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La promulgaci&#243;n de leyes&#44; o la firma de consentimientos informados&#44; no garantizan por s&#237; mismas una informaci&#243;n adecuada a la persona que acude a la consulta&#46; Es m&#225;s&#44; pueden terminar siendo instrumentos de medicina defensiva&#46; Adem&#225;s de procesos reguladores o de herramientas de apoyo&#44; es necesario un cierto talante profesional&#46; Existen argumentos v&#225;lidos&#44; basados en valores y estilo de entrevista&#44;&#160;para promover la toma de decisiones compartida con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;&#160;El estilo de comunicaci&#243;n adoptado ser&#225; lo que determine&#160;el&#160;car&#225;cter de herramienta terap&#233;utica o defensiva de la toma de decisiones compartida&#46; Sobre todo las actitudes&#46; Porque la actitud&#44; tanto del paciente como del profesional&#44; modula la entrevista cl&#237;nica m&#225;s all&#225; de la utilizaci&#243;n de gu&#237;as&#44;&#160;facilitando en algunos casos y complicando en otros&#46; En una reciente investigaci&#243;n&#44; se ha observado que la empat&#237;a que perciben los pacientes con catarro com&#250;n en sus m&#233;dicos reduce la duraci&#243;n y gravedad de la enfermedad y se asocia a cambios en el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;&#160;Ser capaz de identificar las propias actitudes&#44; as&#237; como las defensas de los pacientes &#40;para reconducirlas positivamente&#41;&#44; es una de las caracter&#237;sticas que definen al buen profesional&#46; De ello se va a tratar en este art&#237;culo&#44; partiendo de casos que pueden presentarse en las consultas diarias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La importancia de atender a las emociones del paciente y no s&#243;lo a sus mensajes verbales</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus 56 a&#241;os&#44; hasta ahora s&#243;lo ha tenido problemas de salud que ha resuelto sin necesidad de consultar&#46; Es la primera vez que acude al centro de salud&#46; Fumador desde los 20 a&#241;os&#44; hace unos meses que tiene problemas con la voz y le preocupa porque &#171;los catarros mal curados son peligrosos&#187;&#46; Su m&#233;dico&#44; tras una exploraci&#243;n b&#225;sica&#44; le solicita un estudio de laboratorio y le deriva al especialista&#46; Unos meses despu&#233;s&#44; regresa a la consulta y comenta que no volver&#225; al hospital porque &#171;en vez de intentar curarle con medicinas&#187; le dijeron que se ten&#237;a que operar y le pidieron que firmase un papel seg&#250;n el cual&#44; si se operaba le pod&#237;an pasar muchas cosas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Habr&#237;a que respetar la autonom&#237;a del paciente y&#44; ya que no desea operarse&#44; aceptar su decisi&#243;n&#63; &#191;Es mejor ser paternalista y presionarle&#44; por su bien&#44; para que acepte la intervenci&#243;n&#63; &#191;Es posible una tercera v&#237;a&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un autonomismo estricto&#44; lo correcto ser&#237;a asumir la decisi&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una postura paternalista&#44; dado el presumiblemente grave pron&#243;stico de aplazar la cirug&#237;a&#44; podr&#237;a defenderse la conveniencia de &#171;presionar&#187; al paciente para conseguir que se lleve a cabo la que&#44; al m&#233;dico&#44; le parece la mejor soluci&#243;n&#46; Una medida de presi&#243;n podr&#237;a ser decirle al interesado que&#44; si no acepta la propuesta de tratamiento&#44; no acuda m&#225;s a la consulta&#44; o ponerse en contacto con familiares &#40;buscando aliados&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a intermedia consiste en programar una consulta en la que se pueda dedicar el tiempo suficiente para sacar a la luz las ideas err&#243;neas del paciente sobre su enfermedad&#44; emociones suscitadas ante la propuesta de cirug&#237;a y miedos &#40;racionales o irracionales&#41;&#44; e informar sobre expectativas de vida con cada una de las opciones posibles&#46; Porque&#44; para tomar decisiones en la cl&#237;nica&#44; tan importante como atender a la manifestaci&#243;n de la voluntad de la persona es comprobar que el procedimiento mediante el cual se toma la decisi&#243;n refleja efectivamente su autonom&#237;a&#46; Para que esto ocurra&#44; tiene que cumplir tres condiciones&#58; en primer lugar&#44; que el paciente tenga intenci&#243;n de participar en la decisi&#243;n&#59; en segundo lugar&#44; que comprenda la informaci&#243;n relevante que rodea a la decisi&#243;n a tomar&#44; especialmente las consecuencias previsibles de cada opci&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; que no exista coacci&#243;n &#40;de profesionales o familiares&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de entrevista&#44; adem&#225;s de precisar tiempo&#44; requiere cambiar desde