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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41; se define como aquel proceso infeccioso en el que se a&#237;sla el microorganismo en un territorio est&#233;ril &#40;por ejemplo&#44; sangre&#44; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; l&#237;quido pleural&#41;&#46; La neumon&#237;a es la forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente &#40;68-80&#37;&#41;&#44; seguida de la bacteriemia primaria y la meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Otros cuadros cl&#237;nicos menos frecuentes son la osteomielitis&#44; la peritonitis o la endocarditis&#46; Estas formas menos frecuentes suelen aparecer en pacientes con comorbilidad asociada&#44; y estar causadas por cepas no incluidas en los componentes de las vacunas&#44; que tienen un mayor grado de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la infecci&#243;n neumoc&#243;cica tiene una elevada morbimortalidad&#44; especialmente en pacientes con determinadas enfermedades cr&#243;nicas &#40;insuficiencia cardiaca&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica o diabetes&#41; o factores de riesgo &#40;edades extremas de la vida&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; alcoholismo o tabaquismo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos de los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control</span> americanos&#44; en el a&#241;o 2015 la incidencia global de ENI en Estados Unidos se estim&#243; en 9&#44;2 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; predominando en ni&#241;os menores de un a&#241;o y adultos mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estos datos var&#237;an en funci&#243;n de factores como el &#225;rea geogr&#225;fica&#44; la variaci&#243;n estacional o la poblaci&#243;n estudiada&#46; En el a&#241;o 2104&#44; la incidencia global por 100&#46;000 habitantes fue de 4&#44;8 en Europa y de 5&#44;4 en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas el n&#250;mero de casos de ENI ha disminuido progresivamente debido a la administraci&#243;n de la vacuna neumoc&#243;cica en el programa de inmunizaci&#243;n infantil&#46; Esto ha conseguido reducir el principal reservorio de neumococo&#44; que son las v&#237;as respiratorias de los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46; Al disminuir el reservorio&#44; la vacuna no solo disminuye la infecci&#243;n activa en los ni&#241;os vacunados&#44; sino tambi&#233;n el riesgo de infecci&#243;n de la poblaci&#243;n no vacunada&#44; tanto infantil como adulta&#44; lo que se define como &#171;inmunidad de grupo o colectiva&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En concreto&#44; en Estados Unidos se estima que&#44; tras la introducci&#243;n de la vacuna conjugada&#44; se ha producido una disminuci&#243;n de la incidencia global de ENI del 40&#37; &#40;73&#37; en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os y 57&#37; en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea en m&#225;s del 50&#37; de los no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la vacunaci&#243;n tambi&#233;n ha demostrado un beneficio en la reducci&#243;n de la incidencia de ENI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su inclusi&#243;n en el calendario de inmunizaci&#243;n infantil difiere entre comunidades aut&#243;nomas&#46; Por ejemplo&#44; en la Comunidad de Madrid se retir&#243; del calendario en julio de 2012&#44; lo que increment&#243; la incidencia de ENI en la poblaci&#243;n infantil de 2&#44;1 en 2012 hasta 5&#44;4&#47;100&#46;000 habitantes en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n tiene tambi&#233;n un impacto importante en el control de la resistencia a antibi&#243;ticos&#44; ya que numerosos serotipos asociados a multirresistencia se incluyen en las vacunas utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el riesgo asociado es la emergencia de otros serotipos&#44; denominados de reemplazo&#44; que sustituyen a los anteriores&#46; Las infecciones provocadas por cepas no vacunales aumentan de forma global&#44; especialmente en la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores pron&#243;sticos de mortalidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n neumoc&#243;cica provoca en torno a 1&#44;6 millones de muertes al a&#241;o en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se calcula que un 10-15&#37; de los adultos con ENI fallecen a consecuencia de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;16</span></a>&#44; pudiendo llegar hasta el 20-30&#37; en ancianos y pacientes con comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Aproximadamente la mitad de las muertes ocurren en los primeros 5 d&#237;as de la infecci&#243;n&#44; a pesar de un tratamiento adecuado&#44; precoz y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los elementos que influyen en el desarrollo y la mortalidad de la enfermedad dependen