Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2003;203:139-41 - Vol. 203 Num.3
La tomografía computarizada en el diagnóstico de la peritonitis tuberculosa
Computed tomography in the diagnosis of tuberculous peritonitis
E. Vázquez Muñoza, F J. Barbado Hernándezb, M. Atienza Saurac
a Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz.
b Servicios de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
c Servicios de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción

La prevalencia de la tuberculosis sigue siendo muy alta en África, en el sudeste asiático y en general en el mundo poco desarrollado. En los países occidentales experimentó una declinación progresiva hasta el año 1980, pero últimamente hemos asistido a un incremento de incidencia, consecutivo a las grandes corrientes migratorias, al aumento de las poblaciones marginales, a la irrupción de la epidemia de sida, a los tratamientos inmusupresores, etc. Al mismo tiempo han aumentado las formas extrapulmonares, sobre todo en los pacientes con sida, habiéndose transformado la tuberculosis en «el gran imitador» de otras enfermedades. Y entre estas formas hay que tener presente la tuberculosis abdominal, que, según su localización, puede afectar al tracto intestinal (preferentemente región del íleon terminal y ciego), a los ganglios mesentéricos, al peritoneo y a las vísceras sólidas (hígado y bazo). La tuberculosis peritoneal representa el 0,6% de todas las tuberculosis y ha sido considerada en frecuencia la sexta forma extrapulmonar1. Se produce por diseminación hematógena o por el paso de bacilos desde los ganglios linfáticos mesentéricos que han experimentado rotura capsular. Constituye todavía un reto difícil para el clínico, puesto que muchas veces su clínica es inaparente o es reminiscente de otras enfermedades con las que se confunde. Además su diagnóstico suele ser esquivo a la tinción directa, así como a los cultivos de líquido ascítico, por lo que hay que acudir para la confirmación diagnóstica a la laparoscopia y/o laparotomía con biopsia peritoneal.

En 1991 alguno de nosotros revisamos una serie de 51 casos de tuberculosis peritoneal y ni siquiera mencionábamos la tomografía axial computarizada (TAC) como procedimiento diagnóstico2. Pero en los últimos años se ha generalizado esta técnica que, aun disponiendo de baja sensibilidad para detectar lesiones menores de 1 cm, se ha demostrado una herramienta muy útil para evidenciar lesiones en el omento, mesenterio, peritoneo y adenopatías mesentéricas sugestivas de tuberculosis peritoneal, aunque estas imágenes puedan suscitar la confusión con una carcinoma de ovario o una carcinomatosis peritoneal3,4. Últimamente se ha ensayado también con éxito la resonancia magnética5.

La peritonitis tuberculosa tradicionalmente ha sido clasificada en tres tipos: húmeda (ascítica), fibrosa-fija y plástica6. En las dos últimas formas la TAC revela signos de reacción inflamatoria en la grasa peritoneal. La afectación peritoneal más común es la húmeda (90% de los casos). Los hallazgos más frecuentes en estos enfermos son: ascitis libre o loculada, linfadenitis, engrosamiento del peritoneo parietal y afectación del omento y mesenterio; también se pueden encontrar lesiones en hígado y bazo.

Ascitis

La ascitis es muy bien evidenciada mediante TAC y su prevalencia en la tuberculosis peritoneal oscila entre 30% y 90%, según las series. Puede ser libre o loculada y se encuentra alojada en alguno de los múltiples recovecos del peritoneo, como en la trascavidad de los epiplones (fig. 1) o cualquier otro receso peritoneal7. A veces se advierten sutiles septos en su seno, particularmente en la región pélvica y subdiafragmática. El líquido ascítico tiene valores de alta atenuación (20-45 HU) como consecuencia de su elevado contenido de células y proteínas6, aunque otras veces muestra baja atenuación, con valores próximos a la densidad del agua, lo que probablemente indica una fase trasudativa inmunorreactiva8.

Fig. 1. Ascitis tuberculosa alojada en la trascavidad de los epiplones.

Linfadenitis

Es la complicación más frecuente de la tuberculosis abdominal (25%-93%); por lo general se asocia a peritonitis tuberculosa (23%-43%). Asienta en diversas regiones ganglionares, que suelen reflejar el drenaje linfático de los órganos afectados8. Las regiones más proclives a ser afectadas son la mesentérica, periportal, peripancreática y las inmediaciones del tronco celíaco; es menos común la localización retroperitoneal aislada. Las adenopatías son múltiples y su tamaño puede variar según un ancho rango, pues aunque habitualmente son de 2-3 cm, se han visto casos con conglomerados adenopáticos masivos3. En la TAC muestran un patrón característico, con un centro de baja atenuación (> 35 HU), rodeado de un anillo «encendido» (fig. 2), lo que se ha interpretado corresponde a una necrosis caseosa central y a una reacción inflamatoria perinodal. Este patrón no es patognomónico de tuberculosis, sino que puede denotar también otros procesos, como tumor de testículo, linfoma, enfermedad de Whipple y enfermedad de Crohn3,9. Se han descrito también otros posibles patrones ganglionares, como son el realzado homogéneo, el heterogéneo y el de baja atenuación con ausencia de realzado. Este último se suele presentar en el sida, lo que probablemente refleje la falta de reacción inflamatoria por la deteriorada inmunidad de estos pa-cientes10. Ocasionalmente las adenopatías muestran calcificaciones, y aunque este hallazgo no es patognomónico permite descartar las carcinomatosis9.

