Histiocitosis de células de Langerhans asociada a carcinoma papilar de tiroides

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B) Positividad inmunohistoquímica para CD1a tanto en el componente histiocitario del área quística (B1) como en el eje conectivo de las papilas correspondientes al carcinoma (B2)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una enfermedad granulomatosa de etiología desconocida y caracterizada por la proliferación clonal idiopática de células que derivan de la estirpe monocito/macrófago o células dendríticas conocidas clásicamente como histiocitos. En niños, la prevalencia aproximada es de 1-2 por millón de habitantes, mientras que en adultos es mucho menor. La HCL puede ser localizada o sistémica, sus manifestaciones clínicas son variables y comprenden desde la afectación de uno a múltiples órganos como pulmón, hígado, bazo, piel o médula ósea. En cuanto a la afectación endocrina, la hipotálamo/hipofisaria es la más común, y cursa clínicamente en forma de diabetes insípida central en más de la mitad de los casos. La afectación tiroidea es extremadamente rara, habiéndose descrito desde bocios normofuncionantes hasta hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>.La HCL también se ha relacionado con neoplasias como la leucemia, el linfoma y el cáncer de pulmón. Son pocas las publicaciones que relacionan la HCL y el cáncer diferenciado de tiroides. A continuación se describe el caso de un paciente afecto de HCL con hipotiroidismo por infiltración histiocitaria asociado a un carcinoma papilar de tiroides, y se revisan los casos descritos hasta el momento en la literatura médica en lengua española e inglesa.Observación clínicaVarón de 33 años, con antecedentes de 2 neumotórax derechos consecutivos en septiembre y noviembre de 2008, que requirió una pleurodesis abrasiva. En aquel momento una tomografía computarizada (TC) torácica mostraba lesiones pulmonares quísticas de predominio inferior y las pruebas de función respiratoria fueron normales. Se realizó un estudio de fibrosis quística y déficit de alfa 1-antitripsina que fueron negativos. En una biopsia realizada durante la pleurodesis se observaron abundantes células de Langerhans positivas para CD1a, por lo que se estableció el diagnóstico de HCL. Una broncoscopia posterior no pudo determinar la presencia de los histiocitos por escasa celularidad, pero la proteína S-100, característica de estas células, resultó elevada (0,87ng/ml). Un año más tarde, el paciente ingresa en nuestro centro por clínica de disnea progresiva de 2 meses de evolución, a la que se añadió expectoración hemoptoica. Refería también desde 3 años antes, polidipsia y poliuria de entre 7 y 9 litros diarios, junto a disminución de la libido e impotencia sexual. La exploración física inicial era anodina, presentaba una presión arterial de 130/80mmHg, con una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto. Las pruebas de laboratorio indicaban un hipotiroidismo primario (TSH: 20mU/l; T4 libre: 0,66mg/dl) y un hipogonadismo hipogonadotropo (LH:1,11U/l; FSH:1,25U/l; testosterona total: 13mg/dl, y testosterona libre: 1,03pg/ml). Los anticuerpos antitiroideos fueron negativos. Se realizó una prueba de restricción hídrica que confirmó la sospecha de diabetes insípida central.Una resonancia magnética craneal mostró una señal hiperintensa en tallo hipofisario, y la ecografía de tiroides objetivó un lóbulo tiroideo derecho de 48×17×31mm, y lóbulo tiroideo izquierdo de 43×21×31mm con patrón sugestivo de tiroiditis. Para completar el estudio se realizó una gammagrafía ósea que fue normal, un ecocardiograma y una ecografía abdominal que no mostraron alteraciones significativas.Se inició tratamiento con desmopresina inhalada (10μ), levotiroxina y testosterona.Así pues, se trataba de un paciente afecto de HCL con afectación pulmonar, diabetes insípida central e hipogonadismo hipogonadotropo por infiltración hipofisaria y un hipotiroidismo primario también probablemente asociado a infiltración tiroidea. En febrero de 2011, el paciente reingresó por empeoramiento de su disnea habitual sin desencadenante evidente, realizándose una nueva TC torácica que mostró una importante progresión de la afectación pulmonar parenquimatosa y se incluyó en el protocolo de trasplante bipulmonar, que se realizó finalmente en octubre de 2011. En enero de 2013 durante una visita de control se palpó una tumoración en cara anterior del cuello, que se confirmó por ecografía tiroidea, donde se apreciaba un nódulo tiroideo izquierdo de 2,4cm con vascularización periférica y central, lóbulo tiroideo derecho atrófico y ausencia de adenopatías latero-cervicales. Una PAAF del nódulo mostró abundante celularidad epitelial con características citológicas y arquitectónicas diagnósticas de carcinoma papilar, con presencia de placas y grupos papilares constituidos por células moderadamente atípicas con claras inclusiones y hendiduras nucleares. Era asimismo evidente un componente histiocitario de fondo acompañante, que en el momento del diagnóstico no fue considerado especialmente relevante dado que es muy común en estos tumores, con frecuente componente quístico asociado y acúmulo consecuente de celularidad histiocitaria en el interior del quiste. Paralelamente se realizó