de la bacteria&#44; el hu&#233;sped y el tratamiento instaurado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores dependientes de la bacteria incluyen su virulencia&#44; capacidad invasiva y los mecanismos de resistencia a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Diversos trabajos han demostrado una asociaci&#243;n entre la mortalidad y el serotipo del neumococo&#44; sin que se haya aclarado el mecanismo exacto por el que sucede este hecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; En una cohorte danesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que incluy&#243; 18&#46;858 pacientes&#44; se observ&#243; un riesgo 3 veces mayor asociado a determinados serotipos&#44; incluyendo algunos emergentes de reemplazo como el 3 y el 19F&#44; respecto a otros menos virulentos como el 1&#46; La c&#225;psula&#44; que determina el serotipo bacteriano&#44; parece ser un elemento determinante tanto en la capacidad invasiva como en la virulencia&#46; En un modelo murino de meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> se observ&#243; un aumento en la liberaci&#243;n de citocinas y una mayor destrucci&#243;n tisular asociada a un serotipo habitualmente colonizador &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; respecto a otro habitualmente invasivo &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41;&#46; La diferencia parece deberse al mayor grosor de la c&#225;psula bacteriana caracter&#237;stica del serotipo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; que condiciona una mayor respuesta inflamatoria y una infecci&#243;n m&#225;s agresiva&#46; Adem&#225;s&#44; algunos serotipos colonizadores provocan ENI fundamentalmente en pacientes con comorbilidad&#44; por lo que pueden comportarse como microorganismos oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La carga bacteriana se asocia tambi&#233;n a un peor pron&#243;stico&#46; En este sentido&#44; Cill&#243;niz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> observaron que la positividad de los hemocultivos en un tiempo inferior a 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asoci&#243; a formas cl&#237;nicas m&#225;s graves&#44; hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongada y mayor mortalidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad del paciente no solo aumenta el riesgo de padecer bacteriemia&#44; sino que tambi&#233;n es un factor predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Se ha observado que cada d&#233;cada de edad aumenta en 1&#44;5 veces el riesgo de fallecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Asimismo&#44; la mortalidad se incrementa si se asocian ciertas enfermedades como inmunodepresi&#243;n secundaria a f&#225;rmacos&#44; infecci&#243;n por VIH o tumores&#44; enfermedad cardiaca&#44; cerebrovascular o hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; tabaquismo y enolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Otros factores como la situaci&#243;n funcional&#44; la institucionalizaci&#243;n o un elevado n&#250;mero de comorbilidades confieren un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la mayor gravedad cl&#237;nica condiciona una mortalidad superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Los principales factores asociados a la mortalidad precoz son el fracaso respiratorio &#40;necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#44; cardiovascular &#40;shock s&#233;ptico&#41; y el bajo nivel de conciencia&#44; que parecen estar relacionados con una respuesta inflamatoria excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resistencia a antibi&#243;ticos - impacto sobre el tratamiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La penicilina ha sido cl&#225;sicamente el antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n para el tratamiento de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#46; En los a&#241;os 70 se describieron en Sud&#225;frica las primeras cepas resistentes a betalact&#225;micos y a otros grupos de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En los a&#241;os siguientes se observ&#243; un marcado aumento de las tasas de resistencia&#44; que disminuyeron de forma significativa desde 2008 tras el cambio realizado en los puntos de corte de sensibilidad a la penicilina por parte del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical &#38; Laboratory Standards Institute</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este cambio se realiz&#243; tras comprobar que el tratamiento con penicilina de las infecciones respiratorias causadas por cepas con sensibilidad disminuida a la misma no se asociaba a un mayor fracaso terap&#233;utico&#46; Teniendo en cuenta que los betalact&#225;micos alcanzan altas concentraciones en el tejido pulmonar&#44; las dosis convencionales de estos f&#225;rmacos son adecuadas para tratar infecciones por cepas con resistencia de bajo nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En