el estilo directivo&#44; en el que el experto sabe lo que le conviene al que consulta&#44; hacia el centrado en el paciente&#44; en el que ambos deliberan sobre la mejor soluci&#243;n personalizando cada caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; ante estilos directivos el paciente se siente tratado como un objeto&#44; como un caso cl&#237;nico m&#225;s que como una persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Ello puede tener como consecuencia que se sienta excluido de la toma de decisiones y&#44; como&#160;resultado de esa experiencia&#44; se sienta indignado e inicie comportamientos de confrontaci&#243;n que autores como Axel Honneth o G&#46;F&#46;W&#46; Hegel&#44; llaman &#171;lucha por el reconocimiento&#187;&#44; con el consiguiente deterioro de la relaci&#243;n cl&#237;nica basada en la confianza&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por contraposici&#243;n al estilo directivo existe el centrado en el paciente&#46; En este &#250;ltimo&#44; el m&#233;dico desarrolla la benevolencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como cualidad b&#225;sica de la relaci&#243;n cl&#237;nica y fomenta el reconocimiento mutuo en su relaci&#243;n con el paciente&#46; Algunos autores&#44; como Cortina&#44; resaltan la importancia de atender no solo a los argumentos del otro&#44; sino tambi&#233;n a sus sentimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Quienes act&#250;an convencidos de que hacen el bien sin tener en cuenta el margen de incertidumbre inherente a las decisiones cl&#237;nicas y sin considerar los sentimientos del paciente&#44; se puede decir que act&#250;an priorizando la beneficencia sobre el principio de autonom&#237;a&#46; Quienes sustentan su actuaci&#243;n cl&#237;nica en la benevolencia&#44; necesariamente han de atender a lo que desea el paciente y a c&#243;mo se siente&#59; en consecuencia adem&#225;s de buscar hacer el bien &#40;beneficencia&#41;&#44; respetan el principio de autonom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobre c&#243;mo los valores y recursos del paciente modulan sus decisiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente de 30 a&#241;os es diab&#233;tica&#44; tiene dos hijos peque&#241;os y viene de otro pa&#237;s&#46; Por su condici&#243;n de inmigrante no cuenta con redes de apoyos sociales&#46; Su hipertiroidismo no ha respondido al tratamiento habitual con antitiroideos&#44; por lo cual se plantea la disyuntiva de elegir entre cirug&#237;a &#40;con riesgo aumentado debido a la diabetes&#41;&#44; o yodo radioactivo &#40;que exige 15 d&#237;as de aislamiento de sus hijos y evitar gestaci&#243;n durante un a&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se puede facilitar la mejor decisi&#243;n en este caso&#63; &#191;No ofreciendo a la paciente las dos alternativas y eligiendo por ella&#63; &#191;O present&#225;ndole las dos posibilidades y aceptando sin m&#225;s la que elija la interesada&#63; &#191;Existe una tercera v&#237;a&#63;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan cirug&#237;a en personas j&#243;venes sanas&#44; aunque este caso era dudoso ya que la diabetes de nuestra paciente aumentaba su riesgo quir&#250;rgico&#46; Ella prefer&#237;a someterse a cirug&#237;a&#44; asumiendo el aumento de riesgo debido a su enfermedad&#44; para evitar tener que &#171;abandonar&#187; a sus hijos durante 15 d&#237;as &#191;C&#243;mo resolver el problema de los ni&#241;os&#63; Este es uno de esos casos en los que entran en escena los trabajadores sociales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno y otro con diferentes matices&#44; los casos presentados ejemplifican la importancia del reconocimiento rec&#237;proco&#44; concepto pr&#243;ximo al de empat&#237;a utilizado por los psic&#243;logos&#46; La Academia de la Lengua Espa&#241;ola aplica al concepto &#171;reconocer&#187; dos acepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; una&#44; referida a personas&#44; consiste en mostrarse agradecida a otra por haber recibido alg&#250;n beneficio suyo&#46; Es obvio que los profesionales nos sentimos gratificados cuando alguno de nuestros pacientes nos recuerda que &#171;les fue muy bien&#187; con nuestro consejo o medicaci&#243;n&#44; de la misma forma que agradecemos a quienes nos consultan &#8211;aunque pocas veces lo expresemos&#8211; el aprendizaje vicario de afrontamiento de la enfermedad y&#47;o la muerte&#46; La otra&#44; m&#225;s general&#44; se refiere a examinar con cuidado algo o a alguien para enterarse de su identidad&#44; naturaleza y circunstancias&#46; Al examinar con cuidado algo &#40;en el caso de los profesionales sanitarios&#44; el cuerpo de alguien&#41; lo hacemos sin duda de forma sistem&#225;tica&#46; Y es a eso a lo que llamamos &#171;reconocimiento&#187; &#40;&#171;pase&#44; que le voy a reconocer&#187;&#41;&#46; Considerar la naturaleza de ese &#171;alguien&#187; o sus circunstancias&#44; no siempre entra en nuestra pr&#225;ctica habitual&#46; Para introducir tales consideraciones&#44; tendr&#237;amos que ejercitarnos en la capacidad de empat&#237;a&#46; El mundo percibido desde la propia subjetividad &#40;en la que todo lo externo a uno mismo son objetos&#41; es diferente al mundo percibido emp&#225;ticamente &#40;en el cual existen otras personas&#44; sujetos dignos de respeto y capaces de respuestas creativas&#41;&#59; la empat&#237;a est&#225; en la ra&#237;z de la experiencia intersubjetiva&#44; surge desde la actitud benevolente y es imprescindible para generar co-responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comprender al otro significa penetrar en su mundo de valores&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento mutuo surge del inter&#233;s y respeto por las personas diferentes y establece un nivel de relaci&#243;n basado en la igualdad&#44; generando espacios sociales en los que hay un lugar para cada persona&#44; nadie est&#225; de sobra&#46; Esta afirmaci&#243;n abstracta resulta especialmente patente en el caso de los pacientes con diferentes paradigmas culturales como el que se va a presentar a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Matices del reconocimiento rec&#237;proco en la relaci&#243;n cl&#237;nica cuando la cultura es diferente</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un musulm&#225;n diab&#233;tico acude a la consulta para solicitar ayuda del m&#233;dico&#46; Quiere cumplir el Ramad&#225;n&#44; pero teme que en esos 40 d&#237;as &#40;durante los cuales s&#243;lo se puede comer desde la puesta del sol hasta su salida&#41; se descompense su enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es un problema absurdo&#44; desde el punto de vista cient&#237;fico&#63;&#44; &#191;habr&#237;a que intentar convencerle de que no puede ayunar&#44; debido a su enfermedad&#63;&#44; &#191;existe otra posibilidad de ayudarle&#63;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No parece disparatado intentar persuadirle&#44; ya que los desarreglos en la dieta son una importante causa de mal control de la glucemia&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s que actuar impositivamente&#44; parece adecuado conocer qu&#233; le lleva a desear seguir el ayuno y si el Cor&#225;n acepta eximentes&#46; Es muy posible que tras la conversaci&#243;n el paciente cambie su punto de vista&#44; aunque si persistiera &#40;o persistiese&#44; quiz&#225;&#41; en la decisi&#243;n que le llev&#243; a consultar&#44; el papel del experto deber&#237;a consistir en ajustar la medicaci&#243;n al tipo de dieta y realizar controles de glucemia digital m&#225;s frecuentes&#46; Con ese tipo de actuaci&#243;n se ajustan los conocimientos profesionales a las expectativas de quien consulta&#44; con lo cual se gana la confianza del paciente y&#44; si no se consiguiese buen control &#40;objetivado con las glucemias digitales&#41;&#44; tendr&#237;a buena predisposici&#243;n a reconsiderar el tema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea que tenemos de nosotros mismos viene parcialmente determinada por c&#243;mo nos ven los dem&#225;s&#46; Instintivamente nos sentimos m&#225;s c&#243;modos con quienes manifiestan inter&#233;s por nuestros problemas y nos tratan con respeto&#44; independientemente de que compartan o no nuestras ideas&#46; Llamar la atenci&#243;n sobre la importancia de la afectividad en las relaciones interpersonales no deber&#237;a conducir a desatender la calidad de los mensajes verbales que transmitimos a los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comprender&#44; no solo informar&#46; Un incidente de consentimiento &#171;asustado&#187;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene 56 a&#241;os&#46; Fue derivada a cirug&#237;a del t&#250;nel carpiano&#44; pero ha rechazado la intervenci&#243;n despu&#233;s de leer la hoja de consentimiento informado&#46; El m&#233;dico de familia le propone una visita programada para comentar la decisi&#243;n comprobando que la informaci&#243;n contenida en dicha hoja&#44; exhaustiva en cuanto a posibles riesgos y desproporcionada en cuanto a frecuencia de aparici&#243;n de los mismos&#44; hab&#237;a resultado disuasoria para la paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este no es un caso de problema de capacidad de la paciente sino de falta de autonom&#237;a al elegir&#46; Diversos autores han propuesto diferentes escalas para medir la capacidad para tomar decisiones sobre los cuidados de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aqu&#237; la elecci&#243;n de una paciente supuestamente capaz para tomar una decisi&#243;n&#44; no fue aut&#243;noma como consecuencia de haber recibido una informaci&#243;n sesgada&#46; Este caso ejemplifica que&#44; m&#225;s all&#225; de la consideraci&#243;n de respeto a la autonom&#237;a del