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A ello contribuyen tanto las pérdidas que podemos considerar como fisiológicas o primarias (producto del paso del tiempo) como aquellas de carácter secundario, bien por derivarse de la patología (enfermedades y mutilaciones naturales o quirúrgicas) o por estar vinculadas al tipo de vida o a los propios factores de riesgo a que haya estado sometido el individuo. En ese contexto resulta importante intentar diferenciar lo que se consideran alteraciones primarias de las secundarias <span class="elsevierStyleSup">3</span> y conocer en qué medida podemos evaluar la contribución del sistema inmunológico a lo que se ha llamado envejecimiento satisfactorio y a la propia longevidad <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de profundizar en el conocimiento sobre la influencia del envejecimiento fisiológico y patológico en algunos de los parámetros inmunológicos nos planteamos analizar una serie de componentes del sistema inmunitario de uso clínico en un grupo de sujetos de edad moderadamente avanzada y en aceptable estado de salud. Para ello hemos tomado como referente un corte transversal de individuos cuyo elemento básico comúnes la fecha de su jubilación.</p><p class="elsevierStylePara">Como objetivos secundarios nos hemos propuesto: a) correlacionar los niveles de estos componentes en función del género; b) valorar la influencia sobre los parámetros analizados de determinados factores que eventualmente pudieran haberlos modificado (hábito tabáquico, enólico, polifarmacia), y c) correlacionar los valores encontrados con la existencia previa de ciertas patologías crónicas de alta prevalencia en la población anciana, así como con infecciones crónicas o recurrentes.</p><p class="elsevierStylePara">Material y métodos</p><p class="elsevierStylePara">La muestra de sujetos que componen el grupo de estudio fue seleccionada a partir del proyecto de investigación «Envejecer con éxito», puesto en marcha en 1989. A ese estudio se han ido incorporando de forma voluntaria aquellos trabajadores del propio centro, así como sus cónyuges, que aceptan la invitación para participar en el mismo formulada desde el servicio de Geriatría en el momento de su jubilación. La muestra incluye la población de jubilados incorporada entre diciembre de 1989 y diciembre de 1999.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los sujetos se les realiza una historia clínica detallada, exploración física exhaustiva y diversas exploraciones complementarias que nos permiten clasificarlos en función de su estado de salud. A los efectos de este estudio se han considerado sujetos «sanos» (n = 117) a aquellos que cumplían las siguientes condiciones: a) no padecer ninguna enfermedad aguda en el momento del estudio; b) no estar diagnosticados de ninguna enfermedad infecciosa, maligna o autoinmune; c) no padecer ninguna enfermedad crónica grave, y d) no estar en tratamiento con fármacos que pudieran alterar la respuesta inmunitaria.</p><p class="elsevierStylePara">Para comparar con el grupo de sujetos que, por contraposición, calificamos como «no sanos» se han tenido en cuenta las siguientes entidades clínicas: a) diabetes mellitus tipo 2 (n = 26); b) enfermedad funcional tiroidea (n = 17); c) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (n = 18); d) depresión (n = 25); e) neoplasias (n = 15); f) alteraciones dermatológicas (n = 20); g) alergias conocidas (n = 11); h) infecciones bacterianas de repetición (n = 40); i) infecciones víricas (n = 15), y j) enfermedad tuberculosa previa (n = 13). Hemos considerado los siguientes hábitos tóxicos: a) tabáquico (número paquetes/año); b) enólico (> 25 g alcohol/día), y c) polifarmacia (tres o más fármacos al día).</p><p class="elsevierStylePara">Para los objetivos de este trabajo se diseñó un protocolo específico que contenía las siguientes variables: demográficas (edad y género), valoración geriátrica (índices de Katz, Cruz Roja, miniexamen cognoscitivo y test de Yessavage abreviado), clínicas (historia y exploración física), analíticas (hematología, bioquímica básica, hormonas tiroideas: T-4 y tirotropina [TSH] e inmunológicas (linfocitos totales, linfocitos B [%], imnunoglobulinas IgG, M, A, factor reumatoide, subpoblaciones linfocitos T [CD4%, CD8%, <span class="elsevierStyleItalic"> ratio</span> CD4/CD8], <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> [NK], C3 y C4 y pruebas de hipersensibilidad retardada).