Europa&#44; la tasa actual de resistencia a penicilinas y cefalosporinas se estima en 11 y 6&#37; respectivamente&#44; siendo algo inferior en Estados Unidos &#40;4 y 2&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El significado cl&#237;nico de la disminuci&#243;n de la sensibilidad a los betalact&#225;micos es un tema controvertido&#46; En un metaan&#225;lisis publicado en 2006 se observ&#243; que la resistencia a penicilina se asociaba con una mayor mortalidad en pacientes hospitalizados con neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad parec&#237;a estar relacionada con una mayor comorbilidad de los pacientes&#46; Otros estudios han mostrado que la importancia cl&#237;nica de la resistencia depende del antimicrobiano utilizado para el tratamiento de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#46; As&#237;&#44; en el estudio de Yu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se observ&#243; que el tratamiento de la bacteriemia neumoc&#243;cica con f&#225;rmacos inactivos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> no se asociaba a una mayor mortalidad a los 14 d&#237;as cuando se utilizaba ceftriaxona&#44; cefotaxima o penicilinas&#44; pero s&#237; cefuroxima&#44; lo que se atribuy&#243; a la diferente farmacodin&#225;mica de este antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otros estudios han confirmado que no existe una peor evoluci&#243;n en pacientes tratados con dosis adecuadas de betalact&#225;micos&#44; siempre que estos tengan actividad elevada frente a neumococo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;33&#44;34</span></a>&#46; Con excepci&#243;n de las infecciones men&#237;ngeas&#44; en las que la difusi&#243;n de los antimicrobianos al l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo resulta esencial&#44; la resistencia intermedia a betalact&#225;micos no influye sobre la mortalidad&#44; siempre que se utilicen dosis adecuadas&#46; Sin embargo&#44; la resistencia de alto grado s&#237; puede condicionar fracasos terap&#233;uticos&#44; especialmente en meningitis&#46; La resistencia a penicilinas no se ha relacionado con formas cl&#237;nicas m&#225;s graves o una mayor incidencia de complicaciones supuradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los macr&#243;lidos&#44; las tasas de resistencia son bastante mayores&#44; oscilando entre un 20 y un 30&#37; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; La resistencia a macr&#243;lidos puede ser de bajo grado &#40;a trav&#233;s de una bomba de eflujo que elimina el f&#225;rmaco&#44; codificada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">mef</span>&#41; o de alto grado &#40;producida por un cambio en la conformaci&#243;n bacteriana&#44; a trav&#233;s de una metilasa de ARN&#44; codificada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">erm</span>&#41;&#46; Este &#250;ltimo mecanismo es el predominante en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La resistencia a macr&#243;lidos no se asocia a cuadros cl&#237;nicos m&#225;s graves o a una mayor incidencia de infecciones supurativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; aunque s&#237; se han descrito fracasos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan evitar la monoterapia con macr&#243;lidos en poblaciones con una alta tasa de resistencia por el riesgo elevado de fracaso asociado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las quinolonas&#44; las tasas de resistencia permanecen bajas &#40;2-3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Como no son utilizadas en ni&#241;os&#44; la presi&#243;n selectiva sobre el principal reservorio de neumococo es menor&#46; Se han descrito fracasos terap&#233;uticos en infecciones por bacterias resistentes a quinolonas&#44; as&#237; como el desarrollo de resistencias durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan las tasas de resistencia a los principales antimicrobianos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia combinada a varios antibi&#243;ticos es un problema creciente&#46; En un estudio de la Comunidad de Madrid&#44; el 91&#44;7&#37; de los neumococos con sensibilidad disminuida a penicilina eran resistentes a eritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La multirresistencia&#44; definida por la resistencia a 3 familias de antimicrobianos&#44; es un problema creciente global&#44; alcanzando cifras del 59&#44;3&#37; en un estudio reciente de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Aunque se han comunicado casos de neumococos extremadamente resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; no existe pr&#225;cticamente resistencia a antibi&#243;ticos como vancomicina&#44; linezolid o tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; El impacto cl&#237;nico de la resistencia del neumococo es todav&#237;a un problema limitado debido a la disponibilidad de f&#225;rmacos alternativos