un estudio mutacional de BRAF sobre el material citológico, cuya positividad fue concordante con el diagnóstico de carcinoma papilar.Se practicó una tiroidectomía total, apreciándose durante el acto quirúrgico una tumoración invasiva con extensión extra-tiroidea. El estudio anatomopatológico definitivo confirmó el diagnóstico de carcinoma papilar y constató la presencia –tanto circundando al tumor como en íntima relación con el mismo– de un extenso componente histiocitario con perfil inmunohistoquímico propio de las células de Langerhans (CD1a y S100 positivos). Este componente histiocitario infiltraba masivamente el parénquima tiroideo, con consecuente atrofia y práctica desaparición del tejido endocrino funcionante y, a su vez, presentaba un componente sobreañadido de tiroiditis linfocitaria crónica de base. Una vez conocido el diagnóstico histológico definitivo se recuperó el material de la PAAF y se pudo demostrar que parte del componente histiocitario observado en la citología –inicialmente atribuido de modo exclusivo a la degeneración quística propia del carcinoma papilar– mostraba en realidad el perfil inmunohistoquímico propio de las células de Langerhans (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente se completó el tratamiento con 100mCi de 131I.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa HCL tiroidea es extremadamente rara, especialmente si es su única localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Cuando se trata de un proceso sistémico, la afectación del sistema endocrino es poco frecuente. La neurohipófisis es la más habitual, manifestándose como diabetes insípida central, aunque también pueden presentarse alteraciones de la adenohipófisis con las manifestaciones propias del correspondiente eje afectado En este caso, se ponía en evidencia por un hipogonadismo hipogonadotropo.El hipotiroidismo primario en pacientes con HCL, como en el presente caso, es debido a las alteraciones estructurales de la glándula tiroides por infiltración histiocitaria. Dentro de la rareza, suele diagnosticarse en la edad adulta, inicialmente con una función tiroidea normal, que progresivamente va evolucionando al hipotiroidismo a la par que se va destruyendo el tejido tiroideo normal. La reciente revisión de Patten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> recoge 65 casos de pacientes afectos de HCL con invasión tiroidea de los que el 20% presentaban un hipotiroidismo. La forma de presentación habitual es la de un incremento en el tamaño de la glándula tiroidea por infiltración de histiocitos, sin embargo, también puede coincidir con otros procesos como un bocio nodular, tiroiditis linfocitaria o carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>. En nuestro paciente, fue mediante el estudio analítico como se diagnosticó el hipotiroidismo y lo que motivó las sospecha de una posible infiltración tiroidea. Esto pone en invidencia la importancia del estudio hormonal en el seguimiento de todo paciente afecto de HCL.Lo más llamativo en la evolución de nuestro paciente fue el hallazgo de un nódulo tiroideo con anatomía patológica positiva para carcinoma papilar de tiroides. Tras la intervención, el estudio anatomopatológico de la pieza de tiroidectomía, mostró la presencia concomitante de 3 procesos distintos: la HCL, el carcinoma papilar de tiroides y una tiroiditis linfocitaria de fondo.Previamente, se han comunicado 9 casos de asociación de HCL y CPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3–10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La mayor parte de ellos presentaban de base una tiroiditis linfocitaria (7 de los 8 pacientes), que también se observó en nuestro paciente. De esta forma, el proceso inflamatorio subyacente podría jugar un papel importante en la patogénesis del carcinoma papilar de tiroides. Por otra parte, la HCL se relaciona más frecuentemente con otros procesos malignos como linfomas. De hecho, la mutación BRAF observada en el carcinoma papilar de tiroides, también se observa en la HCL, lo que podría significar un punto de partida en común en la patogénesis de ambas entidades. Otra característica que se repite en los casos de HCL sistémica es la presencia de CPT invasivos, a diferencia de los casos de HCL localizada, por lo que resulta fundamental un diagnóstico temprano con el fin de facilitar el manejo quirúrgico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En conclusión, comunicamos un caso de HCL con afectación tiroidea que se manifestó como hipotiroidismo primario y que desarrolló posteriormente un carcinoma papilar de tiroides. A pesar de lo inhabitual de la asociación es recomendable un seguimiento clínico y ecográfico periódico en todos los casos de HCL con afectación tiroidea con el fin de poder detectar precozmente la presencia de una neoplasia.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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B) Positividad inmunohistoquímica para CD1a tanto en el componente histiocitario del área quística (B1) como en el eje conectivo de las papilas correspondientes al carcinoma (B2)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CPT: carcinoma papilar de tiroides; HCL: histiocitosis de células de Langerhans; M: mujer; NR: no reportado; PAAF: punción aspiración con aguja fina; v: varón." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad/ sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HCL</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroides</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroides aislado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras afectaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAAF/Diag. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroiditis linfocitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hershkovitch et al. (1989)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipófisis, piel, pulmón, hueso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No PAAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goldstein et al. (1991)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón, oral, vaginal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/HCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Thompson et al. (1996)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No PAAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Safali et al. (1997)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/CPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saiz et al. (2000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43/v \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/HCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Foulet-Rogé et al. (2002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No PAAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Burnett et al. (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/v \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/HCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jamaati et al. (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/HCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vergez et al. (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipófisis, piel, pulmón, hueso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/HCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diego et al. (2013) presente caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipófisis, piel, pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí/CPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479139.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casos comunicados de histiocitosis de células de Langerhans asociada a carcinoma de tiroides y sus características" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidental langerhans cell histiocytosis of thyroid: Case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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la hipot&#225;lamo&#47;hipofisaria es la m&#225;s com&#250;n&#44; y cursa cl&#237;nicamente en forma de diabetes ins&#237;pida central en m&#225;s de la mitad de los casos&#46; La afectaci&#243;n tiroidea es extremadamente rara&#44; habi&#233;ndose descrito desde bocios normofuncionantes hasta hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCL tambi&#233;n se ha relacionado con neoplasias como la leucemia&#44; el linfoma y el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Son pocas las publicaciones que relacionan la HCL y el c&#225;ncer diferenciado de tiroides&#46; A continuaci&#243;n se describe el caso de un paciente afecto de HCL con hipotiroidismo por infiltraci&#243;n histiocitaria asociado a un carcinoma papilar de tiroides&#44; y se revisan los casos descritos hasta el momento en la literatura m&#233;dica en lengua espa&#241;ola e inglesa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 33 a&#241;os&#44; con antecedentes de 2 neumot&#243;rax derechos consecutivos en septiembre y noviembre de 2008&#44; que requiri&#243; una pleurodesis abrasiva&#46; En aquel momento una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica mostraba lesiones pulmonares qu&#237;sticas de predominio inferior y las pruebas de funci&#243;n respiratoria fueron normales&#46; Se realiz&#243; un estudio de fibrosis qu&#237;stica y d&#233;ficit de alfa 1-antitripsina que fueron negativos&#46; En una biopsia realizada durante la pleurodesis se observaron abundantes c&#233;lulas de Langerhans positivas para CD1a&#44; por lo que se estableci&#243; el diagn&#243;stico de HCL&#46; Una broncoscopia posterior no pudo determinar la presencia de los histiocitos por escasa celularidad&#44; pero la prote&#237;na S-100&#44; caracter&#237;stica de estas c&#233;lulas&#44; result&#243; elevada &#40;0&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; el paciente ingresa en nuestro centro por cl&#237;nica de disnea progresiva de 2 meses de evoluci&#243;n&#44; a la que se a&#241;adi&#243; expectoraci&#243;n hemoptoica&#46; Refer&#237;a tambi&#233;n desde 3 a&#241;os antes&#44; polidipsia y poliuria de entre 7 y 9 litros diarios&#44; junto a disminuci&#243;n de la libido e impotencia sexual&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica inicial era anodina&#44; presentaba una presi&#243;n arterial de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con una frecuencia card&#237;aca de 80 latidos por minuto&#46; Las pruebas de laboratorio indicaban un hipotiroidismo primario &#40;TSH&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU&#47;l&#59; T4 libre&#58; 0&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y