Medicina en imágenes
La clave estaba en la historia clínica
A. Argibay, B. Sopeña, B. Maure, N. Pazos, M.T. Pérez-Rodríguez, C. Martínez-Vázquez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Xeral-Cíes de Vigo. Pontevedra. España
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Ex adicto, sin infección por el VIH y en tratamiento con metadona desde hacía 6 años. Estando previamente bien, comenzó con tos no productiva y dolor transfixiante de características pleuríticas en hemitórax derecho, que se acompañó de fiebre elevada y expectoración hemoptóica. Al llegar a Urgencias se observó hemoptisis franca. Estaba febril (39,8 °C), hipotenso (90/60 mmHg), taquicárdico (120 latidos por minuto), taquipnéico (32 respiraciones por minuto) y saturando al 90% (sin O<span class="elsevierStyleInf">2</span>). La auscultación pulmonar mostró disminución de ruidos en base pulmonar derecha. El resto de la exploración física fue normal, sin signos de venopunción. El <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para tóxicos en orina fue negativo. En la analítica: leucocitosis de 12,5 × 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con neutrofilia (87%), la velocidad de sedimentación globular (VSG) era de 51 mm/hora y la proteína C reactiva de 253,6 U/l. El resto de los parámetros eran normales. La radiografía de tórax mostró un aumento de densidad en el lóbulo medio. Se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. La tinción de Zielh, cultivos de esputo, hemocultivos y antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y neumococo en orina fueron negativos. Tras 96 horas de tratamiento persistía febril y con mal estado general. Se solicitó una nueva radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>) y posteriormente una tomografía computarizada (TC) de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 2</a>). El líquido pleural tras toracocentesis mostró: pH 7,39, leucocitos 2.100 por mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (65% mononucleares), glucosa 90 mg/dl, proteínas 3,8 mg/dl, lacticodeshidrogenasa (LDH) 552 U/l y adenosindesaminasa (ADA) 21,2 U/l. Se reinterrogó detenidamente al paciente.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Evolución</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras siete días de ingreso el paciente permanecía con fiebre de 40 °C y mal estado general. Previamente a la realización de la biopsia pulmonar por toracoscopia, se repitió la historia clínica. En esta ocasión, contó que los síntomas se habían iniciado al aspirar gasóleo cuando intentaba pasar combustible desde otro camión al suyo, succionando a través de un tubo de goma. Tras conocer ese dato, se inició un tratamiento con corticoides, desapareciendo la fiebre y toda la sintomatología en 48 horas.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Diagnóstico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumonitis por aspiración de gasóleo (NAG).</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los hidrocarburos, con excepción de los halogenados y aromáticos, se absorben mal, y suelen ser tóxicos sólo cuando se aspiran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los que con mayor frecuencia se han asociado a patología pulmonar son el keroseno (neumonitis de los «comedores de fuego»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, el turpentine, la gasolina y el gasóleo. La afectación pulmonar por gasolina y gasóleo es un cuadro infrecuente del que, tras una revisión de la literatura desde el año 1950 hasta junio de 2007 (búsqueda en las bases de datos PubMed Central y MEDLINE) sólo hemos encontrado 20 casos publicados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1,4-9</span></a></p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la NAG son indistinguibles de las que pueden verse en una neumonía bacteriana aguda. Los primeros síntomas comienzan inmediatamente después de la aspiración, con sensación de quemazón traqueal y tos intensa en el 94% de los casos descritos, así como disnea en el 65%. Tras un período medio de 8 horas, suele añadirse dolor pleurítico intenso y fiebre elevada, acompañada de hemoptisis en un 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La leucocitosis con neutrofilia junto a la VSG elevada son los parámetros analíticos más frecuentemente alterados. En ninguno de los casos revisados constaban los niveles de proteína C reactiva, que en este enfermo eran muy altos, haciendo más difícil su diferenciación de una neumonía bacteriana.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones radiológicas suelen aparecer entre las 2 y 8 horas después de la aspiración, y consisten en la consolidación del lóbulo medio (90% de los casos descritos) debido a la posición que se adopta para que se produzca la salida del combustible por el tubo de goma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. Un 20% de los pacientes pueden tener afectación de más de un lóbulo, y sólo en un 15% se asocia derrame pleural. Se realizó TC de tórax en sólo dos pacientes (incluyendo el presente caso), observándose consolidación con broncograma aéreo y derrame pleural en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Si se recoge el antecedente de aspiración de gasóleo, la broncoscopia aporta poco al diagnóstico de NAG. Cuando se realizó en casos de diagnóstico incierto, para descartar otras enfermedades concomitantes o para obtener muestras para microbiología, la broncoscopia mostró una inflamación difusa de la mucosa bronquial con celularidad del lavado broncoalveolar normal y cultivos negativos. La presencia de células espumosas en el lavado broncoalveolar o en la biopsia son diagnósticas de neumonitis por aspiración de hidrocarburos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La broncoscopia con intención terapéutica (se pensaba que el lavado con salino podría aliviar los síntomas) está desaconsejada, ya que no ha probado utilidad alguna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico, la NAG es una entidad grave cuyo potencial letal es bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La evolución frecuentemente favorable puede estar en relación con la juventud y la ausencia de comorbilidad en la mayoría de los pacientes. No hay tratamiento que haya mostrado eficacia en la NAG, por lo que se recomiendan sólo medidas sintomáticas. Aunque el uso de antibióticos y corticoides fue frecuente en los pacientes estudiados (88% y 41% respectivamente), no existen datos suficientes para recomendarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En modelos experimentales tampoco se ha probado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4,13,14</span></a>. Sin embargo, este paciente sólo mejoró tras iniciar la administración de corticoides.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, la NAG no plantea dificultades diagnósticas, ya que es un cuadro muy aparatoso que se inicia inmediatamente después de aspirar gasóleo. Pero el trasvase de fuel desde el depósito de un vehículo no es una práctica habitual en nuestro país, y cuando ocurre suele ser con fines delictivos. En este caso, el paciente ocultará el dato, y el diagnóstico se hará imposible si no se le pregunta expresamente. Por ello, debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes jóvenes, sobre todo si reúnen criterios de gravedad y afectan al lóbulo medio.</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Agradecimientos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Damos las gracias al servicio bibliográfico de Glaxo-SmithKline por conseguir las referencias bibliográficas imposibles.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Comentario" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Agradecimientos" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 46675 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax a las 96 horas de haber aspirado el gasóleo. 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Article information
ISSN: 00142565Original language: Spanish
DOI:10.1157/13124321
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