</p><p class="elsevierStylePara"> Técnicas</p><p class="elsevierStylePara">Los parámetros hematológicos se han determinado con tecnología VCS (<span class="elsevierStyleItalic">Izasa Coulter)</span>. Los bioquímicos (glucemia, creatinina, transaminasas, hierro, calcio) mediante autocanalizador multicanal selectivo Hitachi 717 <span class="elsevierStyleItalic">(Boeringher Manheim</span>). El estudio de la subpoblaciones linfocitarias se ha realizado por citometría de flujo. Cien microlitos de sangre venosa obtenida en tubos <span class="elsevierStyleItalic">vacutainer</span> con EDTA fueron incubados durante 20 minutos con las concentraciones óptimas de los anticuerpos monoclonales CD4-PE, CD8 FITC (<span class="elsevierStyleItalic">Immunotec</span>), CD 20 FITC, HNK-1 RD1 (Cytostat, Coulter), CD3 FITC, CD3 R-PE (<span class="elsevierStyleItalic">Caltag Laboratories</span>). A continuación fueron lisados con <span class="elsevierStyleItalic"> Immunoprepreagent System</span> y analizados en un citómetro de flujo <span class="elsevierStyleItalic">EPICS-Profile II</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La población de linfocitos fue seleccionada por tamaño y complejidad vía <span class="elsevierStyleItalic">forward</span> y <span class="elsevierStyleItalic">side scatter</span> de modo lineal y las señales de fluorescencia recogidas en modo logarítmico mediante doble tinción en gráficos biparamétricos.</p><p class="elsevierStylePara">El factor reumatoide, las inmunoglobulinas séricas y el complemento C3 y C4 fueron realizados por nefelometría. Para las pruebas de hipersensibilidad retardada se ha utilizado el Multitest-IMC. Es un aplicador de resina acrílica, precargado con 7 antígenos y un testigo. Los antígenos y el testigo son enumerados de 1 a 8. A través de una sola aplicación intradérmica (por multipuntura) se realiza la prueba. La lectura es practicada a las 48 horas con la ayuda de un compás medidor o de una escala graduada que permite medir en mm los diámetros <span class="elsevierStyleItalic">a</span> (longitudinal) y <span class="elsevierStyleItalic">b</span> (transversal) de induración. El testigo negativo nos sirve de señal para asegurar la no sensibilidad del individuo a la glicerina. Para cada reacción, y a partir de la medida de los diámetros <span class="elsevierStyleItalic">a</span> y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>, se calcula el diámetro medio <span class="elsevierStyleItalic">(a</span>+<span class="elsevierStyleItalic">b)</span>/2. Una reacción se considera positiva si el diámetro medio es igual o superior a 2 mm. A partir de estos datos se establece el score, suma de los diámetros medios de todas las reacciones positivas.</p><p class="elsevierStylePara"> Análisis estadístico</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se han introducido en una base de datos y se han procesado mediante el programa estadístico SPSS versión 10.0 para Windows. Las variables cualitativas se presentan en su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen en su media, desviación estándar (DE) y su intervalo de confianza del 95%. Para la relación o asociación entre dos variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado. Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas por cada una de las variables independientes categorizadas mediante la prueba de la «t» de Student (en comparaciones de una variable con dos categorías) y/o análisis de la varianza (ANOVA). En todos los casos se comprobó la distribución de la variable frente a los modelos teóricos y se contrastó la hipótesis de homogeneidad de varianzas. Se ha empleado la prueba de Bonferroni para comparaciones múltiples.</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">La muestra quedó constituida por 249 personas (59% mujeres), con una edad media de 67 ± 4,2 años. Se realizaron pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada a 172 sujetos. A un subgrupo de sujetos (n = 96) se le realizó estudio de anticuerpos.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen los parámetros inmunológicos basales en función del género. Todos ellos se encuentran dentro de los límites de normalidad establecidos para nuestro laboratorio. La tabla 2 muestra los resultados de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada practicadas en función del género.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v203n09-13052558tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v203n09-13052558tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se detalla el porcentaje de autoanticuerpos en función del género. Vemos que existen diferencias en función del género en los parámetros de normalidad de algunas de las variables estudiadas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v203n09-13052558tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 4 y 5 se muestra la influencia del consumo de tabaco (n = 43) y alcohol (n = 32) sobre los parámetros inmunológicos analizados respectivamente. No encontramos diferencias en las pruebas realizadas entre aquellos sujetos con un consumo de tres o más