un hipogonadismo hipogonadotropo &#40;LH&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#59; FSH&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#59; testosterona total&#58; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y testosterona libre&#58; 1&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41;&#46; Los anticuerpos antitiroideos fueron negativos&#46; Se realiz&#243; una prueba de restricci&#243;n h&#237;drica que confirm&#243; la sospecha de diabetes ins&#237;pida central&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una resonancia magn&#233;tica craneal mostr&#243; una se&#241;al hiperintensa en tallo hipofisario&#44; y la ecograf&#237;a de tiroides objetiv&#243; un l&#243;bulo tiroideo derecho de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y l&#243;bulo tiroideo izquierdo de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con patr&#243;n sugestivo de tiroiditis&#46; Para completar el estudio se realiz&#243; una gammagraf&#237;a &#243;sea que fue normal&#44; un ecocardiograma y una ecograf&#237;a abdominal que no mostraron alteraciones significativas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; tratamiento con desmopresina inhalada &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41;&#44; levotiroxina y testosterona&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; se trataba de un paciente afecto de HCL con afectaci&#243;n pulmonar&#44; diabetes ins&#237;pida central e hipogonadismo hipogonadotropo por infiltraci&#243;n hipofisaria y un hipotiroidismo primario tambi&#233;n probablemente asociado a infiltraci&#243;n tiroidea&#46; En febrero de 2011&#44; el paciente reingres&#243; por empeoramiento de su disnea habitual sin desencadenante evidente&#44; realiz&#225;ndose una nueva TC tor&#225;cica que mostr&#243; una importante progresi&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar parenquimatosa y se incluy&#243; en el protocolo de trasplante bipulmonar&#44; que se realiz&#243; finalmente en octubre de 2011&#46; En enero de 2013 durante una visita de control se palp&#243; una tumoraci&#243;n en cara anterior del cuello&#44; que se confirm&#243; por ecograf&#237;a tiroidea&#44; donde se apreciaba un n&#243;dulo tiroideo izquierdo de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con vascularizaci&#243;n perif&#233;rica y central&#44; l&#243;bulo tiroideo derecho atr&#243;fico y ausencia de adenopat&#237;as latero-cervicales&#46; Una PAAF del n&#243;dulo mostr&#243; abundante celularidad epitelial con caracter&#237;sticas citol&#243;gicas y arquitect&#243;nicas diagn&#243;sticas de carcinoma papilar&#44; con presencia de placas y grupos papilares constituidos por c&#233;lulas moderadamente at&#237;picas con claras inclusiones y hendiduras nucleares&#46; Era asimismo evidente un componente histiocitario de fondo acompa&#241;ante&#44; que en el momento del diagn&#243;stico no fue considerado especialmente relevante dado que es muy com&#250;n en estos tumores&#44; con frecuente componente qu&#237;stico asociado y ac&#250;mulo consecuente de celularidad histiocitaria en el interior del quiste&#46; Paralelamente se realiz&#243; un estudio mutacional de BRAF sobre el material citol&#243;gico&#44; cuya positividad fue concordante con el diagn&#243;stico de carcinoma papilar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practic&#243; una tiroidectom&#237;a total&#44; apreci&#225;ndose durante el acto quir&#250;rgico una tumoraci&#243;n invasiva con extensi&#243;n extra-tiroidea&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico definitivo confirm&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma papilar y constat&#243; la presencia &#8211;tanto circundando al tumor como en &#237;ntima relaci&#243;n con el mismo&#8211; de un extenso componente histiocitario con perfil inmunohistoqu&#237;mico propio de las c&#233;lulas de Langerhans &#40;CD1a y S100 positivos&#41;&#46; Este componente histiocitario infiltraba masivamente el par&#233;nquima tiroideo&#44; con consecuente atrofia y pr&#225;ctica desaparici&#243;n del tejido endocrino funcionante y&#44; a su vez&#44; presentaba un componente sobrea&#241;adido de tiroiditis linfocitaria cr&#243;nica de base&#46; Una vez conocido el diagn&#243;stico histol&#243;gico definitivo se recuper&#243; el material de la PAAF y se pudo demostrar que parte del componente histiocitario observado en la citolog&#237;a &#8211;inicialmente atribuido de modo exclusivo a la degeneraci&#243;n qu&#237;stica propia del carcinoma papilar&#8211; mostraba en realidad el perfil inmunohistoqu&#237;mico propio de las c&#233;lulas de Langerhans &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Posteriormente se complet&#243; el tratamiento con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCL tiroidea es extremadamente rara&#44; especialmente si es su &#250;nica localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando se trata de un proceso sist&#233;mico&#44; la afectaci&#243;n del sistema endocrino es poco frecuente&#46; La neurohip&#243;fisis es la m&#225;s habitual&#44; manifest&#225;ndose como diabetes ins&#237;pida central&#44; aunque tambi&#233;n pueden presentarse alteraciones de la adenohip&#243;fisis con las manifestaciones propias del correspondiente