Revista Clínica Española (English Edition) Revista Clínica Española (English Edition)
Rev Clin Esp 2008;208:71-5 - Vol. 208 Num.2 DOI: 10.1157/13115202
Originales
Atención especializada ambulatoria rápida de patologías médicas desde un hospital universitario terciario. Consulta de atención inmediata
Fast specialized ambulatory care of medical disease in an urban tertiary university hospital. Fast care consultation
A. San José Laportea,, , X. Jiménez Morenob, I. Ligüerre Casalsc, M.C. Vélez Mirandaa, M. Vilardell Tarrésa
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Valle Hebrón. Barcelona. España
b Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Valle Hebrón. Barcelona. España
c Servicio de Atención Primaria Barcelona Montaña. Instituto Catalán de Salud. Barcelona. España
Accepted 01 October 2007
Abstract
Introducción

Se presenta la experiencia de un hospital universitario terciario urbano en el diseño e implementación de una consulta de atención inmediata (CAI) de medicina interna que tiene como objetivo la atención especializada ambulatoria rápida de patologías médicas, la disminución de ingresos inadecuados y la mejora de la coordinación con la Atención Primaria de salud.

Material y métodos

Recogida sistemática en todos los pacientes visitados en la CAI entre marzo de 2006 y febrero de 2007 de las siguientes variables: procedencia, orientación sindrómica y motivo de consulta, edad y sexo, número de visitas, exploraciones realizadas y destino al alta. El análisis estadístico descriptivo se realizó en marzo de 2007.

Resultados

Se han visitado 744 pacientes, realizándose un total de 1.248 vistas (ratio sucesivas/primeras de 0,67). La edad media fue de 62,56 (18,6) años y un 50,6% fueron mujeres. La ratio procedencia hospital/procedencia primaria pasó de 3,5 a 4 en el primer trimestre a 2,6-2,8 en el último trimestre. Los principales motivos de consulta fueron pacientes con síndromes constitucionales o anémicos con sospecha de enfermedad grave y pacientes con agudizaciones de procesos crónicos o infecciones. La mitad de los pacientes volvieron a la primaria y el resto se distribuyó entre diferentes recursos hospitalarios, destacando un 30% que fueron remitidos a las consultas del hospital y un 10% que precisó ingreso hospitalario o traslado a Urgencias.

Discusión

La CAI es una consulta de atención (diagnóstico y tratamiento) inmediata de medicina interna general ubicada en un hospital universitario terciario con una buena capacidad de resolución, facilitando la atención especializada ambulatoria de patologías médicas, disminuyendo los ingresos inadecuados y mejorando la coordinación con la Atención Primaria de salud.

Abstract
Introduction

The experience of an urban tertiary university hospital in the design and establishment of Specialized Ambulatory Consultation (SAC) of Internal Medicine is presented. The purpose of this consultation is fast specialized ambulatory care of medical diseases, decrease of inappropriate hospitalizations and improvement of coordination with primary health care.

Patients and method

Systematic collection of the following variables in all the patients who visited the SAC between March 2006 and February 2007: origin, syndromic diagnosis and reason for consultation, age and gender, number of visits, examinations made, and destination on discharge. The descriptive statistical analysis was made in March 2007.

Results

A total of 744 patients with 1248 visits were seen (successive/first ratio of 0.67). Mean age was 62.56 (18.6) years and 50.6% were women. The hospital origin/primary origin went from 3.5 - 4 in the first quarter to between 2.6 - 2.8 in the last quarter. The main reasons for consultation due to patient with constitutional or anemic syndromes with suspicion of serious disease and patients with decompensation of chronic diseases or infectious disease. Half of the patients returned to primary care and the rest were distributed among different hospital resources. It stands out that 30% were sent to the hospital consultations and 10% required hospitalization or transfer to the emergency room.

Conclusions

The SAC is a Fast Consultation Care (diagnosis and treatment) of general internal medicine located in a tertiary university hospital with a good capacity of resolution. It facilitates Specialized Ambulatory Care of medical diseases, decreasing inappropriate hospitalization and improving coordination with the Primary Health Care.

