Controversias y realidades del tratamiento hormonal sustitutivo preventivo de la osteoporosis en la postmenopausia
Controversies and realities about the preventive replacement hormonal therapy of osteoporosis in postmenopausal women
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Existe evidencia de calidad procedente de estudios observacionales y de ensayos clínicos aleatorizados que demuestran que los estrógenos aumentan la densidad ósea y reducen el riesgo de fracturas. Un metaanálisis <span class="elsevierStyleSup">1</span> de 22 ensayos con estrógenos evidenció una reducción global del 27% en las fracturas no vertebrales. Los estudios observacionales también han demostrado una reducción de la frecuencia de fracturas vertebrales (riesgo relativo [RR] para tratadas en alguna ocasión: 0,6; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,36-0,99), de fracturas de muñeca (RR para tratadas en la actualidad: 0,39; IC 95%: 0,24-0,64) y una tendencia en la fractura de cadera (RR para tratada en la actualidad: 0,64; IC 95%: 0,32-1,04). En cambio, el ensayo clínico prospectivo HERS <span class="elsevierStyleSup">2</span> no evidenció reducción en la frecuencia de fracturas de cadera, de radio distal, vertebral o totales entre las mujeres con cardiopatía isquémica tratadas con tratamiento hormonal sustitutivo (THS) comparado con placebo. Por su parte, otro ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, el estudio WHI <span class="elsevierStyleSup">3</span>, sí puso de manifiesto reducciones significativas en el riesgo de fracturas totales (RR: 0,76; IC 95%: 0,63-0,92) entre las mujeres sanas que recibieron un régimen de THS consistente en la administración oral de estrógenos conjugados equinos (ECE) y acetato de medroxiprogesterona (AMP). El estudio WHI también evidenció reducción de las fracturas de cadera (RR: 0,66; IC 95%: 0,33-1,33) y de fracturas vertebrales (RR: 0,66; IC 95%: 0,32-1,34), aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística.</p><p class="elsevierStylePara">Además de los netos efectos beneficiosos sobre la densidad mineral ósea y sobre el riesgo de fracturas, se presumía que el THS también disminuía el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cáncer de colon o enfermedad de Alzheimer. Los datos utilizados para refrendar el presunto efecto beneficioso del THS en estos procesos procedían de estudios observacionales. Esta opinión generalizada entre la clase médica y la sociedad en su conjunto se tradujo en una extensa utilización del THS en las mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, dos ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, doble-ciego y controlados con placebo, el estudio WHI <span class="elsevierStyleSup">3</span> y el estudio HERS <span class="elsevierStyleSup">4</span>, no han podido evidenciar los efectos beneficiosos cardiovasculares atribuidos al THS. El estudio WHI <span class="elsevierStyleSup">3</span> es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo, diseñado para valorar los efectos del THS en mujeres sanas. Constaba de dos brazos terapéuticos: ECE en mujeres histerectomizadas y ECE y AMP en las mujeres con útero. En la evaluación de resultados a 5 años los efectos adversos obligaron a interrumpir el brazo de ECE y AMP, publicándose los resultados de este primer corte, a pesar de que el estudio estaba diseñado para durar 8,5 años. En términos absolutos, el riesgo de presentar un efecto adverso relevante con el THS es bajo. En las mujeres de 50 a 79 años el THS en 10.000 mujeres-año produciría 7 episodios más de infarto de miocardio o muerte asociada a cardiopatía isquémica, 8 ictus más, 8 embolias pulmonares más y 8 cánceres de mama invasivos más. No obstante, los efectos beneficiosos también eran bastante discretos en términos absolutos: 6 casos menos de cáncer colorrectal y 5 fracturas de cadera menos.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha objetivado un aumento similar de la incidencia de cáncer de mama entre las mujeres que usaron ECE y AMP en los estudios HERS y HERS-II <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>. Aunque se han realizado muchos estudios observacionales sobre la incidencia de cáncer de mama en las mujeres tratadas con estrógenos, existen diferentes sesgos, variaciones en los preparados utilizados, dosis y duración del tratamiento, así como diferentes formas de evaluar los desenlaces del cáncer de mama. En conjunto, la incidencia de cáncer de mama aumenta ligeramente en las tratadas actuales y en las tratadas durante más de 5 años <span class="elsevierStyleSup"> 5-7</span>. Se desconoce si la combinación de estrógenos y progestágenos confiere mayor riesgo que los estrógenos solos. Por su parte, el estudio WHI no evidenció aumento de cáncer de mama tras 5 años de seguimiento en el brazo de estrógenos aislados en las mujeres sin útero <span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La cardiopatía isquémica continúa siendo la principal causa de muerte en las mujeres postmenopáusicas. El THS tiene múltiples efectos sobre los niveles de lípidos, la función de la célula endotelial, la presión arterial, los factores de coagulación, el peso corporal y la inflamación, que pueden favorecer o prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Los metaanálisis de los estudios observacionales habían detectado una reducción significativa de la cardiopatía isquémica entre las mujeres tratadas con estrógenos. Sin embargo, en los estudios en los que se controló el estado socioeconómico no se observó beneficio, lo que sugería que las diferencias podrían deberse a factores de confusión, como el estado socioeconómico o el estilo de vida. De hecho, el estudio HERS <span class="elsevierStyleSup">4</span> no pudo confirmar un potencial efecto beneficioso del THS en la prevención secundaria de cardiopatía isquémica, así como tampoco el estudio WHI lo hizo en prevención primaria <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a otros efectos adversos, un metaanálisis de 9 estudios observacionales sobre prevención primaria sugería que el THS se asociaba a un leve aumento en la incidencia de ictus debido fundamentalmente al aumento de ictus tromboembólicos <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Estos resultados son compatibles con los hallazgos del estudio WHI. Por otra parte, en dos ensayos de prevención secundaria de ictus no se observó beneficio con el THS <span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. En otro metaanálisis de 12 estudios (tres ensayos clínicos controlados aleatorizados, 8 estudios caso-control y un estudio de cohorte), el THS se asoció a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso <span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados publicados hasta la fecha (HERS y WHI) utilizaron un régimen de ECE y AMP vía oral, mientras que la mayor parte de los datos sobre THS procedentes de estudios observacionales no han diferenciado entre regímenes hormonales específicos. Hasta que no existan más datos sobre un posible balance favorable de otros regímenes de THS se debería ser muy cauto a la hora de recomendar otros preparados de estrógenos y progestágenos argumentando simplemente que no han demostrado su efecto nocivo en ensayos clínicos prospectivos. Es más, recientemente se ha visto que el estradiol tampoco tiene un efecto demostrable sobre la evolución de la aterosclerosis, determinada mediante coronariografías seriadas en mujeres con cardiopatía isquémica <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La publicación de los resultados de los estudios HERS y WHI nos sirve para recordar que la excelencia en la investigación de intervenciones farmacológicas continúa residiendo en el estudio prospectivo, aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo, ya que diversos estudios observacionales de excelente ejecución sobre THS no habían sido capaces de neutralizar factores de confusión probablemente relacionados con el acceso a los sistemas de salud y con un patrón de vida más saludable entre las mujeres que estaban recibiendo THS.</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen fármacos eficaces y seguros para la prevención de las fracturas osteoporóticas, como son los bisfosfonatos o el raloxifeno. No parece justificable someter a las mujeres a un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio, cáncer de mama, tromboembolismo venoso o accidente cerebrovascular para intentar prevenir las fracturas. Con los datos actuales se debe ser extremadamente cauto en la valoración del THS como acción preventiva de la osteoporosis postmenopáusica, ya que los potenciales riesgos parecen exceder a los beneficios. Diferentes agencias han publicado recientemente sus recomendaciones sobre THS para la prevención primaria de procesos crónicos. El American College of Obstetricians and Gynecologist y la North American Menopause Society desaconsejan el THS en la prevención primaria o secundaria de los procesos cardiovasculares y recomiendan precaución en cuanto a su uso exclusivamente para prevenir la osteoporosis, sugiriendo que existen tratamientos alternativos. Ambas organizaciones consideran el THS como una medida razonable para tratar los síntomas de la menopausia. La American Heart Association desaconseja la utilización del THS para la prevención primaria y secundaria de los procesos cardiovasculares. La U.S. Preventive Services Task Force desaconseja la utilización rutinaria de estrógenos y progestágenos para la prevención de cualquier proceso crónico en la mujer postmenopáusica, y concluye que los datos son insuficientes para recomendar o desaconsejar el uso de estrógenos aislados en la mujer sin útero. En definitiva, los estrógenos deberían limitarse al tratamiento de los síntomas de la menopausia en las mujeres que lo necesiten y tras discutir con la paciente los beneficios y riesgos esperables de la utilización de estrógenos como tratamiento de un síntoma concreto y no como prevención de procesos crónicos.</p>" "pdfFichero" => "65v204n02a13058806pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hormone replacement theraphy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials." 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Article information
ISSN: 00142565Original language: Spanish
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|---|---|---|---|
| 2024 October | 0 | 8 | 8 |
| 2024 September | 0 | 3 | 3 |
| 2024 August | 0 | 3 | 3 |
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