Comunicaciones clínicas
Dolor cervical y astenia: tuberculosis de una localización inusual
Cervical pain and debility: Tuberculosis of an unusual location
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La importancia de la TBC extrapulmonar se ha puesto de relieve en los últimos años en paralelo a un aumento en su frecuencia en relación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La TBC ósea y articular puede representar hasta un 35% de los casos de TBC extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso de la TBC de la unión cráneovertebral, la frecuencia es inferior a 0,3–1% de los casos de TBC extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y podría ser menor en paciente inmunocompetentes. Su tratamiento es complejo, y puede requerir de intervenciones quirúrgicas para evitar o tratar el déficit neurológico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con espondilodiscitis tuberculosa con afectación de la unión atlantoaxoidea, lo que constituye una presentación clínica excepcional en nuestro medio.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 78 años de edad, español, con antecedentes de insuficiencia renal crónica y artrosis cervical. Refería una historia de 4 meses de evolución de astenia, hiporexia, pérdida de peso, disnea y episodios aislados de tos y expectoración hemoptoica. Dos meses antes había sido valorado por su médico de atención primaria por dolor cervical aislado, y fue tratado con relajantes musculares y antiinflamatorios no esteroideos. La exploración física evidenció una contractura de los músculos paravertebrales cervicales que limitaban la flexo extensión del eje cervical y la lateralización del cuello. Los pares craneales no estaban afectos. Presentaba inestabilidad y parestesias en ambos brazos y piernas. La fuerza era normal y los reflejos osteotendinosos estaban disminuidos de forma generalizada. Las determinaciones analíticas únicamente demostraron anemia normocítica leve, velocidad de sedimentación globular de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y un aclaramiento de creatinina de 17,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. La radiología de tórax apreció imágenes que sugerían calcificación en el ápice del pulmón derecho y una rectificación del eje de la columna vertebral cervical. La resonancia magnética (RMN) demostró un absceso retrofaríngeo con afectación de odontoides, reabsorción de la misma e importante desplazamiento y estenosis de canal de la unión cérvicobulbar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). La tomografía cervical confirmó la presencia de una masa posterolateral izquierda prevertebral y anterior a la faringe que parecía corresponder a una adenopatía, junto a lesiones óseas líticas óseas en zona occipital, cóndilo y masa lateral derecha del atlas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. En esputo se demostró la presencia de bacilos ácido-alcohol resistente y los cultivos en medio de Lôwenstein-Jensen resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>. Se practicó una punción del absceso retrofaríngeo obteniéndose material compatible con «caseum» en el que se aislaron bacilos ácido alcohol resistente.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida, isoniacida y etambutol, que se mantuvo durante 2 meses, continuando durante los siguientes 10 meses con isoniacida y rifampicina. La columna vertebral cervical se inmovilizó con una ortesis de cuello tipo halo. Después de doce meses de tratamiento, el paciente permanece estable con mejoría neurológica y radiológica de las lesiones atlantoaxoideas y el absceso retrofaríngeo había desparecido por completo, retirándose la ortesis tipo halo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se declaran en todo el mundo entre 8–9 millones de casos nuevos/año de TBC. Su incidencia y prevalencia varían en función del área geográfica, siendo más frecuente en las regiones subdesarrolladas. Asia y África son las áreas con la mayor tasa de incidencia a nivel mundial (entre 100–299 casos por 100.000 habitantes/año, alcanzando en algunas de sus regiones cifras incluso superiores a los 300 nuevos casos por 100.000 habitantes/año). En España la tasa de incidencia es cercana a los 25 nuevos casos por 100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos años la TBC extrapulmonar ha adquirido un protagonismo propio con incrementos en la frecuencia de la enfermedad consecuencia del envejecimiento progresivo de la población, de la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, del uso de tratamientos inmunodepresores y de la mayor prevalencia de pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana , que favorecen la aparición de la enfermedad con manifestaciones clínicas que hasta ahora se consideraban propias de países en desarrollo. Por otra parte, también influyen la mejoría en los métodos diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el aumento de la inmigración procedente de zonas con altas tasas de prevalencia de TBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extrapulmonares de la TBC aparecen en aproximadamente el 20% del total de pacientes con