fármacos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v203n09-13052558tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v203n09-13052558tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hemos analizado la correlación entre los valores de los parámetros inmunológicos y los «procesos crónicos» por su eventual influencia sobre los mismos. Si comparamos los resultados de los parámetros inmunológicos de los sujetos sanos (n = 117) con aquéllos que presentan «patologías crónicas» (n = 132) no encontramos diferencias significativas al valorarlos en conjunto. Cuando el análisis se realiza de forma individual con los diferentes procesos estudiados esto no es así y encontramos las siguientes diferencias (tabla 6):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v203n09-13052558tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">1) Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan un porcentaje de CD4 y un cociente de CD4/CD8 más elevado en comparación con sujetos sanos y con aquellos pacientes con patología crónica de otro tipo.</p><p class="elsevierStylePara">2) Los pacientes con EPOC presentaban un porcentaje más elevado de CD8 que los enfermos con patología crónica de otro tipo y sanos.</p><p class="elsevierStylePara">3) El porcentaje de linfocitos B y de células NK era más elevado en los pacientes que presentan cualquier tipo de neoplasia.</p><p class="elsevierStylePara">4) No encontramos diferencias en los parámetros inmunológicos analizados en el resto de sujetos con patologías crónicas conocidas y/o enfermedades infecciosas previas.</p><p class="elsevierStylePara"> Discusión</p><p class="elsevierStylePara">La principal aportación de este trabajo la constituye, a nuestro juicio, el hecho de poder ofrecer unas tablas de «normalidad» llevadas a cabo en nuestro medio para una serie de parámetros frecuentemente utilizados en la clínica. Queremos destacar que se trata de una muestra relativamente amplia, referida a un segmento de población muy homogéneo, en torno a los 67 años, con una franja de desviación de edad muy estrecha, en un estado de salud básicamente bueno, y estudiada con gran rigurosidad. Todo ello confiere a estos datos un valor-patrón de normalidad que puede convertirlos en referentes para estudios futuros sobre estos mismos temas.</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de leucocitos, linfocitos totales, linfocitos B, subpoblaciones de linfocitos T se encuentran en los límites de normalidad de acuerdo con los parámetros ofrecidos al respecto en la literatura <span class="elsevierStyleSup">5</span>. En nuestra muestra el cociente CD4/CD8 es más alto de lo que se muestra en dichas tablas de normalidad, a expensas de la disminución del porcentaje de CD8.</p><p class="elsevierStylePara">La realidad es que cuando se revisa la literatura lo primero que llama la atención es la escasez de estudios cuantitativos sobre estos parámetros inmunológicos, que, además, muestran con cierta frecuencia resultados discrepantes <span class="elsevierStyleSup"> 6,7</span>. La mayoría de los estudios revelan un aumento con la edad del cociente CD4/CD8, a expensas de una disminución de las células CD8 <span class="elsevierStyleSup">8-11</span>. Los dos trabajos de características similares al nuestro que mayor número de sujetos analizan son los encabezados por Sansoni <span class="elsevierStyleSup">8</span> y por Murasko <span class="elsevierStyleSup">12</span>. El primero de ellos no encontró una discreta disminución del número absoluto de células CD3+ en la población anciana, que afectó tanto a linfocitos CD4 como a CD8 <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Murasko et al <span class="elsevierStyleSup">12</span> estudiaron exhaustivamente un grupo de 149 ancianos sanos y los compararon con un grupo control de 101 jóvenes sanos, demostrando que no existían diferencias significativas ni en el número de linfocitos, ni en el de monocitos, ni en los subgrupos de células T.</p><p class="elsevierStylePara">Queremos destacar en relación con nuestro estudio que el número de sujetos mayores de 65 años evaluados es elevado en comparación con otros trabajos; 101 sujetos de 18 a 70 años en el estudio de Hannet <span class="elsevierStyleSup">5</span> y 138 sujetos de 4 a 106 años en el estudio de Sansoni <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Si nos centramos en España, la ausencia de este tipo de estudios es prácticamente absoluta.