Fig. 2. Adenopatía con centro de baja atenuación y periferia realzada tras el contraste, que corresponde a una linfadenitis tuberculosa.

Peritoneo parietal, omento y mesenterio

En los estudios iniciales no se reparó en los cambios del peritoneo11, siendo Hulnick12 el autor que por primera vez comunicó engrosamiento peritoneal en 7 pacientes. Desde entonces, como cosecuencia de la búsqueda sistemática, se encuentra en casi todos los casos un moderado engrosamiento peritoneal, con presencia menos constante de nódulos finos y variable realzado del contraste3(fig. 3).

Fig. 3. Se observa engrosamiento del peritoneo libre, que muestra débil realzado tras el contraste.

En el omento, por su localización superficial, la TAC evidencia anomalías entre el 36% y el 82% de los casos13. Suele mostrar en los casos en que está afectado un aspecto «manchado» (fig. 4).

Fig. 4. Se observa cómo el omento está desestructurado, adquiriendo un aspecto «manchado».

En el mesenterio, parte fundamental del peritoneo, se pueden advertir cambios consistentes en engrosamientos irregulares junto a lesiones nodulares. También se ha descrito una vascularización aumentada que se asemeja a hilos engrosados que agrupan las asas del intestino en forma de racimos o masas irregulares3.

Lesiones en hígado y bazo

La tuberculosis hepatoesplénica es muy frecuente en la tuberculosis miliar, hasta el punto que aparece hasta en el 80%-100% de los estudios autópsicos14. También es posible que la tuberculosis alcance estas vísceras, por vía portal, desde otras localizaciones abdominales. Se han reconocido dos formas de tuberculosis hepatoesplénica: la micronodular y la macronodular. Las micronodulares complican generalmente a las tuberculosis miliares pulmonares y producen una moderada hepatoesplenomegalia. Sus nódulos varían de 0,5 a 2 mm de diámetro, por lo que no pueden ser detectadas mediante TAC y, en cambio, con ul-trasonidos pueden mostrar una moderada hepatoesplenomegalia hiperecoica difusa, que configura un hígado o bazo «brillantes». Las formas macronodulares ocurren raramente, pueden ser únicas o múltiples15 y generalmente provienen de los nódulos paraaórticos o abdominales. Son lesiones hipodensas, con valores de atenuación bajos (35-45 HU), redondas u ovoides, a veces tabicadas, sin calcificaciones, que en ocasiones insinúan pequeñas masas marginadas dispersas a través del órgano3. En la figura 5 se muestra una imagen característica del bazo.

Fig. 5. Tuberculosis esplénica. Se advierten en el bazo múltiples lesiones redondeadas, hipodensas y sin calcificaciones.

Diagnóstico diferencial

Todas las imágenes descritas en la tuberculosis peritoneal pueden recordar estrechamente las descritas en otras enfermedades. Entre ellas cabe mencionar el carcinoma de ovario, la carcinomatosis peritoneal, el mesotelioma peritoneal y el linfoma. Acaso el dilema más frecuente que se plantea es el diagnóstico diferencial con la carcinomatosis peritoneal por su mayor frecuencia. Resolver esta diferencia es siempre de crucial importancia porque la tuberculosis si es diagnosticada y tratada precozmente produce altas tasas de curación. Se ha mencionado que la diferencia entre ambos cuadros estriba en que en la tuberculosis se advierte un engrosamiento suave que se realza manifiestamente con contraste, mientras que en la carcinomatosis hay un engrosamiento más irregular con implantes nodulares visibles10. HK Ha analizó las diferencias en una serie de 135 casos con tuberculosis peritoneal y 93 de carcinomatosis y concluyó que existe un gran solapamiento y es muy difícil distinguir entre ambas. Según este autor la presencia de macronódulos o micronódulos en el mesenterio (relacionados con rotura de adenopatías), la presencia de adenopatías a lo largo de las ramas del tronco celíaco, con centro de baja atenuación y periferia realzada, junto al hallazgo de esplenomegalia con y sin calcificaciones, son todas características que sugieren la tuberculosis16. Las lesiones hepatoesplénicas múltiples obligan a hacer el diagnóstico diferencial con complicaciones piógenas, amebianas o micóticas, mientras que las lesiones únicas se confunden con linfomas3.

Concluimos diciendo que el diagnóstico de la peritonitis tuberculosa se basa en la adopción por parte del clínico de un elevado índice de sospecha, así como en la toma de una actitud activa mediante el escrutinio del peritoneo con la TAC, que puede llegar a obviar la cirugía4. Y es que además la TAC nos ofrece la posibilidad de hacer una aspiración o biopsia «guiada» sobre las zonas sospechosas, procurando obtener el material de aquellas áreas que muestren más baja atenuación13, teniendo en cuenta que es más probable cultivar Mycobacterium tuberculosis viables del centro necrótico de los abscesos que de la aspiración del tejido sólido adyacente. Si aun así no se consiguiera establecer un diagnóstico definitivo habría que acudir obligatoriamente a una biopsia peritoneal practicada con laparoscopia o cirugía.

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