para la mayor&#237;a de las situaciones cl&#237;nicas&#46; No obstante&#44; es imprescindible mantener una estrecha vigilancia epidemiol&#243;gica que permita identificar poblaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y optimizar las estrategias terap&#233;uticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de la terapia combinada &#40;TC&#41; emp&#237;rica de un betalact&#225;mico con macr&#243;lidos o quinolonas&#44; para el tratamiento de la ENI&#44; es controvertido&#46; Su justificaci&#243;n se basa no solo en proporcionar un tratamiento m&#225;s potente frente a neumococos resistentes&#44; sino tambi&#233;n una cobertura frente a otros microorganismos en infecciones respiratorias mixtas&#44; producidas por neumococo y bacterias at&#237;picas&#46; La mayor&#237;a de los estudios que han comparado la eficacia de la TC frente a la monoterapia son observacionales y se han realizado en pacientes con bacteriemia secundaria a neumon&#237;a&#44; donde el impacto de la resistencia es menor que en otras infecciones como meningitis o endocarditis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;43&#8211;52</span></a>&#46; Parece existir una mayor evidencia a favor de la TC&#44; sobre todo en formas cl&#237;nicas graves &#40;con shock s&#233;ptico o grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de la escala de Fine&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existe evidencia sobre cu&#225;l es la mejor pauta de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la TC que incluye un macr&#243;lido es la que ha mostrado de forma m&#225;s consistente un beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;44&#44;46&#44;47&#44;52</span></a>&#46; Este hecho se justificar&#237;a por varios factores&#58; mayor espectro de actividad &#40;en infecciones mixtas causadas por bacterias at&#237;picas&#41;&#44; efecto antibacteriano dual o sin&#233;rgico y&#44; finalmente&#44; un potencial efecto antiinflamatorio o inmunomodulador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Los macr&#243;lidos reducen la formaci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#44; aspecto esencial en formas cl&#237;nicas graves en las que se ha descrito una respuesta inflamatoria excesiva secundaria a la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que han analizado la TC con quinolonas no han observado superioridad frente al macr&#243;lido en la reducci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No obstante&#44; las quinolonas pueden ser una alternativa a los macr&#243;lidos por su excelente biodisponibilidad&#44; formulaci&#243;n oral y amplia cobertura frente a bacterias at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen gu&#237;as espec&#237;ficas para la ENI&#44; s&#237; se han publicado gu&#237;as cl&#237;nicas sobre terapia de la neumon&#237;a y la meningitis&#44; as&#237; como recomendaciones basadas en la opini&#243;n de expertos&#46; Como criterio general&#44; en la neumon&#237;a neumoc&#243;cica grave se recomienda la TC de una cefalosporina de tercera generaci&#243;n &#40;cefotaxima o ceftriaxona&#41; con un macr&#243;lido &#40;azitromicina o claritromicina&#41; o&#44; en su defecto&#44; una quinolona &#40;levofloxacino o moxifloxacino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; En caso de meningitis la combinaci&#243;n debe incluir una cefalosporina de tercera generaci&#243;n asociada a vancomicina&#44; siendo moxifloxacino la terapia alternativa en situaciones de alergia a los betalact&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuevos antibi&#243;ticos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la resistencia a antibi&#243;ticos no supone un problema grave en el momento actual&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud ha clasificado al neumococo resistente a penicilina &#40;SPRP&#41; entre las bacterias que requieren la introducci&#243;n de nuevos antibi&#243;ticos&#44; con un grado de prioridad media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado antibi&#243;ticos con actividad frente a bacterias grampositivas&#44; dirigidos fundamentalmente frente a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y enterococos&#44; que presentan ventajas respecto al actual arsenal terap&#233;utico para la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#46; Ceftarolina y ceftobiprol son 2 nuevas cefalosporinas que destacan por su amplio espectro frente a grampositivos&#44; siendo activas frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41; y SPRP&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftarolina est&#225; indicada en el tratamiento de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41; y las infecciones de piel y partes blandas&#44; aunque posteriormente se ha utilizado en endocarditis infecciosa&#44; osteomielitis o meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Su mayor afinidad por ciertas prote&#237;nas fijadoras de penicilinas &#40;PBP