Revista Clínica Española (English Edition) Revista Clínica Española (English Edition)
Rev Clin Esp 2001;201:143-4 - Vol. 201 Num.3
Tratamiento de la orbitopatía de Graves
Treatment of Graves ophthalmopathy
A. Marañón Cabelloa, G. Blanco Mateosb
a C??tedra de Medicina Interna. Universidad de Valladolid. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario. Valladolid.
b Unidad de Pl??stica Ocular, ??rbita y V??as Lagrimales. Instituto Universitario de Oftalmobiolog??a Aplicada. IOBA. Universidad de Valladolid.

La enfermedad de Graves Basedow es una enfermedad autoinmune organoespecífica en la que se puede asociar la presencia de hipertiroidismo, alteraciones oculares y orbitarias o mixedema pretibial. Estas 3 manifestaciones de la enfermedad no siempre van unidas, por ello aparecen signos clínicos evidentes de orbitopatía en un 40% a 75% de pacientes con enfermedad de Graves, y hasta un 10% son eutiroideos o incluso hipotiroideos 1. En muchas ocasiones el hipertiroidismo y la orbitopatía no son simultáneos y la orbitopatía puede preceder hasta en 18 meses al desarrollo de la enfermedad sistémica. En cualquier caso, la orbitopatía de Graves es un problema extraordinariamente frecuente que afecta preferentemente a mujeres en la edad media de la vida y constituye la causa más frecuente de exoftalmos uni o bilaterales 2.

Dos aspectos son fundamentales en el tratamiento de la orbitopatía de Graves. El primer aspecto es que el proceso inflamatorio orbitario en esta enfermedad, producido como consecuencia de la infiltración linfocitaria y el depósito de glicosaminoglucanos, es autolimitado en un período de tiempo que varía entre los 6 meses y los 2 años; además, en más del 90% de los casos los pacientes sólo sufren un episodio inflamatorio en el curso de su enfermedad 3. El segundo es que el hipertiroidismo y el problema orbitario son esencialmente independientes, y así el control endocrinológico del paciente va a tener muy poca repercusión en sus problemas oculares y orbitarios. Por esta razón la enfermedad ocular y orbitaria requiere un seguimiento y un tratamiento específico en el que se combinan medidas conservadoras y procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo conservar la visión, disminuir los síntomas del paciente y reconstruir las importantes deformidades estructurales y estéticas que la enfermedad produce a nivel periocular. El seguimiento oftalmológico es fundamental, ya que en un 5% a 10% de pacientes la enfermedad orbitaria puede llevar a una pérdida de visión profunda e irreversible si no se realiza un tratamiento adecuado.

Desde el punto de vista clínico la orbitopatía de Graves puede dividirse en 2 grandes grupos: la orbitopatía no infiltrativa y la orbitopatía infiltrativa. En términos generales los pacientes del primer grupo presentan mínima inflamación y congestión orbitaria, asociada a leve proptosis y diferentes grados de retracción tanto de párpado superior, característica de la enfermedad de Graves, como inferior, lo que produce una variable exposición e irritación de la superficie ocular que se manifiesta en forma de lagrimeo e inyección conjuntival. Este tipo de pacientes pueden ser controlados adecuadamente con tratamientos conservadores y procedimientos reconstructivos relativamente simples. Por el contrario, los pacientes con orbitopatía infiltrativa son los más complejos de tratar, ya que presentan un grado mayor de inflamación, congestión vascular, edema y reacción cicatricial secundaria, lo que se traduce en mayor edema palpebral asociado a quémosis conjuntival, dolor orbitario, diplopía, grados variables de exoftalmos y, en los casos más graves, neuropatía óptica por compresión de los músculos extraoculares en el ápex orbitario (fig. 1) o daños corneales por exposición 2.

Fig. 1. Tomografía axial computarizada (TAC) craneal en la que se observa en la órbita izquierda un marcado engrosamiento del recto medio, fundamentalmente en su tercio posterior, que produce un compromiso de espacio en el ápex orbitario y una neuropatía óptica distiroidea por compresión.

