Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2008;208:575-6 - Vol. 208 Num.11 DOI: 10.1016/S0014-2565(08)76038-7
Medicina en imágenes
Fiebre y lesiones cutáneas en paciente en tratamiento con fenobarbital
I. Sotoa, M.L. Núñez Calvoa, A. Pintosa, R. Gómeza, J. Álvarezb, M. Riuc
a Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense
b Sección de Dermatología. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense
c Servicio de Anatomía Patológica. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense
Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 76 años, sin hábitos tóxicos, diagnosticada de una miocardiopatía en fibrilación auricular en régimen de anticoagulación oral con dicumarínicos a la que se le había reintroducido tratamiento con fenobarbital las tres semanas previas por episodio sincopal compatible con crisis comicial. Ingresa en el contexto de fibrilación auricular rápida presentando, durante el ingreso, lesiones generalizadas, de predominio en espalda y brazos, eritematosas con erosiones superficiales y despegamiento epidérmico, dolorosas, con signo de Nikolsky positivo (figs. 1 y 2). En la exploración física se observó una temperatura de 38,2°C en ausencia de datos de focalidad infecciosa. El análisis de sangre mostró una hemoglobina de 10,9g/dl (volumen corpuscupal medio [VCM] 84,7fl); leucocitos de 5.200 mill/μl (neutrófilos 77,2%); plaquetas 371.000//μl; INR 3,12; velocidad de sedimentación globular 87mm (0-15); PCR 6,8mg/dl (0-0,8); el sedimento urinario mostró 30-40 leucocitos/campo y 5-8 eritrocitos/campo. La radiografía de tórax no mostró alteraciones.

Fig 1.

Lesiones generalizadas eritematosas con erosiones superficiales y despegamiento epidérmico.

Fig 2.

Signo de Nikolsky positivo.

Evolución y diagnóstico

Se cursaron hemocultivos que resultaron negativos. Se realizó interconsulta a Dermatología que estableció el diagnóstico diferencial entre síndrome de piel escaldada estafilocócica y necrólisis epidérmica tóxica (NET), iniciándose tratamiento con vancomicina 1g iv/12 horas y metilprednisolona 1mg iv/kg/día, así como reposición hidroelectrolítica y aislamiento de contacto. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de NET, mostrando necrosis y esfacelo de todo el espesor de la epidermis con infiltrado de células mononucleares disperso o moderadamente denso en dermis papilar con exocitosis hacia epidermis (fig. 3). La evolución clínica los días posteriores fue desfavorable con empeoramiento de las lesiones cutáneas y fiebre persistente con el resultado de éxitus.

Fig 3.

Necrosis de la epidermis con infiltrado de células mononucleares moderadamente denso en dermis papilar con exocitosis hacia epidermis.

Discusión

La NET y el síndrome de Steven-Johnson medicamentoso son distintos espectros de una misma entidad englobada dentro del grupo de reacciones mucocutáneas agudas de intolerancia; diferenciadas según el porcentaje de superficie corporal afectada (mayor del 30% en el caso de la NET) y la afectación de mucosas (frecuentemente más de dos en la NET). La incidencia es de 0,5-1,4 casos/10 habitantes/año (hasta el triple en pacientes infectados con el virus de la inmudeficiencia humana positivos), sin predilección racial, con preferencia por el sexo femenino 2/1. Se ha relacionado con distintos haplotipos: HLA -A29, B12 y DR7. El 80-95% de casos se ha relacionado con fármacos (sulfonamidas de acción prolongada y cotrimoxazol; fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, etc.), como en nuestra paciente. El mecanismo por el que las células citotóxicas producen la muerte celular epidérmica en la NET es la sobreexpresión del ligando de Fas, que se une al antígeno Fas (CD95) –una proteína transmembrana presente en la superficie de los queratinocitos normales– que activa una cascada intracelular que conduce a la apoptosis. Puede cursar con un cuadro prodrómico de fiebre y malestar general de 14 días desde la administración del fármaco, asociándose posteriormente a la aparición de eritema localizado doloroso con rápida extensión y fiebre elevada; en días u horas pueden aparecer ampollas flácidas, rara vez hemorrágicas, con tendencia a coalescer y al despegamiento, dejando áreas denudadas (10-90% superficie corporal) especialmente en zonas de presión. La erupción es precedida o acompañada de lesiones en mucosas (lesiones bucales, inflamación/quemosis conjuntivales, fimosis…), así como síntomas extracutáneos (con mayor frecuencia respiratorios, gastrointestinales y, con menor frecuencia, renales-glomerulonefritis membranosa). El tratamiento consiste en la retirada del agente causal, medidas de soporte en unidades especializadas –control de función respiratoria y hemodinámica y reposición de líquidos/electrolitos–, así como antibioterapia empírica que cubra principalmente Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Se administrará nutrición enteral hipercalórica e hiperproteica. Es importante realizar diariamente exploración oftalmológica y rotura de sinequias conjuntivales, evitando así lesiones cicatriciales posteriores. El tratamiento orientado a frenar la evolución de la enfermedad se basa en el uso de corticosteroides. Se han ensayado tratamientos con ciclofosfamida, ciclosporina y plasmaféresis sin demostrarse eficacia clínica. La terapéutica con inmunoglobulina intravenosa (IV), por su mínima toxicidad y su carácter inmunomodulador, resulta prometedora. El pronóstico empeora en casos de edad avanzada, lesiones cutáneas extensas, neutropenia, deterioro de función renal e ingesta de múltiples fármacos, llegando la mortalidad al 50%.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Avakian et al., 1991
R. Avakian,F.P. Flowers,O.E. Araújo,F.A. Ramos-Caro
Toxic epidermal necrolysis: a review
.J Am Acad Dermatol, 25 (1991), pp. 69-79
Bonnetblanc, 1997
J.M. Bonnetblanc
Réactions cutanées aux médicaments chez ĺenfant
.Ann Dermatol Venerol, 124 (1997), pp. 339-345
Carroll et al., 2001
M.C. Carroll,K.A. Yueng-Yue,N.B. Esterly,B.A. Drolet
Drug-induced hypersensitivity syndrome inpediatric patients
.Pediatrics, 108 (2001), pp. 485-492
Chosidow et al., 2006
O.M. Chosidow,R.S. Stern,B.U. Wintroub
Reacciones cutáneas a fármacos
Harrison. Principios de Medicina Interna, 16.ª ed., pp. 360
García Doval et al., 2000
I. García Doval,J.C. Roujeau,M.J. Cruces Prado
Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Tevens-Johnson: clasificación y actualidad terapéutica
.Actas Dermosifiliogr, 91 (2000), pp. 541-551
Heymann, 2006
W.R. Heymann
Toxic epidermal necrolysis 2006
.J Am Acad Dermatol, 55 (2006), pp. 867-869
Trend et al., 2006
J. Trend,M. Halem,L. French,F. Kerdel
Toxic epidermal necrolysis and intravenous immunoglobulin: A review
.Semin Cutan Med Surg, 25 (2006), pp. 91-93
Copyright © 2008. Elsevier España, S.L.
Rev Clin Esp.2008;208:575-6 - Vol. 208 Num.11 DOI: 10.1016/S0014-2565(08)76038-7