Encefalopatía de Wernicke en el paciente alcohólico

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En cualquier caso, la EW continúa presentándose principalmente en pacientes con consumo excesivo de etanol.La prevalencia real de esta enfermedad está probablemente infraestimada, ya que diferentes estudios han observado una prevalencia de lesiones típicas de EW entre el 0,8 y el 2,8% de las autopsias realizadas en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. La aparición de estas mismas lesiones características de la EW se han descrito en el 12,5% de las autopsias de pacientes alcohólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y se ha comprobado la presencia de lesiones características de esta enfermedad entre un 29 y un 59% de pacientes que habían fallecido precisamente por causas relacionadas con el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. En cuanto a la distribución por género, la prevalencia de la EW en varones prácticamente duplica la de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Dada la mayor proporción de alcohólicos varones en la población general, algunos autores han sugerido que el sexo femenino puede ser más susceptible al desarrollo de EW, aunque son necesarios más estudios para confirmar esta observación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,9</a>.Desde un punto de vista fisiopatológico, la tiamina actúa como cofactor de diferentes enzimas, como la transcetolasa, la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa o la piruvato deshidrogenasa; todas ellas claves en el metabolismo energético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por tanto, es necesaria en diferentes vías del metabolismo hidrocarbonado, lipídico o proteico, como la producción de la vaina de mielina o la síntesis de neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se encuentra en grandes cantidades en alimentos como la levadura, legumbres, carne de cerdo, arroz y cereales, y se absorbe en el duodeno por un proceso activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El déficit de tiamina en alcohólicos se debe a una dieta inadecuada, junto a la combinación de diversos factores. Así, en modelos animales de consumo excesivo de alcohol se ha observado una disminución de la actividad del transportador activo de tiamina intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, lo que determina una reducción de la absorción gastrointestinal de dicha vitamina. Además, en pacientes alcohólicos se ha descrito una disminución del depósito hepático de tiamina, fundamentalmente en aquellos con disfunción hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, y una alteración en su utilización, que parece deberse al déficit de magnesio también habitual en alcohólicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,14</a>. Desde un punto de vista celular, la reducción de la actividad de la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa es la alteración bioquímica más precoz. Este hecho determina una proliferación de la microglía, pero sin muerte neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En cambio, el descenso de la actividad enzimática transcetolasa y piruvato deshidrogenasa ocasionan una menor utilización de la glucosa, con el consecuente defecto del metabolismo energético celular y aparición de estrés oxidativo, que determina finalmente necrosis neuronal y aparición de lesiones estructurales irreversibles en las áreas características del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Las alteraciones anteriormente descritas se traducen en hallazgos anatomopatológicos consistentes en congestión vascular, proliferación de la microglía y hemorragias petequiales. Aunque las lesiones suelen variar dependiendo del estadio y de la gravedad de la EW, existen cambios histopatológicos típicos que afectan a áreas específicas del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En casos crónicos son más características la desmielinización y la gliosis con relativa preservación neuronal. La atrofia de los cuerpos mamilares está presente hasta en el 80% de los casos de EW crónico, aunque lo más característico es la distribución simétrica de las lesiones en diferentes localizaciones del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Diagnóstico y tratamientoEl diagnóstico de la EW es eminentemente clínico, basado en la tríada clásica de ataxia, alteraciones oculares y cuadro confusional. La ataxia afecta predominantemente a la marcha y a la estabilidad; y es probable que se deba a una combinación de polineuropatía, afectación cerebelosa y disfunción vestibular. Las alteraciones oculares consisten principalmente en nistagmus, paresia del IV par craneal y paresia de la mirada conjugada. Suelen presentarse más a menudo combinadas que aisladas. En cuanto al cuadro confusional o encefalopático, suele destacar una profunda desorientación, con marcada indiferencia e inatención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Estos síntomas se pueden presentar de forma más o menos simultánea, y es característico que la ataxia pueda preceder al resto de síntomas en pocos días o semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Muchos enfermos con EW no son diagnosticados clínicamente; en algunos estudios sólo lo fue una quinta parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por este motivo, Caine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> desarrollaron nuevos criterios para mejorar la identificación de la EW en alcohólicos crónicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La reproducibilidad y validez de estos criterios fueron comprobadas en 106 autopsias de pacientes alcohólicos, y se demostró que mientras la tríada clásica presentaba una sensibilidad de sólo el 23%, ésta llegaba hasta el 85% cuando se utilizaban los nuevos criterios de Caine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Esta nueva forma de abordaje diagnóstico ha sido empleada cada vez con más frecuencia por diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>, y por ello ha sido