Unidades de Ictus y Medicina Interna
Stroke and Internal Medicine Units
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La enfermedad cerebrovascular, como se explica en el trabajo, tiene un impacto epidemiológico relevante en nuestro país, y según datos recientes iguala a la cardiopatía isquémica como causa de mortalidad (109,7/1.000 fallecidos por cardiopatía isquémica y 104,3/1.000 fallecidos por ictus) <span class="elsevierStyleSup">2</span> con un coste estimado que varía según la entidad nosológica, oscilando desde los 228.000 dólares para la hemorragia subaracnoidea (HSA), los 123.565 dólares en la hemorragia parenquimatosa y los 90.081 dólares para el infarto cerebral <span class="elsevierStyleSup">3</span>. En los últimos años el manejo del ictus agudo ha sufrido un cambio radical y se asume por todos los especialistas en el tema que el ictus es una urgencia médica. Mientras que en los años setenta la mayoría de los pacientes eran atendidos en salas de Medicina Interna, es hacia finales de esta década <span class="elsevierStyleSup">4</span> y en las dos últimas <span class="elsevierStyleSup">5</span> cuando se demuestra la utilidad de las llamadas Unidades de Ictus. La mayoría de los estudios realizados comparando la mortalidad, la capacidad funcional al alta (escala de Barthel), el lugar de destino al alta y las complicaciones durante el ingreso obtienen mejores resultados en las Unidades de Ictus que en las salas de Medicina General <span class="elsevierStyleSup">5</span>. Un metaanálisis reciente <span class="elsevierStyleSup">6</span> demostró una reducción de la mortalidad del 17% (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio:</span> 0,83; IC 95%: 0,69-0,98), reducción de mortalidad o dependencia en un 30% (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio:</span> 0,70; IC 95%: 0,59-0,83) y muerte o institucionalización en un 25% (odds ratio 0,75; IC 95%: 0,65-0,87). Tras la conferencia de consenso europea de Helsingborg, en noviembre de 1995, avalada por la Organización Mundial de la Salud y el <span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Council,</span> todos los países miembros, incluido España, se comprometieron a «que todos los pacientes con ictus deben tener acceso, en la fase aguda, a una Unidad de Ictus especializada o equipo de ictus». La <span class="elsevierStyleItalic">Stroke Unit Trialists' Collaboration</span> llama Unidad de Ictus a una organización de especialistas dedicados al diagnóstico y tratamiento del ictus con una localización geográfica definida dentro del hospital <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Este equipo de especialistas debe ser multidisciplinar, pero en ningún documento de consenso tanto europeo como americano se indica que los neurólogos deben ser los únicos encargados de la asistencia a estos enfermos, ni excluye específicamente a los internistas en su asistencia <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Asistimos, sin embargo, a la aplicación en las Unidades de Ictus de un criterio excluyente (por activa o por pasiva) para estos últimos, como se ve en el trabajo de Murillo Cabezas et al <span class="elsevierStyleSup">1</span>, para quienes como se mencionaba anteriormente se ocupaban hasta hace bien poco de esta patología. Sin discutir la utilidad de las Unidades de Ictus presentamos para su consideración los resultados de una evaluación de la asistencia a los pacientes con ictus asistidos por Medicina Interna frente a los asistidos por Neurología. Se revisaron los ingresos de los pacientes con ictus entre enero de 2001 y diciembre de 2003 en el Hospital de Riveira (La Coruña) que cuenta con 40 camas de hospitalización de área médica asistidas por internistas, y compararon con los ingresos por ictus en el mismo período en el servicio de Neurología del hospital de referencia en Santiago de Compostela, que cuenta con 38 camas y desde 2003 con una Unidad de Ictus. Se evaluó la estancia media, el peso medio en los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) y las unidades de producción hospitalaria (UPH). Durante este período ingresaron 3.995 pacientes en nuestro centro, de ellos 390 (10%) eran ictus, de edad media 68,5 años (rango: 60-99), correspondiendo 198 (51%) a mujeres. La estancia media fue de 10,23 días, el peso medio de los pacientes 1,7539 y las UPH 2.764,11. En ese período 7.351 pacientes ingresaron en Neurología en el hospital de referencia, 1.490 (20%) por ictus, de edades medias 63,3 años (rango: 48-89), de ellos 832 varones (60%). La estancia media fue de 12,25 días, el peso medio 1,8541, y las UPH 4.516,12. Estos datos parecen indicar un manejo similar en ambos centros. Todas las guías de manejo de ictus (los protocolos de las Unidades de Ictus también) consiguen resultados beneficiosos sobre esta patología, pero casi siempre el control que permite estos resultados está basado en la prevención y resolución de problemas derivados del déficit neurológico, esto es, control de las crisis hipertensivas, control de arritmias cardíacas, infecciones nosocomiales, alteraciones metabólicas, manejo general de la fiebre, etc. La rehabilitación y la mejora funcional en la mayoría de los casos se realiza fuera del hospital y no es desempeñada ni por neurólogos ni por internistas. Por otra parte, continúa la discusión entre el modelo más útil de implantación de estas unidades en el medio hospitalario <span class="elsevierStyleSup">8</span>. En la literatura algunos trabajos llaman la atención sobre la necesidad de definir claramente esta organización <span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. Numerosos ensayos clínicos han comparado los resultados entre Unidades de Ictus y salas generales, pero aún existen pocos estudios que comparen distintos modelos de Unidades de Ictus entre sí. Las unidades superespecializadas de Neurología parecen reclutar, como muestran nuestros resultados, pacientes más jóvenes, mayoritariamente varones con peores datos en estancia media y UPH, probablemente por la mayor gravedad de estos pacientes. Queda por resolver el problema del ictus en el paciente «habitual», ya que aunque la edad no debe considerarse como criterio de exclusión para el ingreso en estas unidades, los enfermos con enfermedades intercurrentes graves, demencia previa importante o déficit severo irreversible anterior al ictus no se van a beneficiar de forma sustancial del ingreso en ellas <span class="elsevierStyleSup">1,4</span>. La valoración de los parámetros de nuestro estudio no es suficiente para considerar el manejo de estos enfermos como adecuado, pero el objetivo del estudio que presentamos es poner de relieve algunos factores para la discusión sobre el uso de las unidades superespecializadas. En definitiva, consideramos que en el ictus el déficit clínico es neurológico, la causa es vascular, las complicaciones son médicas y abarcan un amplio rango, por lo que el manejo debe ser multidisciplinar. Los médicos competentes para la evaluación en conjunto del paciente con una enfermedad como la descrita pueden ser aquellos formados en Neurología, pero creemos evidente que ante el enfoque amplio que esta patología requiere no puede excluir a internistas.</p>" "pdfFichero" => "65v206n01a13084779pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Iniciativa multidisciplinaria para la mejora de la atención en el ataque cerebrovascular (ictus) en Andalucía: proyecto PLACA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "2005" "volumen" => "205" "paginaInicial" => "226" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15970154" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Causas de mortalidad en 2002. 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ISSN: 00142565Original language: Spanish
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