023 October	162	26	188
2023 September	111	26	137
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2023 May	69	19	88
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2023 March	148	31	179
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2022 December	85	20	105
2022 November	62	13	75
2022 October	71	22	93
2022 September	55	23	78
2022 August	51	45	96
2022 July	70	34	104
2022 June	63	27	90
2022 May	60	39	99
2022 April	100	16	116
2022 March	45	36	81
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2022 January	35	22	57
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2021 November	0	2	2
2021 October	2	3	5
2021 August	1	4	5
2021 July	4	10	14
2021 June	6	14	20
2021 May	5	17	22
2021 April	4	8	12
2021 March	5	10	15
2021 February	10	16	26
2020 December	1	2	3
2020 November	1	2	3
2020 October	3	4	7
2020 September	57	4	61
2020 August	1	0	1
2020 July	10	15	25

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