incluida recientemente dentro de los criterios diagnósticos recomendados para identificar la EW, no sólo en el paciente alcohólico, sino también en individuos no alcohólicos (nivel de evidencia B, eficacia probable)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Además de las manifestaciones neurológicas descritas, existen otras derivadas de la afectación nerviosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) o de otros órganos, entre las que podemos destacar las que afectan al sistema cardiocirculatorio. Así, la miocardiopatía beribérica es más frecuente en grandes bebedores de cerveza y se presenta como un cuadro de insuficiencia cardíaca con gasto cardíaco elevado y de origen no filiado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,22</a>. Merece la pena mencionar también al shoshin beriberi (del japonés sho, agudo, y shin, corazón) también en relación con el déficit de tiamina: se trata de una insuficiencia cardíaca de aparición brusca y rápida evolución hacia un shock cardiogénico. De forma característica, en el shoshin beriberi cursa con una acidosis metabólica importante, no sólo debida al colapso circulatorio sino también al bloqueo del ciclo de Krebs, como consecuencia de un déficit de tiamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Pruebas complementariasNo hay pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico de la EW. Para examinar si existe una deficiencia de tiamina se puede valorar la actividad de la enzima transcetolasa en los hematíes o las concentraciones de tiamina en sangre periférica. Sin embargo, estas determinaciones se encuentran limitadas por sus dificultades técnicas y por no haberse precisado su sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Habitualmente no están disponibles de forma urgente para guiar las decisiones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Estudios de imagenRespecto a las pruebas de imagen cerebral, la tomografía craneal no es útil para apoyar el diagnóstico de EW, pero sí permite ayudar en el diagnóstico diferencial con otras patologías neurológicas en situaciones de urgencia. Actualmente, se considera a la resonancia magnética (RM) como la prueba complementaria más útil para confirmar el diagnóstico de EW, con una sensibilidad del 53% y una especificidad del 93%, lo que permite confirmar con un alto grado de seguridad la presencia de esta enfermedad aunque su normalidad no permita descartarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. La RM permite detectar lesiones periventriculares y diencefálicas en su fase aguda, sobre todo afectando a áreas simétricas, con incremento de la señal en T2 y descenso en T1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estas alteraciones en T2 pueden desaparecer en tan solo las primeras 48 horas tras la administración de tiamina, y es en esta fase precoz cuando se puede encontrar el edema citotóxico reversible que está considerado como la lesión más característica de la EW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La atrofia de los tubérculos mamilares es una anomalía bastante específica en pacientes con lesiones crónicas de EW, y puede comenzar a detectarse dentro de la primera semana del inicio de la enfermedad. Por tanto, la RM cerebral debería ser usada para apoyar el diagnóstico de la EW aguda y también podría ser útil en el seguimiento de estos pacientes (nivel de evidencia B, eficacia probable)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En cualquier caso, es importante destacar que, ante la sospecha clínica de EW no se debe demorar el inicio de tratamiento por el hecho de no disponer aún de una prueba de imagen.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencial en lo referente con las patologías propias o estrechamente relacionadas con el alcoholismo crónico, destacan (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Degeneración cerebelosa alcohólica: algunos alcohólicos desarrollan un síndrome cerebeloso crónico relacionado con la degeneración de las células de Purkinje en el córtex cerebeloso. Típicamente ocurre después de 10 o más años de consumo excesivo de alcohol y la causa parece ser una combinación de déficit nutricional y neurotoxicidad por el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Casi todos los pacientes presentan alteraciones de la marcha como primera manifestación. El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y las pruebas de imagen, y se puede apreciar atrofia cortical cerebelosa.Mielinólisis central pontina: enfermedad desmielinizante debida a una alteración hidroelectrolítica y no al alcoholismo crónico, si bien muchos casos han sido descritos en sujetos alcohólicos. El factor clave en su patogenia es la rápida corrección de una hipo o hipernatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y su manifestación más característica es el denominado «síndrome de cautiverio». Se diagnostica mediante una RM que muestra lesiones protuberanciales hiperintensas en T2 e hipointensas en T1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Enfermedad de Marchiafava-Bignami: consiste en una desmielinización o necrosis del cuerpo calloso, de causa desconocida y predominantemente se da en alcohólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Clínicamente cursa con el llamado «síndrome de desconexión interhemisférica». En las pruebas de neuroimagen se aprecian lesiones en áreas del cuerpo calloso.Síndrome de abstinencia alcohólica: es un conjunto de signos y síntomas que aparecen tras el cese de la ingesta continuada de etanol. La mayoría de los estudios diferencian entre síndrome de abstinencia alcohólica precoz y tardío, que habitualmente se correlacionan con los conceptos de menor y mayor, en atención a la gravedad de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Así, el síndrome precoz o menor de abstinencia hace referencia a los síntomas que se manifiestan en las primeras 24-48 horas después del cese de la ingesta alcohólica. En un pequeño porcentaje de pacientes, el cuadro clínico puede evolucionar después de las primeras 48 horas