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis más detenido de nuestros resultados muestra algunos aspectos que merecen ser comentados. Así, en relación con el género hemos encontrado diferencias en los parámetros de normalidad. Las mujeres presentan un porcentaje más elevado de linfocitos B, de IgM, y un cociente CD4/CD8 más elevado a expensas de una elevación de CD4% y una disminución de CD8. El porcentaje de NK es mayor en los hombres y también lo es la puntuación de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada. En el estudio llevado a cabo por Choong et al el cociente CD4/CD8 era más alto en mujeres que en hombres ancianos <span class="elsevierStyleSup">13</span>. En el publicado por Huppert et al <span class="elsevierStyleSup">14</span> había diferencias significativas (p < 0,05) en las poblaciones de linfocitos CD3, CD4 y CD19, presentando en todos los casos las mujeres niveles más elevados que los hombres. La influencia del género en la fisiología y fisiopatología del comportamiento inmunológico empieza ahora a ser seriamente analizada <span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con el estudio de autoanticuerpos, las mujeres presentan un porcentaje mayor de autoanticuerpos microsomales. No encontramos diferencias en el resto de anticuerpos analizados. El 44,4% de los sujetos con anticuerpos microsomales presentes mostraba algún tipo de enfermedad tiroidea. La presencia de otras variedades de autoanticuerpos no se correlacionaba con ninguna patología. De hecho, la presencia de autoanticuerpos en los ancianos no suele ir acompañada de enfermedades autoinmunes que justifiquen el hallazgo <span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los hábitos tóxicos, los principales comentarios cabe establecerlos en torno al tabaco. Vemos que los sujetos fumadores de nuestro estudio presentaban un aumento del porcentaje de CD8, lo que coincide con los resultados obtenidos en fumadores jóvenes <span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. Se asemeja a lo que vemos cuando analizamos el comportamiento de los sujetos con EPOC, que también presentan elevación de CD8. Saetta et al <span class="elsevierStyleSup">19</span> han investigado las células CD8 del pulmón de fumadores con EPOC. Los resultados mostraron que las biopsias de individuos fumadores con EPOC presentaban un incremento en el número de células CD8 tanto en el parénquima pulmonar como en las arterias pulmonares en comparación con las personas no fumadoras. Las células CD8 se encontraban también en mayor número en las arterias pulmonares de fumadores con EPOC que en la de fumadores con función pulmonar normal. El número de CD8 tanto en parénquima pulmonar como en las arterias pulmonares se correlacionó de forma significativa con el grado de limitación al flujo aéreo en fumadores.</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en los sujetos con hábito tabáquico como enólico el porcentaje de linfocitos B era inferior. No encontramos diferencias en los valores de inmunoglobulinas. En el estudio de Sacanella et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> los pacientes alcohólicos crónicos presentaban una disminución significativa de células B cuando se les compara con controles no alcohólicos (p < 0,001). Esta alteración no se correlacionaba con la edad, con el estado nutricional ni con la presencia de otra enfermedad eventualmente vinculada al alcohol.</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que determinadas enfermedades crónicas interfieren de una u otro forma con los cambios que experimenta el sistema inmunológico durante el envejecimento <span class="elsevierStyleSup">21</span>. Entre aquellas que razonablemente pueden ser consideradas como prototipo en este sentido, hemos seleccionado las patologías más prevalente en la población anciana.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis comparativo con determinadas enfermedades crónicas muestra como hallazgos más destacados que algunas de ellas (diabetes mellitus tipo 2, EPOC, neoplasias) influyen en los parámetros analizados.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 está aumentado de manera paralela al incremento de la edad poblacional y la incidencia de la obesidad e inactividad física en las sociedades más desarrolladas <span class="elsevierStyleSup">22</span>. Actualmente existe una gran evidencia de que en el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis subyacen mecanismos inmunológicos e inflamatorios <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>. No hemos valorado en nuestro estudio la proteína C reactiva ni otros reactantes de fase aguda que han demostrado ser factores predictivos de progresión y severidad de enfermedad coronaria <span class="elsevierStyleSup">24</span>, puesto que este estudio se inició hace varios años y no se disponía de estos hallazgos. En nuestro estudio los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan un porcentaje de CD4 y un cociente de CD4/CD8 más elevado en comparación con otros pacientes con patología crónica de otro tipo.</p><p class="elsevierStylePara">En la patogenia de la EPOC la biopsia bronquial demuestra que hay un gran número de neutrófilos que intervienen en el proceso inflamatorio. La secreción de factores quimiotácticos por los neutrófilos activa la migración de macrófagos, células epiteliales y linfocitos CD8 <span class="elsevierStyleSup">25</span>. En nuestro estudio los pacientes con EPOC presentan un porcentaje más elevado de CD8.