Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2004;204:501-2 - Vol. 204 Num.9
Encefalopatía asociada a la administración de cefepime en una paciente con shock séptico e insuficiencia renal
Cefepime-associated in a patient with septic shock and renal failure
M J. Sánchez-Bailéna, N. Navarro Ciruelosb, R. Rovira García-Marrónb, R. Anglès Collc
a Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
b Neurofisiología Clínica. Hospital General Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
c Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.

Sr. Director:

Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con un amplio espectro antibacteriano, baja sensibilidad a la acción de las β-lactamasas y escasa tendencia a la selección de mutantes resistentes. Estas características permiten incluirla entre los antimicrobianos de primera elección para el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales o graves de origen comunitario en pacientes con comorbilidad o inmunodepresión1. Debido a su mecanismo de eliminación renal, a través de filtración glomerular, las características farmacocinéticas de cefepime se modifican en pacientes con insuficiencia renal2.

Describimos el caso de alteración neurológica por cefepime en una paciente con shock séptico de origen desconocido y desarrollo progresivo de insuficiencia renal.

Se trata de una paciente de 39 años con antecedentes de drogadicción por vía endovenosa en la juventud e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde 1984, en tratamiento con antirretrovíricos, que habían sido retirados por buena evolución inmunológica de la paciente. Presenta fiebre elevada (39-40º C) con artromialgias, sin otra focalidad, de 4 días de evolución e ingresa en planta de observación. De forma brusca sufre deterioro del estado general, vómitos, diarrea, hipotensión arterial severa e insuficiencia respiratoria, por lo que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), requiriendo drogas vasoactivas, intubación y ventilación mecánica. Con el diagnóstico de shock séptico de origen desconocido se inicia tratamiento empírico con cefepime 2 g cada 8 horas. La paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, pero presenta un cuadro de oliguria progresiva y empeoramiento de la función renal (creatinina de 6,9 mg/dl al sexto día de ingreso) y se somete a hemodiálisis convencional. Dado la rápida mejoría gasométrica se retira la sedación y se inicia el destete al tercer día de ingreso en UCI. La paciente no recupera el nivel de conciencia. Presenta Glasgow 7, sin otra focalidad neurológica y se decide practicar una tomografía axial computarizada (TAC) craneal y punción lumbar 36 horas más tarde, ambas normales. Se solicita electroencefalograma (EEG), que muestra una lentificación global de la actividad cerebral, destacando la presencia de elementos rítmicos de elevado voltaje y morfología trifásica, difusos, aunque con marcado predominio frontocentral, que se bloquean de forma breve e inconstante frente a los estímulos, sugestivo de encefalopatía tóxico-metabólica (fig. 1). Se retira cefepime con mejoría clínica constatada a los dos días siguientes con Glasgow 15, siendo extubada y posteriormente dada de alta de la UCI con hemodiálisis diaria, pendiente de estudio nefrológico. Todos los cultivos y estudios serológicos son negativos. El EEG de control a los 4 días es normal.

Fig. 1. Ritmo difuso continuo de ondas trifásicas de elevado voltaje. Ritmo normal a los 4 días de retirada de cefepime.

Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con amplio espectro frente bacterias gramnegativas, en particular frente a Pseudomona aeruginosa. El intervalo de dosificación es de 8-12 horas en pacientes con función renal normal y presenta un perfil de tolerancia similar al de ceftazidima3. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a los 30 ml/min es necesario reducir la dosis de cefepime2. La neurotoxicidad se ha descrito en diversas cefalosporinas. En la mayoría de casos existe una disfunción renal y la dosis no está ajustada al grado de fallo renal4-9. El mecanismo exacto responsable de la neurotoxicidad de las cefalosporinas es desconocido. Podría deberse a la interferencia del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor4. Las manifestaciones cerebrales son diversas e incluyen confusión, coma, temblores, mioclonias, asterixis e hiperexcitabilidad4-9. El EEG se caracteriza por un ritmo permanente bilateral (2-3 Hz) de ondas trifásicas puntiagudas con elevado voltaje positivo alternando con ondas negativas de baja amplitud. El cuadro es reversible con la suspensión de cefepime9. En nuestra paciente no se ajustaron las dosis a su aclaramiento de creatinina debido al rápido desarrollo del fracaso renal (probablemente por necrosis tubular tardía secundaria al shock séptico) con el desarrollo de una encefalopatía toxicometabólica que se resolvió al suspenderse el cefepime.

Es importante la rápida reducción de las dosis de cefepime en situaciones de insuficiencia renal, en función del aclaramiento de creatinina, y la realización del EEG en cualquier paciente en tratamiento con cefepime que presente alteraciones neurológicas no atribuibles a ninguna otra causa.

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