hacia formas más graves caracterizadas por la presencia de alteración de la conciencia y delirio, habitualmente acompañado de un mayor grado de hiperactividad autonómica, en lo que se reconoce como síndrome tardío o mayor de deprivación (delirium tremens)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Intoxicación alcohólica aguda patológica: es una reacción idiosincrásica al etanol que se desarrolla incluso con ingesta escasa o moderada de alcohol. El diagnóstico debería ser de exclusión, una vez descartadas otras patologías como el traumatismo craneal, hipoxia, hipotermia, encefalopatía hepática e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Tratamiento y profilaxisSi bien es obvio que el tratamiento de la EW debe ser la reposición de tiamina lo antes posible, esta evidencia no procede de ensayos clínicos controlados debido a la dificultad para realizarlos. De igual forma, no hay datos que concluyan cuál es la dosis más adecuada, la vía o el tiempo de administración. También se desconoce si otro tipo de tratamientos podría ser útil. Con los datos disponibles, la Federación Europea de Sociedades de Neurología recomienda con un nivel de evidencia C (eficacia posible), la administración de 200mg de tiamina (diluida en 100ml de suero fisiológico), tres veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Por otra parte, existe también acuerdo acerca de la conveniencia de instaurar una dieta normal lo antes posible. A favor de la administración intravenosa de tiamina, cabe destacar que este fármaco ha mostrado un buen perfil de seguridad, independientemente de la vía de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>. El tratamiento debería mantenerse hasta la estabilización clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y las deficiencias de otras vitaminas o electrolitos como el magnesio, deberían ser también corregidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En cuanto a la profilaxis, se recomienda la utilización de tiamina en situaciones de riesgo como son los pacientes alcohólicos, anorexia, pacientes oncológicos o sometidos a cirugía bariátrica, a dosis de 200mg por vía parenteral, en especial antes de la administración de suero glucosado.Áreas de incertidumbreCon respecto al diagnóstico, el principal problema que se plantea en la EW es el diagnóstico precoz. Los criterios clínicos de Caine et al poseen una alta sensibilidad (85%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, pero son poco específicos, por lo que la presencia de los mismos puede no ser suficiente para establecer el diagnóstico, particularmente en pacientes que no están incluidos en los grupos con un elevado riesgo de padecer esta patología. Por otro lado, no existen en todos los centros pruebas de laboratorio que permitan establecer el diagnóstico de forma definitiva. El hecho de que las lesiones cerebrales puedan revertir rápidamente si se administra tiamina, disminuye la sensibilidad de la RM. Por tanto, salvo que se desarrollen nuevas pruebas o criterios diagnósticos, debemos asumir que el diagnóstico de EW debe realizarse de forma presuntiva en la mayoría de los casos y que la imposibilidad de confirmarlo no debe evitar comenzar el tratamiento adecuado.En lo referente a la profilaxis y tratamiento, el único tratamiento que se puede recomendar en este momento es la reposición de tiamina, aunque no exista evidencia procedente de ensayos clínicos controlados. Los datos disponibles apuntan a su uso intravenoso, dada la seguridad y eficacia de esta vía, pero no existe evidencia clara respecto a la dosis o el tiempo de administración. Además de la reposición de tiamina, sería de máximo interés desarrollar terapias que pudieran revertir o modificar la evolución de la enfermedad.Guías clínicasEn el año 2010 la Federación Europea de Sociedades de Neurología publicó una guía clínica en la que se recogen las principales recomendaciones para el manejo de la EW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La revisión sistemática realizada mostró que la evidencia científica existente es escasa en casi todos los aspectos de esta enfermedad. Las recomendaciones indicadas en esta actualización son, en gran medida, consistentes con esta guía clínica.ConclusionesEn el paciente descrito, la anamnesis y exploración neurológica completa permitieron sospechar una EW pese a la presentación clínica relativamente inespecífica. En este caso, el alcoholismo crónico y la presencia de 3 de los 4 criterios clínicos de Caine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> permite realizar un diagnóstico de sospecha e iniciar el tratamiento. El diagnóstico de esta enfermedad, como se ha remarcado, sigue siendo clínico, apoyado en la RM y, en los casos favorables, la rápida respuesta a la tiamina intravenosa. Debido a la seguridad de este tratamiento, no podemos por menos de incidir en la recomendación de administrar tiamina cuanto haya datos sugerentes, aunque no dispongamos de un diagnóstico inequívoco." 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El paciente vivía solo y entre sus antecedentes personales destacaba un consumo de alcohol superior a 100-120g/día con una dieta escasa en calidad y cantidad. En la exploración general se apreciaban estigmas de hepatopatía crónica, incluyendo telangiectasias y eritema palmar bilateral. Desde el punto de vista neurológico presentaba hiporreflexia en extremidades inferiores, temblor cerebeloso de predominio derecho, dismetría bilateral en prueba talón rodilla y ataxia de la marcha. Con los datos aportados se realizó el diagnóstico al ingreso de encefalopatía de Wernicke. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado este paciente?" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A 67-year old male was brought to the hospital by his family because he had been suffering from somnolence, bradypsychia and gait disturbance for one week. He lived alone, reported an ethanol intake higher than 100-120g/day. His diet was limited in quality and amount. The physical examination showed stigmata of chronic liver disease. The neurological exam revealed right-side cerebellar tremor, bilateral dysmetria and gait ataxia as well as hyporeflexia in the lower limbs. He was diagnosed of Wernicke encephalopathy. How should this patient be evaluated and treated?" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1916 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 397223 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resonancia magnética cerebral de un paciente con encefalopatía de Wernicke. Sobre corte coronal en región frontal potenciado en FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery), se aprecian hiperintensidades periventriculares simétricas y en fornix." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: Caine D, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dieta deficitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anormalidades oculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción cerebelosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del estado mental o leves trastornos de la memoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización de las lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes al inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías oculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mesencéfalo y núcleos del III y VI pares craneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro del nivel y/o contenido de la conciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tálamo o tubérculos mamilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ataxia e inestabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vermis cerebeloso o vestíbulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuentes al inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estupor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tálamo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regiones posteriores del hipotálamo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis convulsivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excesiva actividad glutamatérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoacusia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tálamo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases tardías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regiones anteriores del hipotálamo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del tono muscular y paresia espástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía piramidal y córtex motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discinesias coreicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas mesopontinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tálamo o tubérculos mamilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13044.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Modificada de Sechi G, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones clínicas neurológicas de la encefalopatía de Wernicke y su correlación anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de Machiafava-Bignami \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abstinencia alcohólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Encefalopatía hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intoxicación alcohólica aguda patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma de comienzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda/subaguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subaguda/crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de conciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuido ++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuido +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contenido de la conciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterado ++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conservado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterado++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterado +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterado ++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alterado ++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delirio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (zoopsias, delirium tremens en tardío) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temblor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postural (lo más común y precoz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flapping tremor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la motilidad ocular, ataxia y nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ataxia, dismetría y disartria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraparesia progresiva, parálisis pseudobulbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demencia, espasticidad, disartria e inestabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, vómitos, convulsiones «Rum fits» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piramidalismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras ingesta. Aliento enólico. Amnesia lacunar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13042.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Modificada de Laso Guzmán FJ, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial de las alteraciones neurológicas producidas por el alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Wernicke's encephalopathy revisited. 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Actualización clínica

Encefalopatía de Wernicke en el paciente alcohólico

Wernicke encephalopathy in alcoholic patients

A.J. Chamorro Fernándeza,c, M. Marcos Martínb,c, F.J. Laso Guzmánb,c,

Corresponding author

laso@usal.es

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Ourense, Ourense, España

b Servicio de Medicina Interna II, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

c Grupo de Alcohol y Alcoholismo de la Sociedad Española de Medicina Interna