paciente&#44; en la pr&#225;ctica cotidiana es importante comprobar si las decisiones tomadas son aut&#243;nomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En su proceso de integraci&#243;n cultural&#44; los inmigrantes tambi&#233;n suelen adoptar los valores negativos de la sociedad de acogida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un joven inmigrante que lleva varios a&#241;os en Espa&#241;a&#46; Siempre acude a la consulta utilizando los cauces adecuados y es respetuoso con las normas&#46; En esta ocasi&#243;n&#44; el motivo de consulta es solicitar una receta de alendronato&#46; Al revisar su historia y comprobar que no existe un diagn&#243;stico que justifique dicha prescripci&#243;n&#44; el m&#233;dico de familia indaga y termina comprobando que el medicamento es para su madre&#44; quien no puede acudir a la consulta porque no vive en Espa&#241;a&#46; Aqu&#237;&#44; el supuesto paciente termin&#243; practicando la costumbre espa&#241;ola &#40;probablemente &#250;nica en el mundo&#41; de acudir al m&#233;dico no para consultar sino para solicitar recetas y&#44; en algunos casos&#44; para personas diferentes a la que solicita la prescripci&#243;n&#46; En este caso&#44; se plantea un doble problema&#58; &#191;habr&#237;a que negarse a extender recetas prescritas por otros profesionales&#63;&#44; &#191;es &#233;tico prescribir cuando no se tiene delante al paciente&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;El paciente sabe lo que quiere&#63; Un caso de paciente informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes informados y activos&#44; es decir con criterio y deseando tomar parte en las decisiones&#44; son un colectivo peque&#241;o con tendencia a crecer&#46; Lo cual es deseable&#44; ya que esperan del profesional una fundamentaci&#243;n cient&#237;fica y actualizada de sus decisiones&#44; y ello puede actuar como acicate para la formaci&#243;n continuada&#46; &#201;ste es asm&#225;tico desde hace dos a&#241;os&#44; pero no termina de aceptar su enfermedad como cr&#243;nica&#46; Tras la &#250;ltima crisis&#44; le solicita al m&#233;dico de familia una tomograf&#237;a&#46; Ante la disyuntiva de respetar la autonom&#237;a del paciente&#44; solicitando una prueba no necesaria para confirmar el diagn&#243;stico&#44; o negarse a pedirla&#44; indicando al paciente que no procede&#44; el m&#233;dico opta por una tercera v&#237;a&#44; y comenta con el interesado algunos argumentos de medicina basada en las pruebas&#46; Le informa de que&#44; entre otros&#44; el da&#241;o por la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n emitida en una tomograf&#237;a pulmonar es similar al de la exposici&#243;n al humo de 700 cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferentes situaciones cl&#237;nicas sirven para aproximarse al concepto de toma de decisiones compartidas con el paciente desde la pr&#225;ctica cotidiana&#46; Implicar al paciente en el proceso de elecci&#243;n de procedimientos establece un estilo de relaci&#243;n cl&#237;nica en el que &#233;ste y el profesional se sienten reconocidos&#46; Por una parte el paciente&#44; ya que pasa de ser tratado como un &#171;objeto&#187; a ser &#171;protagonista&#187; capaz de tomar decisiones aut&#243;nomas&#46; Por otra el profesional&#44; que se descubre no s&#243;lo m&#233;dico de cuerpos&#44; sino tambi&#233;n sanador de miedos e incertidumbres&#46; La decisi&#243;n compartida s&#243;lo es posible desde una relaci&#243;n de confianza&#44; a diferencia de la relaci&#243;n de dominaci&#243;n en la que el paciente no opina porque &#171;el poder&#187; est&#225; en manos del experto&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que se&#241;alar que la recomendaci&#243;n de compartir decisiones no debe convertirse en una imposici&#243;n&#46; El paciente debe tener la &#250;ltima palabra&#46; Sin embargo&#44; se dan casos de pacientes que eligen delegar cualquier decisi&#243;n en alg&#250;n familiar&#44; o exclusivamente en el m&#233;dico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los usuarios del sistema de salud actualmente pueden obtener informaci&#243;n de fuentes ajenas a la consulta&#46; Ya existen sitios web con informaci&#243;n de calidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los enfermos informados y activos constituyen un buen est&#237;mulo para que el profesional mantenga&#44; junto con experiencia pr&#225;ctica&#44; conocimientos actualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La toma compartida de decisiones aumenta la probabilidad de que la elecci&#243;n tomada contemple los valores del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque no existen estudios que midan la calidad de la decisi&#243;n tomada o los resultados a largo plazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo prudente de la toma de decisiones compartida con el paciente durante la entrevista