El tratamiento médico puede conseguir controlar gran parte de los síntomas durante la fase activa de la enfermedad. Es bien conocido que el tabaco aumenta el riesgo de presentar problemas orbitarios en pacientes con enfermedad de Graves, así como de padecer una orbitopatía infiltrativa, por lo que al paciente se le debe recomendar la limitación o suspensión del hábito tabáquico 4. Las alteraciones de la superficie ocular (inyección conjuntival, inflamación, exposición corneal leve por lagoftalmos) se pueden controlar con medidas generales, tales como el uso de gafas de sol, evitar lugares con aire acondicionado o muy secos o la oclusión ocular nocturna. La inflamación y el edema en los párpados se puede mejorar limitando la sal en la dieta o durmiendo con el cabecero de la cama elevado. El tratamiento tópico con lubricantes oculares, fundamentalmente lágrimas artificiales, y antinflamatorios no esteroideos puede conseguir un importante alivio de los síntomas irritativos de la superficie ocular.

En la gran mayoría de los pacientes estas medidas conservadoras, asociadas a antinflamatorios no esteroideos orales, consiguen controlar los síntomas inflamatorios sin los efectos secundarios y dependencia asociados al uso de corticoides. El uso de los corticoides se limita en general a casos en los que se produce una neuropatía óptica distiroidea por compresión del nervio óptico. En esta situación, los corticoides a altas dosis o en pulsos combinados con radioterapia externa o cirugía de descompresión orbitaria posterior son el tratamiento de elección 5.

La radioterapia externa orbitaria a dosis bajas (2.000 rads) es un tratamiento muy eficaz para controlar aquellos casos con inflamación moderada o grave, así como para conseguir estabilizar la enfermedad y alcanzar la fase inactiva, mejorando la proptosis y los síntomas inflamatorios y congestivos (figs. 2 y 3). Según algunos autores este tratamiento es igual de eficaz que los corticoides para controlar la inflamación, aunque sin los efectos secundarios generales de éstos, y consigue una mayor estabilidad de los resultados 6. La presencia de retinopatía diabética y el hipertiroidismo no controlado parecen ser contraindicaciones relativas para este tipo de tratamiento 7.

Fig. 2. Paciente con orbitopatía de Graves tipo infiltrativo con proptosis, congestión vascular y dolor orbitario.

Fig. 3. Misma paciente que en la figura 2 dos meses después del tratamiento con radioterapia externa orbitaria bilateral (2.000 rads). Nótese la mejoría en la congestión y retracción palpebral.

La cirugía tiene un papel fundamental en el tratamiento de la orbitopatía de Graves. En casos de neuropatía óptica distiroidea resistente al tratamiento médico o exposición corneal está indicada la descompresión orbitaria urgente. En el resto de las ocasiones la cirugía debe plantearse cuando la enfermedad ha llegado a la fase inactiva, después de 3 a 6 meses de estabilidad de las alteraciones perioculares y orbitarias. La diplopía por infiltración inflamatoria y fibrosis en los músculos extraoculares supone un problema muy incapacitante para el paciente; ocasionalmente se puede paliar con el uso de prismas o con oclusión, y habitualmente requiere para su corrección definitiva de cirugía en los músculos extraoculares. En la fase de inactividad tanto la proptosis como las alteraciones de los párpados (retracción, dermatochalasis, prolapso de grasa en párpados inferiores) son secuelas residuales que alteran significativamente la propia imagen del paciente por su gran repercusión estética. La descompresión orbitaria electiva y distintos procedimientos quirúrgicos reconstructivos tienen un papel fundamental para conseguir devolver al paciente un aspecto similar al que tenía antes del desarrollo de la enfermedad 8.

En resumen, la orbitopatía de Graves es una enfermedad frecuente y compleja, generalmente en el contexto de un hipertiroidismo, que requiere en su seguimiento del tratamiento combinado por el endocrinólogo y el oftalmólogo. Con la asociación de diferentes tratamientos médicos y quirúrgicos se puede conseguir un control adecuado de los síntomas inflamatorios, el mantenimiento de la función visual y una adecuada reconstrucción de las alteraciones orbitarias y perioculares que produce la enfermedad.

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