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En cualquier caso&#44; la EW contin&#250;a present&#225;ndose principalmente en pacientes con consumo excesivo de etanol&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia real de esta enfermedad est&#225; probablemente infraestimada&#44; ya que diferentes estudios han observado una prevalencia de lesiones t&#237;picas de EW entre el 0&#44;8 y el 2&#44;8&#37; de las autopsias realizadas en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La aparici&#243;n de estas mismas lesiones caracter&#237;sticas de la EW se han descrito en el 12&#44;5&#37; de las autopsias de pacientes alcoh&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se ha comprobado la presencia de lesiones caracter&#237;sticas de esta enfermedad entre un 29 y un 59&#37; de pacientes que hab&#237;an fallecido precisamente por causas relacionadas con el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n por g&#233;nero&#44; la prevalencia de la EW en varones pr&#225;cticamente duplica la de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dada la mayor proporci&#243;n de alcoh&#243;licos varones en la poblaci&#243;n general&#44; algunos autores han sugerido que el sexo femenino puede ser m&#225;s susceptible al desarrollo de EW&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios para confirmar esta observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; la tiamina act&#250;a como cofactor de diferentes enzimas&#44; como la transcetolasa&#44; la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa o la piruvato deshidrogenasa&#59; todas ellas claves en el metabolismo energ&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesaria en diferentes v&#237;as del metabolismo hidrocarbonado&#44; lip&#237;dico o proteico&#44; como la producci&#243;n de la vaina de mielina o la s&#237;ntesis de neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se encuentra en grandes cantidades en alimentos como la levadura&#44; legumbres&#44; carne de cerdo&#44; arroz y cereales&#44; y se absorbe en el duodeno por un proceso activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El d&#233;ficit de tiamina en alcoh&#243;licos se debe a una dieta inadecuada&#44; junto a la combinaci&#243;n de diversos factores&#46; As&#237;&#44; en modelos animales de consumo excesivo de alcohol se ha observado una disminuci&#243;n de la actividad del transportador activo de tiamina intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que determina una reducci&#243;n de la absorci&#243;n gastrointestinal de dicha vitamina&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes alcoh&#243;licos se ha descrito una disminuci&#243;n del dep&#243;sito hep&#225;tico de tiamina&#44; fundamentalmente en aquellos con disfunci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y una alteraci&#243;n en su utilizaci&#243;n&#44; que parece deberse al d&#233;ficit de magnesio tambi&#233;n habitual en alcoh&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Desde un punto de vista celular&#44; la reducci&#243;n de la actividad de la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa es la alteraci&#243;n bioqu&#237;mica m&#225;s precoz&#46; Este hecho determina una proliferaci&#243;n de la microgl&#237;a&#44; pero sin muerte neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En cambio&#44; el descenso de la actividad enzim&#225;tica transcetolasa y piruvato deshidrogenasa ocasionan una menor utilizaci&#243;n de la glucosa&#44; con el consecuente defecto del metabolismo energ&#233;tico celular y aparici&#243;n de estr&#233;s oxidativo&#44; que determina finalmente necrosis neuronal y aparici&#243;n de lesiones estructurales irreversibles en las &#225;reas caracter&#237;sticas del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones anteriormente descritas se traducen en hallazgos anatomopatol&#243;gicos consistentes en congesti&#243;n vascular&#44; proliferaci&#243;n de la microgl&#237;a y hemorragias petequiales&#46; Aunque las lesiones suelen variar dependiendo del estadio y de la gravedad de la EW&#44; existen cambios histopatol&#243;gicos t&#237;picos que afectan a &#225;reas espec&#237;ficas del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En casos cr&#243;nicos son m&#225;s caracter&#237;sticas la desmielinizaci&#243;n y la gliosis con relativa preservaci&#243;n neuronal&#46; La atrofia de los cuerpos mamilares est&#225; presente hasta en el 80&#37; de los casos de EW cr&#243;nico&#44; aunque lo m&#225;s caracter&#237;stico es la distribuci&#243;n sim&#233;trica de las lesiones en diferentes localizaciones del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la EW es eminentemente cl&#237;nico&#44; basado en la tr&#237;ada cl&#225;sica de ataxia&#44; alteraciones oculares y cuadro confusional&#46; La ataxia afecta predominantemente a la marcha y a la estabilidad&#59; y es probable que se deba a una combinaci&#243;n de polineuropat&#237;a&#44; afectaci&#243;n cerebelosa y disfunci&#243;n vestibular&#46; Las alteraciones oculares consisten principalmente en nistagmus&#44; paresia del IV par craneal y paresia de la mirada conjugada&#46; Suelen presentarse m&#225;s a menudo combinadas que aisladas&#46; En cuanto al cuadro confusional o encefalop&#225;tico&#44; suele destacar una profunda desorientaci&#243;n&#44; con marcada indiferencia e inatenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estos s&#237;ntomas se pueden presentar de forma m&#225;s o menos simult&#225;nea&#44; y es caracter&#237;stico que la ataxia pueda preceder al resto de s&#237;ntomas en pocos d&#237;as o semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos enfermos con EW no son diagnosticados cl&#237;nicamente&#59; en algunos estudios s&#243;lo lo fue una quinta parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por este motivo&#44; Caine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> desarrollaron nuevos criterios para mejorar la identificaci&#243;n de la EW en alcoh&#243;licos cr&#243;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La reproducibilidad y validez de estos criterios fueron comprobadas en 106 autopsias de pacientes alcoh&#243;licos&#44; y se