Palabras clave
medicina interna, atención especializada ambulatoria, hospitalización inapropiada, alternativas a la hospitalización
Key words
internal medicine, ambulatory specialized care, inappropriate hospitalization, alternative to hospitalization
Introducción

El progresivo envejecimiento de la población conlleva un aumento de población mayor con comorbilidad e incapacidad y en numerosas ocasiones en situación de fragilidad o riesgo. A su vez, los progresivos e imparables avances en nuevos y complejos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como su rápida incorporación a la práctica clínica, está cambiando el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de muchas enfermedades, aumentando la complejidad y el coste de la práctica médica.

El tradicional sistema de salud sustentado en la Atención Primaria de salud y la atención especializada, centrada principalmente en los hospitales, claramente diferenciados, por lo general mal comunicados y muy alejados tecnológicamente, no acaba de dar respuesta a las nuevas necesidades de estos pacientes, y además puede llegar a comprometer la sostenibilidad del sistema público de salud debido al aumento constante del gasto sanitario.

Desde hace más de una década, se están desarrollando iniciativas, en todos los sistemas de salud de los países avanzados, dirigidas básicamente a reducir las estancias hospitalarias inadecuadas de los pacientes menos complejos y a mejorar la continuidad asistencial entre la atención hospitalaria y primaria en los pacientes más frágiles. En el ámbito de las patologías médicas se están desarrollando diferentes programas alternativos o complementarios al ingreso hospitalario tradicional como serían las unidades de diagnóstico rápido (UDR) o consultas de orientación diagnóstica (COD), la hospitalización a domicilio, la hospitalización de día, las unidades hospitalarias de corta estancia, las unidades sociosanitarias de media estancia o convalecencia, los programas de gestión de enfermedades crónicas, etc.1.

Todo esto dibuja un panorama complejo con la proliferación de programas y unidades«intermedias»que bien integradas o coordinadas pueden mejorar la continuidad asistencial de los pacientes y a la vez racionalizar el consumo sanitario con un sistema más flexible y eficiente, pero, por el contrario, la proliferación desordenada y descoordinada de las mismas puede conducir a un empeoramiento de la atención, con una mayor fragmentación de la continuidad asistencial, especialmente en aquellos pacientes más frágiles o vulnerables.

Presentamos la experiencia de un hospital universitario terciario urbano en el diseño e implementación de una consulta de atención inmediata (CAI) de medicina interna que contempla como objetivos la atención especializada ambulatoria rápida de patologías médicas, la disminución de ingresos innecesarios y la mejora de la coordinación con la Atención Primaria de salud.

Material y métodos

En marzo de 2006 se abre una CAI. Dicha consulta está formada por dos despachos de visita (médico y enfermería) y una sala de observación para tres pacientes y tres familiares con sillones de descanso. El equipo asistencial estaba formado por un médico internista, un profesional de enfermería y un administrativo. Tres médicos internistas del servicio de medicina interna y tres de la unidad de Urgencias asumen la consulta de forma periódica.

En la CAI se realiza una visita médica y de enfermería, existe la posibilidad de realizar diferentes pruebas complementarias el mismo día de la visita (electrocardiograma [ECG], radiología y analítica básica), pruebas programadas preferentes (radiología y endoscopias principalmente), y tratamientos hospitalarios breves (menos de 4 horas).

Las demandas llegan a la unidad vía telefónica o vía correo electrónico. La programación de las visitas las realiza el administrativo de la unidad siguiendo el criterio del médico responsable de la consulta. Las primeras visitas se programan para ser atendidas en un período inferior a una semana y se cita telefónicamente a los pacientes.

Se llegó a acuerdos con los servicios de radiología y endoscopia para la protocolización de las indicaciones y la priorización de las pruebas. Se presentó la consulta a la unidad de Urgencias, elaborándose conjuntamente un protocolo de indicaciones y circuitos de comunicación (vía correo electrónico) y a los 13 centros de salud del entorno del hospital, elaborándose conjuntamente un protocolo de indicaciones y circuitos de comunicación (vía correo electrónico o móvil corporativo). El despliegue en la Atención Primaria se hizo de forma progresiva durante un año, iniciándose en tres centros de salud e incorporándose el resto progresivamente, finalizando la implantación en todo el territorio en febrero de 2007.

El hospital dispone de consultas ambulatorias en todas las especialidades médicas. Algunas de ellas con protocolos de coordinación con la Atención Primaria de salud. Además, desde hace tres años, dispone de un circuito de atención rápida para pacientes remitidos de la primaria con alta sospecha de neoplasia de colon, mama y pulmón centralizados en un equipo gestor de casos de cáncer.

