Editorial
Tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular no valvular: hay margen de mejora
Anticoagulant treatment in nonvalvular atrial fibrillation there is room for improvement
F. García-Bragado Dalmau
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
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El 20% de los AVC en la población general son causados por la FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y los AVC secundarios debidos a una FANV son más incapacitantes y más frecuentemente mortales que los no debidos a una FANV (33 vs. 16%) y la mortalidad al año es también superior (50 vs. 27%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma concomitante al envejecimiento de la población, al aumentar la expectativa de vida, tanto la prevalencia como la incidencia de la FANV están aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por lo que en estos momentos constituye ya un problema sanitario de gran magnitud.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante en la FANV ha demostrado una gran eficacia en la reducción de los AVC, con una reducción del riesgo relativo del 62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; y por otra parte, las sociedades científicas han elaborado guías de práctica clínica con escalas de predicción de riesgo de AVC y de hemorragias, con el objetivo de optimizar el tratamiento anticoagulante en pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>, de Andrés-Nogales et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> comunican los resultados de la cohorte española del estudio REACT-AF. Este estudio retrospectivo, observacional, realizado en el ámbito de la atención primaria y cuyo objetivo fue conocer la práctica clínica habitual, en el «mundo real», del manejo de los pacientes con FANV.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados del mencionado estudio destacaría algunos aspectos: el primero de ellos es el escaso seguimiento de las guías clínicas, hecho este que es una constante en todos los estudios y registros. Así, de los 12.514 pacientes que componían la cohorte, el tratamiento anticoagulante se ajustó a las recomendaciones de las guías en tan solo el 58% de los enfermos, el 8,2% recibía tratamiento anticoagulante sin tener indicación, mientras que el 33,8% de los pacientes con indicación de tratamiento anticoagulante no lo recibían. Este aspecto de la falta de adherencia a las guías se observó también en el recientemente publicado registro GARFIELD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en el que un 40% de los pacientes con indicación de anticoagulación no la recibían a la vez que un 38,7% de los pacientes con una puntuación de cero en la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc recibían tratamiento anticoagulante. En el mencionado registro, alrededor del 25% con puntuaciones de 2 a 9 de la mencionada escala estaban recibiendo tratamiento antiplaquetario. En el registro GARFIELD evaluaron los motivos por los que los pacientes con indicación de anticoagulación no lo recibían, y cabe destacar, que en el 48,3% de los casos era por decisión médica y es ya conocido que entre los factores que influyen en estas decisiones médicas se encuentra la infravaloración del riesgo trombótico y la sobrevaloración del riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La aspirina no ha demostrado una eficacia superior al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> no ha demostrado ser más segura que los antivitaminas K o el apixabán. Por ello, la Sociedad Europea de Cardiología únicamente recomienda el uso de agentes antiplaquetarios en aquellos pacientes con FANV que rechazan el uso de anticoagulantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto a destacar es la mala utilización de los AVK, tanto en el aspecto de la adherencia a los mismos como en el control del INR. Por lo que hace referencia a la adherencia, son llamativos los datos de una tasa de persistencia a los 5 años de únicamente un 26%, una discontinuación del tratamiento del 67,2% y una adherencia media de tan solo el 54%. Estos datos tampoco son nuevos ya que algunos estudios previos muestran que el 36% de los pacientes se olvidan de tomar más del 20% de las dosis, y ello influye de forma notable en el control de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, el 30% de los pacientes habían discontinuado el tratamiento a lo largo del primer año. En cuanto al control del INR, si bien los datos del estudio publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span> por de Andrés-Nogales et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hay que interpretarlos con cautela porque únicamente el 13% de los 7.526 pacientes que recibían AVK disponían de suficientes determinaciones de INR para calcular el tiempo en rango terapéutico TRT por el método de Rosendal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, el 36,4% de los pacientes estuvieron menos del 50% del tiempo dentro del rango terapéutico, y únicamente el 21,1% se mantuvo más del 70% del tiempo en rango terapéutico. Tampoco estos datos son nuevos ya que un revisión sistemática de 67 estudios con un total de 50.208 pacientes se evidenció que la media en TRT entre 2 y 3 era del 63% (en ensayos clínicos: 66,4%, en las clínicas de anticoagulación: 65,6% y en la comunidad: 56,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La eficacia y la seguridad de los AVK está íntimamente relacionada con el TRT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Es obvio que estos fármacos solo son eficaces si se toman, pero además en el caso de los AVK, no basta con tomarlos ya que por su ventana terapéutica tan estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y sus numerosas interacciones con fármacos y alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, su efecto anticoagulante es muy oscilante lo que obliga a realizar frecuentes controles de INR para ajustar las dosis y mantener un INR en rango terapéutico, para que el tratamiento sea eficaz y seguro. Se ha demostrado que cuando el TRT es inferior al 70%, la eficacia de los AVK es similar a la de la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados observados por de Andrés-Nogales et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, a su vez consistentes con los observados en otros estudios, sugieren que todavía hay un notable margen de mejora en el tratamiento con anticoagulantes de los pacientes con FANV; tanto en su inicio (pacientes con indicación de tratamiento según las guías que no reciben tratamiento), como en la adherencia y la persistencia, así como en el control del INR, todo ello con el objetivo de maximizar su beneficio y minimizar los riesgos potenciales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Probability of stroke: A risk profile from the Framingham Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.A. 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