por <span class="elsevierStyleItalic">penicillin binding protein</span>&#41; le permite superar el principal mecanismo de resistencia del neumococo frente a betalact&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Su actividad intr&#237;nseca es hasta 8 veces superior a la de otras cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La eficacia de ceftarolina en el tratamiento de la NAC &#40;grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la escala de Fine&#41; ha sido evaluada en los ensayos cl&#237;nicos FOCUS&#44; con una respuesta cl&#237;nica superior a la de ceftriaxona &#40;85&#44;5 vs&#46; 68&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En el subgrupo de pacientes con bacteriemia neumoc&#243;cica la eficacia de ceftarolina fue superior a la de ceftriaxona &#40;78&#44;9 vs&#46; 66&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Hay que recordar que en estos ensayos se utiliz&#243; una dosis de ceftriaxona inferior &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; a la habitualmente recomendada &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#44; por lo que son necesarios nuevos ensayos cl&#237;nicos que comparen ceftarolina con ceftriaxona a dosis plenas para establecer su eficacia cl&#237;nica real&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftobiprol es activo frente a SARM y SPRP&#44; con una actividad similar a la de cefepima&#44; ceftazidima o piperacilina-tazobactam frente a bacterias gramnegativas&#46; Su gran afinidad para PBP-2 lo convierte en un antibi&#243;tico potencialmente eficaz frente al SPRP y resistente a ceftriaxona&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos han evaluado su eficacia en la NAC y la neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; En ambos se ha observado que ceftobiprol no es inferior al comparador &#40;ceftriaxona y linezolid en NAC&#59; y ceftazidima y linezolid en neumon&#237;a nosocomial&#41;&#46; Sin embargo&#44; su eficacia fue inferior en el subgrupo de pacientes con neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;38&#44;5 vs&#46; 56&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; lo que parece deberse a una alteraci&#243;n en el volumen de distribuci&#243;n del f&#225;rmaco en este subgrupo de pacientes&#46; Por ello&#44; ceftobiprol est&#225; indicado en el tratamiento de la NAC y la neumon&#237;a nosocomial no asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; aunque a&#250;n no est&#225; comercializado en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tedizolid es una oxazilidinona activa frente a SARM&#44; SPRP y enterococo&#44; que ha mostrado alta eficacia y seguridad respecto a linezolid en infecciones de piel y partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Aunque no se dispone de estudios espec&#237;ficos en infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; tiene una actividad hasta 4 veces superior a linezolid frente a neumococo&#44; incluyendo cepas resistentes a linezolid y penicilinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Se ha observado una buena difusi&#243;n pulmonar en modelos murinos de infecci&#243;n neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En la actualidad se est&#225;n realizando ensayos cl&#237;nicos para esta indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dalvabancina&#44; oritavancina y telavancina son lipoglucop&#233;ptidos con actividad superior a vancomicina frente a bacterias grampositivas &#40;SARM&#44; neumococo&#44; enterococo&#44; estafilococo coagulasa negativo&#41;&#46; Dalvabancina y oritovancina solo han sido estudiadas en infecciones de piel y partes blandas&#46; Telavancina se ha utilizado en la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; con buenos resultados preliminares en infecciones por SARM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Aunque no se dispone de ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficos con estos f&#225;rmacos en la ENI&#44; su excelente actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente a neumococo apunta a que puedan ser una potencial alternativa a los tratamientos actuales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Vacunas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen 2 tipos de vacunas frente al neumococo&#46; La vacuna polisac&#225;rida neumoc&#243;cica &#40;VPN23&#41; tiene como ventajas su mayor n&#250;mero de serotipos &#40;en torno al 82&#37; de las cepas que producen infecci&#243;n en la poblaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y una producci&#243;n m&#225;s f&#225;cil y barata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En Espa&#241;a fue incluida a partir del 2003 en el calendario vacunal de sujetos mayores de 2 a&#241;os y mayores de 60 a&#241;os con factores de riesgo &#40;enfermedad cr&#243;nica&#44; asplenia&#44; insuficiencia renal&#44; cirrosis&#44; diabetes&#44; alcoholismo&#44; f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; implantes