La CAI está integrada en un servicio de medicina interna que tiene desplegadas diferentes unidades: unidad de hospitalización, consultas externas, unidad de hospitalización a domicilio, unidad geriátrica de agudos, equipo de soporte geriátrico y CAI. Concretamente con la unidad de hospitalización a domicilio comparte espacios, personal de enfermería y administrativo. Dicho servicio hace años que realiza un soporte de consultoría de medicina interna con desplazamiento mensual de miembros del servicio a algunos centros de salud del territorio. A su vez, el servicio es el responsable de la coordinación con dos unidades de convalecencia sociosanitarias externas de referencia, y el responsable docente de la formación hospitalaria de los médicos residentes de familia adscritos al hospital (18 por promoción).

De todos los pacientes visitados se han recogido sistemáticamente e introducido en una hoja de cálculo Excel de forma prospectiva los siguientes datos: el centro de procedencia, la orientación síndrómica y el motivo de la consulta, la edad y el sexo, el número de visitas, las exploraciones realizadas y el destino al alta. Se presentan los resultados de marzo de 2006 a febrero de 2007. El análisis estadístico descriptivo se realizó en marzo de 2007.

Resultados

Se han visitado 744 pacientes, realizándose un total de 1.248 visitas (ratio sucesivas/primeras de 0,67). En el momento de hacer el análisis, 619 (83%) pacientes estaban cerrados y el resto estaban pendientes de visitas sucesivas. La edad media fue de 62,56 (18,6) años y un 50,6% fueron mujeres.

La procedencia de los pacientes se muestra en la tabla 1. La mayoría de los pacientes, especialmente al inicio, provenían de la unidad de Urgencias, aunque durante el año han ido aumentando los pacientes de Atención Primaria según se incorporaban nuevos centros. Así, durante el primer trimestre, la ratio procedencia hospital/procedencia primaria osciló entre 3,5 y 4 y en el último trimestre estuvo entre 2,6 y 2,8. Los pacientes procedentes de la hospitalización a domicilio estaban ingresados en dicha unidad y acudían al hospital para la realización de alguna prueba o visita programada a algún especialista, aprovechando para realizar la visita a su equipo de hospitalización domiciliaria, al tiempo que estaban en un entorno cómodo y vigilado durante su estancia en el hospital.

Tabla 1.

Procedencia de los pacientes

Procedencia  Número  Porcentaje 
Unidad Urgencias  497  66 
Atención Primaria  141  19 
Hospitalización a domicilio  49 
Consultas del hospital  16 
Hospitalización  14 
Otras  27 

El motivo de consulta se muestra en la tabla 2. Los más importantes se repartieron entre dos grandes grupos: por un lado los pacientes con síndromes constitucionales o anémicos con sospecha de enfermedad grave, principalmente neoplásica (182 pacientes), y por otro los pacientes con agudizaciones de insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o pacientes con infecciones de las vías respiratorias y neumonías (145 pacientes).

Tabla 2.

Principales motivos de consulta en la CAI

Motivo consulta  Número  Porcentaje 
Síndrome constitucionalo sospecha de neoplasia  100  13,5 
Anemia  82  11 
IC o EPOC agudizada  78  10,5 
Neumonía  67 
Patología gastrointestinal  45 
Síndrome febril  33  4,5 
Adenopatías  25  3,5 
Infección del tracto urinario  19  2,5 
Otros  295  39,5 

CAI: consulta de atención inmediata; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardíaca.

El número de visitas por paciente se detalla en la tabla 3. De forma mayoritaria se hicieron entre 1 y 2 visitas por paciente (649 pacientes, 87%).

Tabla 3.

Visitas por paciente

Visitas  Número  Porcentaje 
395  53 
254  34 
74  10 
15 

El total de exploraciones complementarias realizadas se indican en la tabla 4. Las analíticas programadas fueron, con diferencia, la exploración complementaria más solicitada (468 solicitudes). Se realizó un número importante de pruebas el mismo día de la visita (423 pruebas), quedando muy repartidas entre radiografías, analíticas y ECG. Se solicitó un número moderado de tomografías axiales computarizadas (TAC) y endoscopias (341 en total).

Tabla 4.