demostr&#243; que mientras la tr&#237;ada cl&#225;sica presentaba una sensibilidad de s&#243;lo el 23&#37;&#44; &#233;sta llegaba hasta el 85&#37; cuando se utilizaban los nuevos criterios de Caine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta nueva forma de abordaje diagn&#243;stico ha sido empleada cada vez con m&#225;s frecuencia por diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; y por ello ha sido incluida recientemente dentro de los criterios diagn&#243;sticos recomendados para identificar la EW&#44; no s&#243;lo en el paciente alcoh&#243;lico&#44; sino tambi&#233;n en individuos no alcoh&#243;licos &#40;nivel de evidencia B&#44; eficacia probable&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las manifestaciones neurol&#243;gicas descritas&#44; existen otras derivadas de la afectaci&#243;n nerviosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; o de otros &#243;rganos&#44; entre las que podemos destacar las que afectan al sistema cardiocirculatorio&#46; As&#237;&#44; la miocardiopat&#237;a berib&#233;rica es m&#225;s frecuente en grandes bebedores de cerveza y se presenta como un cuadro de insuficiencia card&#237;aca con gasto card&#237;aco elevado y de origen no filiado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a>&#46; Merece la pena mencionar tambi&#233;n al <span class="elsevierStyleItalic">shoshin</span> beriberi &#40;del japon&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">sho</span>&#44; agudo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">shin</span>&#44; coraz&#243;n&#41; tambi&#233;n en relaci&#243;n con el d&#233;ficit de tiamina&#58; se trata de una insuficiencia card&#237;aca de aparici&#243;n brusca y r&#225;pida evoluci&#243;n hacia un shock cardiog&#233;nico&#46; De forma caracter&#237;stica&#44; en el <span class="elsevierStyleItalic">shoshin</span> beriberi cursa con una acidosis metab&#243;lica importante&#44; no s&#243;lo debida al colapso circulatorio sino tambi&#233;n al bloqueo del ciclo de Krebs&#44; como consecuencia de un d&#233;ficit de tiamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas complementarias</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay pruebas de laboratorio &#250;tiles para el diagn&#243;stico de la EW&#46; Para examinar si existe una deficiencia de tiamina se puede valorar la actividad de la enzima transcetolasa en los hemat&#237;es o las concentraciones de tiamina en sangre perif&#233;rica&#46; Sin embargo&#44; estas determinaciones se encuentran limitadas por sus dificultades t&#233;cnicas y por no haberse precisado su sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Habitualmente no est&#225;n disponibles de forma urgente para guiar las decisiones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios de imagen</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las pruebas de imagen cerebral&#44; la tomograf&#237;a craneal no es &#250;til para apoyar el diagn&#243;stico de EW&#44; pero s&#237; permite ayudar en el diagn&#243;stico diferencial con otras patolog&#237;as neurol&#243;gicas en situaciones de urgencia&#46; Actualmente&#44; se considera a la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; como la prueba complementaria m&#225;s &#250;til para confirmar el diagn&#243;stico de EW&#44; con una sensibilidad del 53&#37; y una especificidad del 93&#37;&#44; lo que permite confirmar con un alto grado de seguridad la presencia de esta enfermedad aunque su normalidad no permita descartarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La RM permite detectar lesiones periventriculares y diencef&#225;licas en su fase aguda&#44; sobre todo afectando a &#225;reas sim&#233;tricas&#44; con incremento de la se&#241;al en T2 y descenso en T1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estas alteraciones en T2 pueden desaparecer en tan solo las primeras 48 horas tras la administraci&#243;n de tiamina&#44; y es en esta fase precoz cuando se puede encontrar el edema citot&#243;xico reversible que est&#225; considerado como la lesi&#243;n m&#225;s caracter&#237;stica de la EW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La atrofia de los tub&#233;rculos mamilares es una anomal&#237;a bastante espec&#237;fica en pacientes con lesiones cr&#243;nicas de EW&#44; y puede comenzar a detectarse dentro de la primera semana del inicio de la enfermedad&#46; Por tanto&#44; la RM cerebral deber&#237;a ser usada para apoyar el diagn&#243;stico de la EW aguda y tambi&#233;n podr&#237;a ser &#250;til en el seguimiento de estos pacientes &#40;nivel de evidencia B&#44; eficacia probable&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; es importante destacar que&#44; ante la sospecha cl&#237;nica de EW no se debe demorar el inicio de tratamiento por el hecho de no disponer a&#250;n de una prueba de imagen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico diferencial en lo referente con las patolog&#237;as propias o estrechamente relacionadas con el alcoholismo cr&#243;nico&#44; destacan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Degeneraci&#243;n cerebelosa alcoh&#243;lica&#58;</span> algunos alcoh&#243;licos desarrollan un s&#237;ndrome cerebeloso cr&#243;nico relacionado con la degeneraci&#243;n de las c&#233;lulas de Purkinje en el c&#243;rtex cerebeloso&#46; T&#237;picamente ocurre despu&#233;s de 10 o m&#225;s a&#241;os de consumo excesivo de alcohol y la causa parece ser una combinaci&#243;n de d&#233;ficit nutricional y neurotoxicidad por el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Casi todos los pacientes presentan alteraciones de la marcha como primera manifestaci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante la historia cl&#237;nica y las pruebas de imagen&#44; y se puede apreciar atrofia cortical cerebelosa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mielin&#243;lisis central pontina&#58;</span> enfermedad desmielinizante debida a una alteraci&#243;n hidroelectrol&#237;tica y no al alcoholismo cr&#243;nico&#44; si bien muchos casos han sido descritos en sujetos alcoh&#243;licos&#46; El