cl&#237;nica marca un estilo de relaci&#243;n que facilita el reconocimiento rec&#237;proco entre &#233;ste y el profesional&#44; antag&#243;nico a las relaciones de poder en las que uno u otro pueden sufrir manipulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n evita el deseo de luchar por el reconocimiento&#44; lo cual repercute en una relaci&#243;n de mayor confianza entre el paciente y el m&#233;dico&#46; Adem&#225;s&#44; practicar el reconocimiento mutuo&#44; permite afrontar de manera &#233;ticamente adecuada los nuevos conflictos de valores que pueden plantearse en la consulta como consecuencia de atender a enfermos de diversos entornos culturales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo forma parte del proyecto de investigaci&#243;n &#171;El reconocimiento rec&#237;proco como base de una bio&#233;tica intercultural&#187;&#46; Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;Referencia del proyecto FFI2008-06133&#47;FISO&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Directivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Centrado en el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; No se deja hablar al paciente&#8211; No se exploran emociones&#8211; No se exploran miedos&#8211; No se exploran recursos psico-sociales&#8211; No se tolera resistencia del paciente a las propuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Se lanzan preguntas abiertas&#8211; Se practica escucha activa&#8211; Se atiende a emociones&#8211; Se contemplan recursos psico-sociales&#8211; Se informa de las consecuencias de la elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Roth</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En base a los criterios utilizados en sentencias judiciales&#46; Cinco criterios &#40;poder expresarse&#44; elecci&#243;n razonable&#44; basada en motivos racionales&#44; tras comprender riesgos y beneficios y entendiendo el proceso de decidir&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Roth LH&#44; Meisel A&#44; Lidz CW&#46; Tests of competency to consent to treatment&#46; Am J Psychiatry&#46; 1977&#59;134&#58;279-284&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Drane</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escala m&#243;vil de competencia&#44; con tres niveles &#40;1&#46;&#176; conocer y asentir&#44; 2&#46;&#176; comprender y elegir&#44; 3&#46;&#176; apreciar &#8211;tanto reflexiva como cr&#237;ticamente&#8211; y decidir&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drane JF&#46; Competency to give and informed consent&#46; A model for making clinical assessments&#46; JAMA&#46; 1984&#59;252&#58;925-927&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drane JF&#46; The many faces of incompetence&#46; Hastings Cent Report&#46; 1985&#59;15&#58;17-21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Appelbaum y Griso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios CTDS &#40;competencia toma decisiones sanitarias&#41;&#58; capacidad de comunicar&#44; compresi&#243;n de la informaci&#243;n&#44; apreciaci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; buena manipulaci&#243;n de la informaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Appelbaum PS&#44; Grisso T&#46; Assesing patients¿ capacities to consent to treatment&#46; N Engl J Med&#46; 1988&#59;319&#58;1635-1638&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Draper y Dawson</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para aplicar a pacientes psiqui&#225;tricos&#44; valorando su capacidad mediante cuestionario que recoge respuestas del paciente sobre su enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Draper RJ&#44; Dawson D&#46; Competence to consent to treatment&#58; A guide for the psychiatrist&#46; Can J Psychiatry&#46; 1990&#59;35&#58;285-289&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de White</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mide la susceptibilidad de ser informado &#40;aptitudes para recibir&#44; entender y recordar&#41;&#44; capacidades &#40;cognitivas y afectivas&#41;&#44; toma de decisiones y an&#225;lisis cr&#237;tico de la decisi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Couceiro A&#44; editor&#46; Bio&#233;tica para cl&#237;nicos&#46; Madrid&#58; Triacastela&#59; 1999&#46; p&#46; 163-176&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mac-Arthur</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Competence Assessment</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;MCCAT-T&#41;&#44;</span> no validado en Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mide elecci&#243;n&#44; comprensi&#243;n&#44; apreciaci&#243;n&#44; manipulaci&#243;n racional de la informaci&#243;n recibida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entrevista semiestructurada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se sondea el conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se