TBC y las afectaciones clínicas más frecuentes son la linfadenitis y las genitourinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La participación ósea o articular podría representar hasta el 35% de las formas extrapulmonares. Sin embargo, la localización cráneovertebral, como el caso que nos ocupa, es excepcional representando tan solo al 0,3–1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En la revisión efectuada por nuestra parte en Medline solo hemos encontrado seis casos clínicos de TBC cráneovertebral en los últimos 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión tuberculosa ósteoarticular puede ser resultado de la diseminación hematógena de la micobacteria, de la diseminación linfática o por vecindad de otra lesión. Por lo general suele ser secundaria a una fuente de infección activa de tuberculosis, si bien es cierto que éste aspecto se confirma en menos de 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso, el paciente presentaba una inmunodepresión secundaria a insuficiencia renal crónica y además, vivía en una residencia de ancianos. Por otro lado, la presencia de calcificaciones en vértice pulmonar son sugestivas de la existencia de una TBC pulmonar antigua que podría haber sido reactivada, dando lugar a la formación de un absceso retrofaríngeo por proximidad con participación atlantoaxoidea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas clínicos de la TBC cráneovertebral son el dolor cervical, «tortícolis», rigidez y, en ocasiones, dependiendo del nivel de participación, pueden aparecer manifestaciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. La sospecha clínica resulta esencial en el diagnóstico, y la TC y la RMN para precisar la participación de estructuras óseas y de partes blandas, facilitando la realización de una biopsia guiada con el fin de obtener muestras para estudios citológicos y microbiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento tuberculostático ha demostrado su eficacia, pero no hay consenso con respecto a la duración del mismo. Algunos recomiendan el tratamiento con tratamiento tuberculostático estándar (rifampicina e isoniacida durante 6 meses, asociando pirazinamida durante los primeros 2 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En muchos casos, con repercusión neurológica, se debe considerar el tratamiento quirúrgico de la lesión. Otros recomiendan el uso inicial, durante los primeros 2 meses, de isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina, y continuar con rifampicina e isoniacida durante al menos 9 a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Algunos incluso recomiendan prolongar este tratamiento durante 18 meses si no se realiza ningún procedimiento quirúrgico asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica se aconseja para establecer el diagnóstico etiológico, si no es posible por biopsia percutánea, para tratar o prevenir el desarrollo de déficit neurológico o para drenar abscesos no resueltos con drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Son varias las técnicas quirúrgicas y vías de aproximación descritas que pretenden descomprimir la médula y estabilizar al eje atlantoaxoideo, apoyadas por ortesis, como el halo ortopédico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En nuestro paciente, la extensión radiológica y la localización de la lesión ósea lítica, junto con la inestabilidad del eje atlantoaxoidea hizo aconsejable el empleo de un tratamiento para inmovilizar y estabilizar, utilizándose un ortesis de cuello, y el tratamiento con 4 fármacos (isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) durante los 2 primeros meses, seguidos de 10 meses con isoniacida y rifampicina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado resulta excepcional en nuestro medio, por la localización atlantoaxoidea, ilustrando la sintomatología clínica, los procedimientos diagnósticos y el tratamiento a seguir en casos similares.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-08" "fechaAceptado" => "2010-04-14" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 455 "Ancho" => 982 "Tamanyo" => 93773 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa retrofaríngea con afectación de odontoides, reabsorción de la misma e importante desplazamiento y estenosis de canal de la unión cérvicobulbar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 826 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 91663 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa posterolateral izquierda prevertebral y anterior a la faringe que parecía corresponder a una adenopatía, junto a lesiones óseas líticas óseas en zona occipital, cóndilo y masa lateral derecha del atlas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiología mundial de la tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. 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| 2024 September | 0 | 2 | 2 |
| 2024 August | 0 | 4 | 4 |
| 2024 July | 0 | 1 | 1 |
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| 2024 March | 0 | 2 | 2 |
| 2024 February | 0 | 2 | 2 |
| 2024 January | 0 | 2 | 2 |
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