factor clave en su patogenia es la r&#225;pida correcci&#243;n de una hipo o hipernatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y su manifestaci&#243;n m&#225;s caracter&#237;stica es el denominado &#171;s&#237;ndrome de cautiverio&#187;&#46; Se diagnostica mediante una RM que muestra lesiones protuberanciales hiperintensas en T2 e hipointensas en T1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Marchiafava-Bignami&#58;</span> consiste en una desmielinizaci&#243;n o necrosis del cuerpo calloso&#44; de causa desconocida y predominantemente se da en alcoh&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente cursa con el llamado &#171;s&#237;ndrome de desconexi&#243;n interhemisf&#233;rica&#187;&#46; En las pruebas de neuroimagen se aprecian lesiones en &#225;reas del cuerpo calloso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#58;</span> es un conjunto de signos y s&#237;ntomas que aparecen tras el cese de la ingesta continuada de etanol&#46; La mayor&#237;a de los estudios diferencian entre s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica precoz y tard&#237;o&#44; que habitualmente se correlacionan con los conceptos de menor y mayor&#44; en atenci&#243;n a la gravedad de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; As&#237;&#44; el s&#237;ndrome precoz o menor de abstinencia hace referencia a los s&#237;ntomas que se manifiestan en las primeras 24-48 horas despu&#233;s del cese de la ingesta alcoh&#243;lica&#46; En un peque&#241;o porcentaje de pacientes&#44; el cuadro cl&#237;nico puede evolucionar despu&#233;s de las primeras 48 horas hacia formas m&#225;s graves caracterizadas por la presencia de alteraci&#243;n de la conciencia y delirio&#44; habitualmente acompa&#241;ado de un mayor grado de hiperactividad auton&#243;mica&#44; en lo que se reconoce como s&#237;ndrome tard&#237;o o mayor de deprivaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">delirium tremens</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intoxicaci&#243;n alcoh&#243;lica aguda patol&#243;gica&#58;</span> es una reacci&#243;n idiosincr&#225;sica al etanol que se desarrolla incluso con ingesta escasa o moderada de alcohol&#46; El diagn&#243;stico deber&#237;a ser de exclusi&#243;n&#44; una vez descartadas otras patolog&#237;as como el traumatismo craneal&#44; hipoxia&#44; hipotermia&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento y profilaxis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es obvio que el tratamiento de la EW debe ser la reposici&#243;n de tiamina lo antes posible&#44; esta evidencia no procede de ensayos cl&#237;nicos controlados debido a la dificultad para realizarlos&#46; De igual forma&#44; no hay datos que concluyan cu&#225;l es la dosis m&#225;s adecuada&#44; la v&#237;a o el tiempo de administraci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se desconoce si otro tipo de tratamientos podr&#237;a ser &#250;til&#46; Con los datos disponibles&#44; la Federaci&#243;n Europea de Sociedades de Neurolog&#237;a recomienda con un nivel de evidencia C &#40;eficacia posible&#41;&#44; la administraci&#243;n de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tiamina &#40;diluida en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico&#41;&#44; tres veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otra parte&#44; existe tambi&#233;n acuerdo acerca de la conveniencia de instaurar una dieta normal lo antes posible&#46; A favor de la administraci&#243;n intravenosa de tiamina&#44; cabe destacar que este f&#225;rmaco ha mostrado un buen perfil de seguridad&#44; independientemente de la v&#237;a de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El tratamiento deber&#237;a mantenerse hasta la estabilizaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y las deficiencias de otras vitaminas o electrolitos como el magnesio&#44; deber&#237;an ser tambi&#233;n corregidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la profilaxis&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de tiamina en situaciones de riesgo como son los pacientes alcoh&#243;licos&#44; anorexia&#44; pacientes oncol&#243;gicos o sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a parenteral&#44; en especial antes de la administraci&#243;n de suero glucosado&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al diagn&#243;stico&#44; el principal problema que se plantea en la EW es el diagn&#243;stico precoz&#46; Los criterios cl&#237;nicos de Caine et al poseen una alta sensibilidad &#40;85&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pero son poco espec&#237;ficos&#44; por lo que la presencia de los mismos puede no ser suficiente para establecer el diagn&#243;stico&#44; particularmente en pacientes que no est&#225;n incluidos en los grupos con un elevado riesgo de padecer esta patolog&#237;a&#46; Por otro lado&#44; no existen en todos los centros pruebas de laboratorio que permitan establecer el diagn&#243;stico de forma definitiva&#46; El hecho de que las lesiones cerebrales puedan revertir r&#225;pidamente si se administra tiamina&#44; disminuye la sensibilidad de la RM&#46; Por tanto&#44; salvo que se desarrollen nuevas pruebas o criterios diagn&#243;sticos&#44; debemos asumir que el diagn&#243;stico de EW debe realizarse de forma presuntiva en la mayor&#237;a de los casos y que la imposibilidad de confirmarlo no debe evitar comenzar el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la profilaxis y tratamiento&#44; el &#250;nico tratamiento que se puede recomendar en este momento es la reposici&#243;n de tiamina&#44; aunque no exista evidencia procedente de ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; Los datos disponibles apuntan a su uso intravenoso&#44; dada la seguridad y eficacia de esta v&#237;a&#44; pero no existe evidencia clara respecto a la dosis o el tiempo de administraci&#243;n&#46; Adem&#225;s de la reposici&#243;n de tiamina&#44; ser&#237;a de m&#225;ximo inter&#233;s desarrollar terapias que pudieran revertir o modificar la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2010 