cocleares&#44; infecci&#243;n por VIH&#44; terapia inmunosupresora y quimioterapia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tiene algunas limitaciones&#58; 1&#41; la respuesta inmune independiente de linfocitos T var&#237;a con la edad y la comorbilidad del paciente&#44; por lo que no es eficaz en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#59; 2&#41; no produce memoria inmune o respuesta anamn&#233;sica y no consigue refuerzo inmune con la revacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; y 3&#41; presenta un fen&#243;meno de tolerancia inmunitaria o respuesta disminuida a la revacunaci&#243;n &#40;dosis repetidas de la vacuna producen una menor respuesta frente a la mayor&#237;a de los serotipos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; su efectividad alcanza solo un 50-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y disminuye a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; aunque la VPN23 est&#225; recomendada en el adulto desde hace m&#225;s de 15 a&#241;os&#44; la cobertura de la poblaci&#243;n de riesgo es muy reducida en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna conjugada neumoc&#243;cica &#40;VCN&#41; est&#225; formada por la uni&#243;n del polisac&#225;rido a una prote&#237;na antig&#233;nica&#44; lo que genera una respuesta dependiente de linfocitos T y confiere memoria inmunol&#243;gica con una protecci&#243;n eficaz en ni&#241;os e inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Tras su aprobaci&#243;n en el a&#241;o 2000 en Estados Unidos para su uso en menores de 2 a&#241;os&#44; fue introducida en Europa en 2001&#46; Inicialmente se utiliz&#243; la VCN7&#44; que inclu&#237;a los 7 serotipos m&#225;s prevalentes en los a&#241;os 90&#46; En 2009 apareci&#243; la VCN10&#44; que fue sustituida en 2010 por la actual VCN13&#44; con 13 serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En 2011&#44; las agencias reguladoras farmac&#233;uticas americana y europea aprobaron la VCN13 para mayores de 50 a&#241;os&#44; tras demostrar su eficacia cl&#237;nica y seguridad&#46; Sus principales ventajas son una mayor respuesta inmunog&#233;nica que la VPN23&#44; una duraci&#243;n m&#225;s prolongada y un recuerdo tras la segunda dosis de vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de estos datos se han revisado las indicaciones de la vacunaci&#243;n neumoc&#243;cica en el adulto&#44; estableci&#233;ndose una estrategia secuencial en 2 etapas&#46; De esta forma se aprovechan las ventajas inmunog&#233;nicas de la VCN13&#44; sin perder la amplia cobertura de serotipos de la VPN23&#46; En la actualidad se recomienda la administraci&#243;n de una primera dosis de VCN13&#44; seguida por otra de VPN23&#46; La administraci&#243;n posterior de VPN23 podr&#237;a generar una respuesta aumentada para los serotipos comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Las indicaciones actuales de las sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas &#40;2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ENI es una enfermedad prevalente que se asocia a una mortalidad significativa&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado estudios dirigidos a identificar la poblaci&#243;n de riesgo y mejorar el tratamiento&#46; Aunque la evidencia cient&#237;fica es todav&#237;a limitada&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales recomiendan para el tratamiento emp&#237;rico de la neumon&#237;a neumoc&#243;cia la TC de un betalact&#225;mico con un macr&#243;lido&#46; Aunque la resistencia de los neumococos a antibi&#243;ticos es un problema creciente&#44; se dispone de pautas terap&#233;uticas generalmente eficaces&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado f&#225;rmacos activos frente a bacterias grampositivas&#44; cuya posici&#243;n en la estrategia terap&#233;utica de las infecciones por neumococos resistentes es a&#250;n incierta&#46; Las vacunas conjugadas han aportado un gran beneficio en la prevenci&#243;n de las infecciones neumoc&#243;cicas&#44; no solo en el individuo vacunado&#44; sino tambi&#233;n en la poblaci&#243;n general&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Penicilina&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Macr&#243;lidos&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quinolonas&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de antibi&#243;ticos en los 3 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospitalizaci&#243;n en los 3 meses previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumon&#237;a en el a&#241;o previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adquisici&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Institucionalizaci&#243;n o asistencia a centro de d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto sobre la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mufson y Stanek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bacteriemia