le informa en relaci&#243;n a los aspectos que le preocupan&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mide comprensi&#243;n&#44; apreciaci&#243;n&#44; razonamiento y elecci&#243;n entre opciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No es de dise&#241;o binario &#40;&#171;tiene capacidad&#187; frente a &#171;no tiene capacidad&#187;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grisso T&#44; Appelbaum PS&#46; Professional Resource Press &#40;Sarasota&#44; FL&#41; 1998&#46; ISBN&#58;1568870418&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Salupediahttp&#58;&#47;&#47;www&#46;salupedia&#46;org&#47;&#40;consultado 12-&#47;6&#47;2010&#41;Informaci&#243;n sobre salud para ciudadanos y profesionales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Health On the Net Foundation</span> &#40;HON&#41;http&#58;&#47;&#47;www&#46;hon&#46;ch&#47;home1&#46;htmlhttp&#58;&#47;&#47;www&#46;hon&#46;ch&#47;home1&#46;html&#160;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;La Fundaci&#243;n HON promueve y gu&#237;a desde 1995 la publicaci&#243;n en internet de informaci&#243;n &#250;til y fiable sobre salud&#44; as&#237; como su uso eficiente y apropiado&#46; Es una ONG no lucrativa&#44; acreditada por el consejo econ&#243;mico y social de las Naciones Unidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patient Deccision Aids</span>http&#58;&#47;&#47;decisionaid&#46;ohri&#46;ca&#47;decaids&#46;html &#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Desarrollado en Ottawa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patient Inform</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;patientinform&#46;com&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Proyecto en el que colaboran organizaciones de salud&#44; editores de revistas&#44; profesionales de la medicina y de la informaci&#243;n&#44; con el objetivo de facilitar a los pacientes un buen uso de la informaci&#243;n contenida en internet&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Center for Shared Decisi&#243;n Making</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;dhmc&#46;org&#47;shared&#95;decision&#95;making&#46;cfmhttp&#58;&#47;&#47;www&#46;dhmc&#46;org&#47;shared&#95;decision&#95;making&#46;cfm&#160;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Centro de <span class="elsevierStyleItalic">New Hampshire</span> con actividad asistencial y acad&#233;mica&#44; conocido internacionalmente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Informed Medical Decisions</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;informedmedicaldecisions&#46;org&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Organizaci&#243;n sin &#225;nimo de lucro para promover decisiones en el &#225;mbito de la salud con la participaci&#243;n de pacientes informados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Health Dialog</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;healthdialog&#46;com&#47;Main&#47;default&#160;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Proveedor de cuidados de salud y ayuda en la toma de decisiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">UNC Working Group on Risk&#44; Communication&#44; and Health Care Decision-Making</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;shareddecisionmaking&#46;org&#47;Site&#47;Welcome&#46;htm<span class="elsevierStyleUnderline">l</span> &#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Apoyo a la toma de decisiones compartida en los centros de salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tu centro de saludhttp&#58;&#47;&#47;www&#46;semfyc&#46;es&#47;es&#47;home&#47;centro&#95;salud&#47;http&#58;&#47;&#47;www&#46;semfyc&#46;es&#47;es&#47;home&#47;centro&#95;salud&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;P&#225;gina de la web de SemFYC que contiene informaci&#243;n para pacientes&#44; consejos de salud y enlaces recomendados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;a para la toma de decisiones compartidas con el m&#233;dicohttp&#58;&#47;&#47;www&#46;semfyc&#46;es&#47;pfw&#95;files&#47;cma&#47;biblioteca&#47;Guia&#95;para&#95;pacientes&#47;Documentos&#47;Tomando&#95;decision &#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Gu&#237;a para ayudar a los pacientes en el balance de riesgos y beneficios ante una decisi&#243;n dif&#237;cil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Web pacienteshttp&#58;&#47;&#47;www&#46;webpacientes&#46;org&#47;2005&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Proyecto desarrollado conjuntamente por la Fundaci&#243; Biblioteca Josep Laporte y MSD para la difusi&#243;n e investigaci&#243;n de lo relativo a derechos de los pacientes&#44; con el objetivo de servir de apoyo a la relaci&#243;n cl&#237;nica &#40;en ning&#250;n caso pretende sustituirla&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 211. Issue 11.