la Federaci&#243;n Europea de Sociedades de Neurolog&#237;a public&#243; una gu&#237;a cl&#237;nica en la que se recogen las principales recomendaciones para el manejo de la EW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada mostr&#243; que la evidencia cient&#237;fica existente es escasa en casi todos los aspectos de esta enfermedad&#46; Las recomendaciones indicadas en esta actualizaci&#243;n son&#44; en gran medida&#44; consistentes con esta gu&#237;a cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente descrito&#44; la anamnesis y exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa permitieron sospechar una EW pese a la presentaci&#243;n cl&#237;nica relativamente inespec&#237;fica&#46; En este caso&#44; el alcoholismo cr&#243;nico y la presencia de 3 de los 4 criterios cl&#237;nicos de Caine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> permite realizar un diagn&#243;stico de sospecha e iniciar el tratamiento&#46; El diagn&#243;stico de esta enfermedad&#44; como se ha remarcado&#44; sigue siendo cl&#237;nico&#44; apoyado en la RM y&#44; en los casos favorables&#44; la r&#225;pida respuesta a la tiamina intravenosa&#46; 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                  \t\t\t\t">Dieta deficitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anormalidades oculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n cerebelosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n del estado mental o leves trastornos de la memoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas y signos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuentes al inicio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anomal&#237;as oculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mesenc&#233;falo y n&#250;cleos del III y VI pares craneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deterioro del nivel y&#47;o contenido de la conciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#225;lamo o tub&#233;rculos mamilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ataxia e inestabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vermis cerebeloso o vest&#237;bulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infrecuentes al inicio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estupor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#225;lamo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regiones posteriores del hipot&#225;lamo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crisis convulsivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excesiva actividad glutamat&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoacusia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#225;lamo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fases tard&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regiones anteriores del hipot&#225;lamo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aumento del tono muscular y paresia esp&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;a piramidal y c&#243;rtex motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discinesias coreicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas mesopontinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#225;lamo o tub&#233;rculos mamilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Encefalopat&#237;a de Wernicke&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Degeneraci&#243;n cerebelosa alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mielinolisis central pontina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de Machiafava-Bignami&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Abstinencia alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Encefalopat&#237;a hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intoxicaci&#243;n alcoh&#243;lica aguda patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Forma de comienzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aguda&#47;subaguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subaguda&#47;cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de conciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuido &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuido &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contenido de la conciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alterado &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alterado&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alterado &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alterado &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alterado &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;zoopsias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">delirium tremens</span> en tard&#237;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temblor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Postural &#40;lo m&#225;s com&#250;n y precoz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Flapping tremor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Postural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones de la motilidad ocular&#44; ataxia y nistagmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tetraparesia progresiva&#44; par&#225;lisis pseudobulbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Demencia&#44; espasticidad&#44; disartria e inestabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; convulsiones &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Rum fits</span>&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piramidalismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tras ingesta&#46; Aliento en&#243;lico&#46; Amnesia lacunar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 00142565
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.rce.2011.04.001

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2023 November	0	608	608
2023 October	0	690	690
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2023 July	0	694	694
2023 June	0	762	762
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