neumoc&#243;cica &#40;en su mayor&#237;a de foco pulmonar&#41;<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>392 &#40;ni&#241;os y adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n&#46; Beneficio de las combinaciones con macr&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Waterer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>225 &#40;adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n&#46; Beneficio en neumon&#237;a grave &#40;Fine IV-V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>409 &#40;adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n&#46; Mayor beneficio en neumon&#237;a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baddour et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional prospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bacteriemia neumoc&#243;cica de cualquier origen<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>844 &#40;mayores de 15 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n&#46; Ninguna combinaci&#243;n superior a otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Weiss y Tillotson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n en el grupo de tratamiento combinado con macr&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metersky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;209 &#40;adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n en el grupo de tratamiento combinado con macr&#243;lido&#44; pero no con quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sligl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metaan&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a comunitaria en paciente cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n en el grupo de tratamiento combinado con macr&#243;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Harbarth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107 &#40;adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dwyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional prospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>340 &#40;adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional prospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica &#40;con y sin bacteriemia&#41;<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>638&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencia&#46; Beneficio no significativo de quinolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chokshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observacional retrospectivo<br>Multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>189 &#40;adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de vacunaci&#243;n</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunocompetentes</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad respiratoria cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcoholismo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ENI previa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Una dosis de VCN13 &#40;si han recibido previamente VPS23&#44; esperar al menos un a&#241;o para su administraci&#243;n&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunodeprimidos</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor hematol&#243;gico o s&#243;lido<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento inmunosupresor o quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n por VIH<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad autoinmune<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Implante coclear<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asplenia anat&#243;mica o funcional</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No vacunaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunaci&#243;n previa con VPS23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Una dosis de VCN13 seguida de una dosis de VPS23<br>Intervalo m&#237;nimo de 8 semanas &#40;periodo &#243;ptimo mayor de un a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una dosis de VCN13 &#40;tras al menos un a&#241;o de vacuna con VPS23&#41;&#46; Revacunar con VPS23 si han pasado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os de la primera dosis&#44; hasta un m&#225;ximo de 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Serotipos incluidos en cada vacuna</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VCN13&#58; 4&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18C&#44; 19F y 23F&#44; 1&#44; 5&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; 3&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; 19A<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPS23&#58; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; 8&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 10A&#44; 11A&#44; 12F&#44; 14&#44; 15B&#44; 17F&#44; 18C&#44; 19A&#44; 19F&#44; 20&#44; 22F&#44; 23F y 33F</td></tr></tbody></table>
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