eje afectado En este caso&#44; se pon&#237;a en evidencia por un hipogonadismo hipogonadotropo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo primario en pacientes con HCL&#44; como en el presente caso&#44; es debido a las alteraciones estructurales de la gl&#225;ndula tiroides por infiltraci&#243;n histiocitaria&#46; Dentro de la rareza&#44; suele diagnosticarse en la edad adulta&#44; inicialmente con una funci&#243;n tiroidea normal&#44; que progresivamente va evolucionando al hipotiroidismo a la par que se va destruyendo el tejido tiroideo normal&#46; La reciente revisi&#243;n de Patten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recoge 65 casos de pacientes afectos de HCL con invasi&#243;n tiroidea de los que el 20&#37; presentaban un hipotiroidismo&#46; La forma de presentaci&#243;n habitual es la de un incremento en el tama&#241;o de la gl&#225;ndula tiroidea por infiltraci&#243;n de histiocitos&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n puede coincidir con otros procesos como un bocio nodular&#44; tiroiditis linfocitaria o carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; En nuestro paciente&#44; fue mediante el estudio anal&#237;tico como se diagnostic&#243; el hipotiroidismo y lo que motiv&#243; las sospecha de una posible infiltraci&#243;n tiroidea&#46; Esto pone en invidencia la importancia del estudio hormonal en el seguimiento de todo paciente afecto de HCL&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s llamativo en la evoluci&#243;n de nuestro paciente fue el hallazgo de un n&#243;dulo tiroideo con anatom&#237;a patol&#243;gica positiva para carcinoma papilar de tiroides&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; el estudio anatomopatol&#243;gico de la pieza de tiroidectom&#237;a&#44; mostr&#243; la presencia concomitante de 3 procesos distintos&#58; la HCL&#44; el carcinoma papilar de tiroides y una tiroiditis linfocitaria de fondo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente&#44; se han comunicado 9 casos de asociaci&#243;n de HCL y CPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor parte de ellos presentaban de base una tiroiditis linfocitaria &#40;7 de los 8 pacientes&#41;&#44; que tambi&#233;n se observ&#243; en nuestro paciente&#46; De esta forma&#44; el proceso inflamatorio subyacente podr&#237;a jugar un papel importante en la patog&#233;nesis del carcinoma papilar de tiroides&#46; Por otra parte&#44; la HCL se relaciona m&#225;s frecuentemente con otros procesos malignos como linfomas&#46; De hecho&#44; la mutaci&#243;n BRAF observada en el carcinoma papilar de tiroides&#44; tambi&#233;n se observa en la HCL&#44; lo que podr&#237;a significar un punto de partida en com&#250;n en la patog&#233;nesis de ambas entidades&#46; Otra caracter&#237;stica que se repite en los casos de HCL sist&#233;mica es la presencia de CPT invasivos&#44; a diferencia de los casos de HCL localizada&#44; por lo que resulta fundamental un diagn&#243;stico temprano con el fin de facilitar el manejo quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; comunicamos un caso de HCL con afectaci&#243;n tiroidea que se manifest&#243; como hipotiroidismo primario y que desarroll&#243; posteriormente un carcinoma papilar de tiroides&#46; A pesar de lo inhabitual de la asociaci&#243;n es recomendable un seguimiento cl&#237;nico y ecogr&#225;fico peri&#243;dico en todos los casos de HCL con afectaci&#243;n tiroidea con el fin de poder detectar precozmente la presencia de una neoplasia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&#47; sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HCL</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroides</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroides aislado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras afectaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PAAF&#47;Diag&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroiditis linfocitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hershkovitch et al&#46; &#40;1989&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hip&#243;fisis&#44; piel&#44; pulm&#243;n&#44; hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No PAAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Goldstein et al&#46; &#40;1991&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&#44; oral&#44; vaginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;HCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Thompson et al&#46; &#40;1996&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No PAAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Safali et al&#46; &#40;1997&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;CPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saiz et al&#46; &#40;2000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;HCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foulet-Rog&#233; et al&#46; &#40;2002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No PAAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hip&#243;fisis&#44; piel&#44; pulm&#243;n&#44; hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diego et al&#46; &#40;2013&#41; presente caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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