Pages 581-586 (December 2011)
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Vol. 211. Issue 11.
Pages 581-586 (December 2011)
Artículo especial
Reconocimiento recíproco y toma de decisiones compartida con el paciente
Reciprocal acknowledgement and decision-making shared with the patient
Visits
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A.M. Costa-Alcaraza,
Corresponding author
anamc@ono.com

Autor para correspondencia.
, J.C. Siurana-Aparisib, C. Almendro-Padillac, S. García-Vicented, R. Ordovás-Casaurráne
a Grupo de Investigación en Bioética de la Universitat de Valencia (GIBUV), Grupo Comunicación y Salud de Valencia, Centro Salud Nazaret, Valencia, España
b Grupo de Investigación en Bioética de la Universitat de Valencia (GIBUV), Universitat de Valencia, Valencia, España
c Grupo Comunicación y Salud de Valencia, Centro de Salud Gil y Morte, Valencia, España
d Grupo Comunicación y Salud de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España
e Grupo Comunicación y Salud de Valencia, Centro de Salud Santa Faz Ayuntamiento, Alicante, España
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Tabla 1. Estilos de entrevista clínica
Tabla 2. Escalas de evaluación de la capacidad
Tabla 3. Sitios web para recomendar a nuestros pacientes
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Resumen

El reconocimiento recíproco es un concepto, surgido del pensamiento filosófico, imprescindible para comprender las actitudes que fundamentan unas relaciones interpersonales pacíficas. Cuando no se da, se establecen relaciones en las que personas o colectivos humanos luchan por ser reconocidos. Excluir a los pacientes de la toma de decisiones concernientes a su salud es no respetar su autonomía y puede hacer que éstos se sientan tratados como objetos, con la consiguiente pérdida de confianza en el profesional. El paciente informado, es decir, con criterio propio y deseos de participar en lo que le concierne, está generando un colectivo de tendencia creciente. El reconocimiento recíproco aplicado a la relación clínica requiere, por una parte, la confianza del paciente en el profesional al que consulta y, por otra, la iniciativa profesional de compartir decisiones con el paciente. Los autores reflexionan sobre el concepto de reconocimiento recíproco, ejemplificando con situaciones posibles en la consulta.

Palabras clave:
Toma de decisiones clínicas
Toma de decisiones compartida
Reconocimiento
Comunicación médico-paciente
Summary

“Reciprocal recognition” is a philosophical concept that is essential to understand the attitudes that are basic for peaceful personal relationships. When it is not present, relationships in which people struggle for recognition are established. When the patients are excluded from the decision making regarding their health, their autonomy is not respected. This may make the patients feel like they are being treated as objects, with the consequent loss of trust in the doctor. An informed patient, that it, with their own criteria and desires to participate in what concerns them, is generating a group of growing tendencies. Reciprocal recognition applied to the physician-patient relationship need for one hand, the patient's trust in professional consulting and, secondly, the professional's initiative of sharing decisions with patients. The authors reflect on the concept of reciprocal recognition, with scenarios illustrating the consultation.

Keywords:
Medical decision making
Share decision making
Recognition
Clinician-patient communication

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