Exploraciones complementarias realizadas

Exploraciones complementarias  Número  Porcentaje 
Analítica programada  468  30 
TAC  192  12 
Ecografía  157  10 
Radiología urgente  151  9,5 
Endoscopia  149  9,5 
ECG  141 
Analítica urgente  131  8,5 
Otras pruebas  172  11 

ECG: electrocardiograma; TAC: tomografía axial computarizada.

El destino después de la primera visita y después del cierre del episodio se muestra en la tabla 5. Después de la primera visita, en un 39% de los pacientes se cerró el episodio, repartiéndose entre un 18% que vuelven a la Atención Primaria y un 21% que se derivan a diferentes recursos hospitalarios. Al finalizar el episodio la mitad de los pacientes volvieron a la Atención Primaria y el resto se distribuyó entre diferentes recursos hospitalarios, destacando con diferencia los pacientes derivados a las consultas del hospital (30%). Un porcentaje bajo de pacientes precisó un ingreso hospitalario convencional o traslado a Urgencias (7 y 3% respectivamente).

Tabla 5.

Destino después de la primera visita y al cierre del episodio

Destino  1 visita (n)  1 visita (%)  Cierre (n)  Cierre (%) 
Visita sucesiva  448  61 
Atención Primaria  135  18  304  49 
Consultas hospital  76  10  182  30 
Hospital a domicilio  39  52 
Ingreso  25  41 
Urgencias  13  20 
Otros  16 
Discusión

La atención ambulatoria de patologías que hasta hace unos años eran más propias de la hospitalización tradicional se ha ido extendiendo tanto a las patologías quirúrgicas como a las médicas. Concretamente en las patologías médicas hay bastante unanimidad a la hora de considerar que en nuestro entorno la principal causa de ingreso inadecuado son las necesidades diagnósticas o terapéuticas que podrían ser realizadas externamente, más que los ingresos inadecuados por la necesidad de cuidados institucionales, pero de menor nivel que los proporcionados en el hospital 2,3. En nuestro país, mayoritariamente lideradas desde los servicios de medicina interna, se han desarrollado diferentes alternativas hospitalarias de ambulatorización de la fase diagnóstica de patologías médicas y mejora de la coordinación con la Atención Primaria de salud. Se podrían diferenciar, de forma simplificada, dos grandes enfoques, por un lado las UDR, desarrolladas principalmente en el entorno de los hospitales comarcales de Cataluña y, por otro, las COD, más desarrolladas en los hospitales de Andalucía1. Las primeras ofrecen una valoración inicial rápida, un alto poder resolutivo y una rapidez diagnóstica, a nivel ambulatorio, en un espectro pequeño de patologías potencialmente graves como serían las neoplasias, especialmente de colon y pulmón. Por otro lado, las COD ofrecen también una escasa demora en la valoración inicial, aunque se comportan más como una puerta de entrada o filtro hacia la atención especializada, reduciendo la demora, el número de derivaciones y las listas de espera médicas. En este caso, el espectro de patologías es más amplio. Siempre, estas unidades precisan de un trabajo intenso entre los médicos de Atención Primaria, los especialistas del hospital y los servicios centrales.

Como ejemplo de modelo de UDR eficaz y eficiente destaca la UDR del Hospital General de Granollers, que publicó su experiencia el año 20044. Destaca en esta unidad la alta resolución, con un tiempo diagnóstico de 5,7 días y un porcentaje de ingresos hospitalarios de sólo un 7%. Atienden a un grupo de pacientes con una media de 56,5 años, centrados en el estudio de patologías potencialmente graves. Presentan una ratio sucesiva primera de 1,77 y la procedencia de los pacientes es en un 64% de Urgencias y en un 28,8% de Atención Primaria. Los motivos principales fueron el dolor abdominal, las manifestaciones neurológicas y los síndromes constitucionales, y los diagnósticos principales las enfermedades digestivas, las neoplasias y las enfermedades neurológicas. La derivación al alta es: en un 51% a Atención Primaria, en un 38% a consultas del hospital y solamente en un 7% se produce el ingreso hospitalario. Además, realizan un análisis de coste en los pacientes diagnosticados de cáncer de colon y pulmón, demostrando la eficiencia de la unidad. Otra UDR que ha publicado recientemente sus resultados es la del Hospital Clínico Universitario de Valladolid 5, destacando en dicha unidad el que todos los pacientes procedían de Urgencias, un tiempo diagnóstico prolongado y un porcentaje de ingresos hospitalarios alto (18,5%). Las UDR del Hospital Parc Tauli en Sabadell (Barcelona)6 y el Hospital Verge de la Cinta en Tortosa (Tarragona) también han comunicado sus experiencias 7.