</p><p class="elsevierStylePara">En diversos tipos de tumores se ha analizado el comportamiento de los parámetros inmunológicos, aunque, por lo general, sin tener en cuenta de manera específica el factor edad. Nano et al <span class="elsevierStyleSup"> 26</span> comparan la subpoblación de linfocitos en ancianos con cáncer gastrointestinal con la de ancianos sin neoplasia. En los pacientes con neoplasia gastrointestinal la media total de linfocitos y de sus subpoblaciones era inferior que en aquellos pacientes sin carcinoma. En el trabajo de González <span class="elsevierStyleSup">27</span> se investiga el valor pronóstico de la actividad de las células NK en pacientes con carcinoma de laringe. La actividad de estas células estaba reducida en los pacientes que fallecían por este tipo de carcinoma en comparación con los supervivientes. Dworacki <span class="elsevierStyleSup">28</span> estudia 42 pacientes intervenidos quirúrgicamente de cáncer de laringe y valora en función de la edad la subpoblación de linfocitos. Los pacientes mayores de 60 años presentaban un incremento llamativo de las células NK.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo los sujetos con neoplasias presentaban un porcentaje elevado de células NK. Estas células se conocen, sobre todo, por su acción citotóxica. Desempeñan un importante papel en la protección del organismo frente a los virus, así como un papel igualmente relevante en el proceso de inmunovigilancia tumoral. El aumento en el número de células NK puede ser perfectamente compatible con la disminución de su actividad. Las células NK circulantes en la especie humana se considera que o bien aumentan o al menos no disminuyen con el envejecimiento <span class="elsevierStyleSup"> 29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Comentario aparte merecen los resultados derivados de las pruebas de hipersensibilidad retardada. Son similares a los publicados por Fietta et al <span class="elsevierStyleSup">30</span>. En este trabajo los varones presentan una media de antígenos positivos mayor y un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> más elevado que las mujeres. Nuestros resultados son superponibles al de estos autores. Los hombres presentan una puntuación más elevada en las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada. Si analizamos las respuestas positivas vemos cómo los varones presentan una elevada respuesta a las pruebas de tuberculina, lo que probablemente quepa atribuir a la elevada tasa de sujetos con antecedentes de tuberculosis existentes en nuestro país en este grupo de edad.</p>" "pdfFichero" => "65v203n09a13052558pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec19163" "palabras" => array:1 [ 0 => "envejecimiento, sexo, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas, subpoblaciones linfocitarias, natural killer, hipertensibilidad retardada" ] ] ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v203n09-13052558tab01.gif" "imagenAlto" => 369 "imagenAncho" => 384 "imagenTamanyo" => 16405 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros inmunológicos en función del género" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v203n09-13052558tab02.gif" "imagenAlto" => 306 "imagenAncho" => 380 "imagenTamanyo" => 9467 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas de hipersensibilidad retardada en función del género" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v203n09-13052558tab03.gif" "imagenAlto" => 216 "imagenAncho" => 377 "imagenTamanyo" => 8111 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Autoanticuerpos en función del género" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v203n09-13052558tab04.gif" "imagenAlto" => 375 "imagenAncho" => 380 "imagenTamanyo" => 15889 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros inmunológicos frente a hábito tabáquico" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "TABLA 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v203n09-13052558tab05.gif" "imagenAlto" => 380 "imagenAncho" => 387 "imagenTamanyo" => 15907 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros inmunológicos frente a hábito enólico" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "TABLA 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v203n09-13052558tab06.gif" "imagenAlto" => 260 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 18754 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Influencia de las patologías crónicas en los parámetros inmunológicos" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Aging and the inmune system." 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