Como ejemplo de COD plenamente implicada con la Atención Primaria de su entorno está la del Hospital Universitario Puerto Real de Cádiz8. Se trata de un modelo avanzado de consultoría de medicina interna que contempla visitas conjuntas en la Atención Primaria entre médicos de familia e internistas. Han conseguido una demora en las visitas, un aumento del grado de resolución y una reducción del 22% en las derivaciones a la atención especializada. Este modelo ha sido particularmente beneficioso en pacientes con pluripatología. En esta línea, otra experiencia publicada sería la del hospital Francesc de Borja de Gandía en el que un médico internista actúa como filtro, valorando las consultas de la listas de espera de los especialistas del hospital, consiguiendo después de su intervención una resolución y vuelta a la Atención Primaria del 85% de los casos9. Otras COD que han comunicado sus experiencias son la del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva10 y la del Hospital Luis Alcañíz de Xativa (Valencia)11.

Finalmente, un tercer tipo de consulta serían las consultas únicas o de alta resolución (CAR). Tradicionalmente estas consultas están más en el entorno de especialidades médico-quirúrgicas como dermatología u oftalmología, existiendo muy poca experiencia fuera de estas especialidades. La consulta única se hace muy difícil en los pacientes que precisan de la participación de servicios diagnósticos centrales y, sobre todo, en las pruebas que necesitan una preparación previa. El Hospital Alto Guadalquivir de Andújar (Jaén), inaugurado en 1999 y orientado desde su inicio a la gestión por procesos y consulta única, publicó recientemente sus espectaculares resultados de sus consultas del año 2000, donde un 64% del total eran consultas únicas12. Nuestra unidad atiende a pacientes algo mayores que los comunicados hasta ahora, la procedencia se distribuye entre Urgencias y Atención Primaria como sucede en la mayoría de las UDR (a diferencia de las COD que se nutren más específicamente de Atención Primaria), presenta una ratio sucesiva-primera inferior a uno (debido a la alta resolución de las primeras visitas), y actúa como unidad de enlace entre la Atención Primaria y especializada, al estilo de las COD, combinando motivos de consulta ligados al diagnóstico rápido de patologías médicas potencialmente graves (sospecha de neoplasia, anemia, cuadros constitucionales), con la atención muy rápida (diagnóstico y tratamiento) de pacientes con patologías crónicas agudizadas (infecciones respiratorias, agudización de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) en los que ofrece una alta resolución e intenta evitar la derivación a Urgencias o el ingreso hospitalario.

Así pues, la CAI que presentamos es una consulta de atención (diagnóstico y tratamiento) rápida de medicina interna general ubicada en un hospital universitario terciario en un entorno urbano; integrada en un servicio de medicina interna orientado hacia la atención de pacientes con enfermedades crónicas, comorbilidad y mayores frágiles, que dispone de diferentes dispositivos asistenciales trabajando en equipo y con visión integral; con una buena capacidad de resolución al contemplar la realización de pruebas diagnósticas y tratamientos durante las visitas, lo que permite en ocasiones sustituir a las Urgencias y evitar ingresos en pacientes de riesgo controlados y enviados desde la Atención Primaria de salud; y finalmente con una apuesta por la introducción progresiva de las nuevas tecnologías como herramientas de comunicación habitual entre el hospital y la Atención Primaria de salud (teléfonos móviles, correos electrónicos, Intranet… ) lo que abre las puertas a la consultoría«virtual»que, de alguna manera, podría complementar el clásico y eficiente modelo de consultoría con presencia física 13,14.

Agradecimientos

A los doctores Luis Lu, Josep Fernández Cortijo y José Barbé del Servicio de Medicina Interna, y a Ferrán Martínez Valle, Eva Ruiz y Francesc Sanpedro de la Unidad de Urgencias por su colaboración con la consulta de atención inmediata.

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Antonio San José Laporte. Servicio de Medicina Interna. Área General, 3ª planta. Hospital Universitario Valle Hebrón. Paseo Valle Hebrón 119-129. 08035 Barcelona. España. (A. San José Laporte asanjose@vhebron.net)
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Rev Clin Esp 2008;208:71-5 - Vol. 208 Num.2 DOI: 10.1157/13115202