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los criterios diagn&#243;sticos m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica nos lleva a dividir el SE entre los generalizados y los focales o parciales&#46; Dentro de los generalizados estarian los convulsivos --t&#243;nico&#44; cl&#243;nico&#44; miocl&#243;nico&#44; t&#243;nico-cl&#243;nico &#40;SETCG&#41; y el parcial con generalizaci&#243;n secundaria-- y los no convulsivos &#40;de ausencias&#41;&#46; Asimismo entre los focales diferenciar&#237;amos los convulsivos &#40;epilepsia parcial continua&#41; y los no convulsivos &#40;parcial complejo&#41;&#46; En el adulto y anciano los SE m&#225;s frecuentes son el SETCG y el SE de crisis parciales secundariamente generalizadas&#44; que por su morbilidad neurol&#243;gica &#40;da&#241;o cerebral con alteraciones neuropsicol&#243;gicas&#41; y sist&#233;mica &#40;arritmias card&#237;acas&#44; edema pulmonar&#44; trastornos metab&#243;licos&#44; fracaso renal y hep&#225;tico&#41; los confirman como una verdadera urgencia m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que el SE supone un 0&#44;2&#37; de los pacientes atendidos en los servicios de Urgencia hospitalarios y en torno al 10&#37; de los pacientes epil&#233;pticos adultos sufre al menos un episodio durante la enfermedad seg&#250;n las series&#46; Al menos en un 30&#37; de los SE no hay antecedentes de epilepsia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista operativo los pacientes que llegan al servicio de Urgencias con crisis epil&#233;ptica mantenida o en aquellos pacientes en los que se observa crisis de al menos 10 minutos de duraci&#243;n debe asumirse que est&#225;n en situaci&#243;n de SE&#46; La mortalidad asociada al SE en los adultos se sit&#250;a en torno al 20&#37; y est&#225; relacionada con la duraci&#243;n del proceso y las complicaciones cardiorrespiratorias&#44; as&#237; como por la causa desencadenante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes con procesos agudos precipitantes --alteraciones hidroelectroliticas&#44; insuficiencia renal&#44; sepsis&#44; infecci&#243;n del sistema nervioso central&#44; accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41;&#44; traumas craneales&#44; toxicidad por f&#225;rmacos e hipoxemia-- tienen una mayor dificultad de control del SE y mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Los procesos cr&#243;nicos relacionados con la aparici&#243;n de SE &#40;epilepsia previa con fracaso&#47;abandono terap&#233;utico&#44; abuso cr&#243;nico de alcohol o lesiones vasculares cerebrales cr&#243;nicas&#41; responden bien a la terapia anticomicial y tienen un pron&#243;stico m&#225;s favorable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo fundamental del tratamiento del SE y de la epilepsia parcial continua es el control de la crisis en los primeros 30 minutos desde su presentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>&#46; A partir de este momento se producen lesiones cerebrales derivadas de la citotoxicidad mediada por el glutamato asociada a mecanismos sist&#233;micos como la hipertermia&#44; hipoxia e hipotensi&#243;n&#44; vi&#233;ndose afectadas preferentemente las estructuras l&#237;mbicas como el hipocampo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s hay que recordar que el &#233;xito del tratamiento est&#225; directamente relacionado con la precocidad de su aplicaci&#243;n&#46; En pacientes con SE tratados con diazepam y fenito&#237;na se observ&#243; que las crisis cedieron en el 80&#37; de los tratados en los primeros 30 minutos&#44; mientras que menos del 40&#37; lo hicieron cuando el inicio del cuadro era mayor de las 2 horas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo inicial del SE no difiere de las medidas utilizadas en una situaci&#243;n de emergencia m&#233;dica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El control de la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n debe realizarse de forma prioritaria y cuidadosa&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; a pesar de los per&#237;odos de apnea que se suceden durante las crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; puede realizarse una adecuada ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n manteniendo permeable la v&#237;a a&#233;rea&#44; utilizando c&#225;nulas orofar&#237;ngeas o nasofar&#237;ngeas y aplicando oxigenoterapia al 100&#37; en mascarilla facial o gafas nasales&#46; Se realizar&#225; intubaci&#243;n orotraqueal o nasotraqueal en aquellos pacientes en que exista evidencia cl&#237;nica o gasom&#233;trica de compromiso respiratorio&#46; Si se precisa bloqueo neuromuscular para facilitar la intubaci&#243;n son de elecci&#243;n los f&#225;rmacos de acci&#243;n corta como el vecuronio &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#41;&#46; Para el tratamiento de la hipertermia&#44; muy habitual en estos pacientes&#44; se preferir&#225;n las medidas f&#237;sicas&#46; Si se sospecha intoxicaci&#243;n por f&#225;rmacos administrados por v&#237;a oral se proceder&#225; a la colocaci&#243;n de sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41; en cuanto sea posible&#44; realizando lavado g&#225;strico y las medidas necesarias seg&#250;n la intoxicaci&#243;n sospechada&#46; La realizaci&#243;n de punci&#243;n lumbar --sospecha de infecci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;-- o de tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; debe diferirse al control de las crisis&#46; Una vez canalizada la v&#237;a venosa perif&#233;rica se iniciar&#225; la perfusi&#243;n de suero salino que facilitar&#225; la disoluci&#243;n posterior de f&#225;rmacos como la fenito&#237;na&#44; evitando la sobrehidrataci&#243;n&#44; ya que el SE prolongado se asocia a edema cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v201n09-13017940tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Tratamiento del  status  epil&#233;ptico&#46; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; SE&#58; status epil&#233;ptico&#59; iv&#58; por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la utilizaci&#243;n de la medicaci&#243;n en el SE debe estar protocolizada &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; la selecci&#243;n del f&#225;rmaco depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica&#46; En los casos que se presentan con crisis activas se iniciar&#225; el tratamiento con la administraci&#243;n de benzodiacepinas&#44; pero si &#233;stas han cedido son de elecci&#243;n los f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#46; Respecto al uso de las benzodiacepinas utilizamos habitualmente el diazepam&#44; ya que no contamos con el lorazepam que aporta como ventaja tener un efecto antiepil&#233;ptico m&#225;s duradero &#40;12-24 horas frente a 15-30 minutos del diazepam&#41;&#46; El efecto secundario m&#225;s relevante es la depresi&#243;n respiratoria que en ocasiones obliga a la intubaci&#243;n del paciente&#46; En el caso de que las crisis cedan puede no ser necesario administrar medicaci&#243;n adicional si la causa del SE es corregida&#46; La administraci&#243;n de fenito&#237;na ser&#225; de utilidad en los pacientes actualmente sin crisis&#44; pero con riesgo elevado de nuevos episodios&#44; en aquellos en que queramos prolongar el efecto antiepil&#233;ptico del diazepam o en los que la administraci&#243;n de &#233;ste no haya controlado el SE&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s habituales son la hipotensi&#243;n &#40;25&#37;-50&#37;&#41; y la aparici&#243;n de arritmias &#40;2&#37;&#41; preferentemente en pacientes mayores de 50 a&#241;os o con enfermedad card&#237;aca asociada&#44; lo que obliga a relentizar su administraci&#243;n o suspenderla en casos graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La siguiente medida terap&#233;utica a considerar es la administraci&#243;n de fenobarbital&#44; teniendo en cuenta que por su efecto depresor sobre la respiraci&#243;n &#40;incrementado por la administraci&#243;n previa de diazepam&#41; puede hacer necesario la intubaci&#243;n orotraqueal si previamente no se hab&#237;a realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La persistencia de las crisis a pesar de las medidas se&#241;aladas indica la existencia de un SE refractario y requiere el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y monitorizaci&#243;n por electroencefalograma &#40;EEG&#41; y la anestesia del paciente utilizando midazolam&#44; propofol o barbit&#250;ricos&#46; La preferencia en la actualidad de los dos primeros est&#225; en relaci&#243;n con la r&#225;pida desaparici&#243;n de sus efectos cuando se suspende su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; El ajuste de la dosis de mantenimiento se basa en el resultado de la monitorizaci&#243;n del EEG&#46; La perfusi&#243;n de estos f&#225;rmacos se mantiene generalmente durante 12-24 horas&#44; siendo necesaria la confirmaci&#243;n del cese del SE que permita la supresi&#243;n progresiva del f&#225;rmaco&#46; La utilizaci&#243;n de barbit&#250;ricos &#40;pentobarbital&#41; produce hipotensi&#243;n marcada y debe reservarse para aquellos pacientes en los que fracasa el midazolam o el propofol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Condiciones especiales</p><p class="elsevierStylePara">Si bien el tratamiento del SE debe realizarse con urgencia y estar protocolizado&#44; hay situaciones que requieren un cuidado especial&#46; En mujeres embarazadas el SE se presenta en un 1&#37; de las mismas y debemos atender tanto a la madre como al feto&#44; si bien lo m&#225;s importante es el cese de las crisis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El embarazo produce una disminuci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos y el miedo a la teratogenicidad provoca numerosos abandonos terap&#233;uticos&#46; En mujeres en avanzado estado de gestaci&#243;n no se recomienda finalizar el embarazo&#44; salvo que las crisis sean intratables o exista sufrimiento fetal&#46; Si el SE se produce durante el per&#237;odo del parto debe tenerse en cuenta que f&#225;rmacos como el valproato o las benzodiacepinas pueden producir intoxicaci&#243;n del reci&#233;n nacido&#44; prefiriendo el uso del fenobarbital por facilitar la eliminaci&#243;n de bilirrubina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la infancia temprana el SE suele ser sintom&#225;tico de una agresi&#243;n cerebral&#46; El SETCG es raro&#44; siendo el m&#225;s frecuente el SE cl&#243;nico provocado por fiebre alta que responde tanto a la disminuci&#243;n de la temperatura como al diazepam por v&#237;a rectal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ancianos la causa m&#225;s frecuente de SE son los accidentes cerebrovasculares&#46; La mortalidad se incrementa de forma exponencial con la edad&#44; pues son m&#225;s susceptibles a las complicaciones secundarias del SE&#46; Hay que tener presente que los ancianos pueden estar con politerapia por distintas enfermedades&#44; pudiendo ser la intoxicaci&#243;n de un f&#225;rmaco el origen del SE&#46; Adem&#225;s&#44; las dosis habituales de tratamiento pueden variar por la presencia de insuficiencia renal o hep&#225;tica o por interacciones con f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo conviene recordar que el SE ocurre con frecuencia fuera del hospital&#44; donde no es sencillo el acceso venoso y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos por esta v&#237;a&#46; El midazolam intramuscular &#40;0&#44;15-0&#44;3 mg&#47;kg&#41; es r&#225;pidamente absorbido &#40;pico s&#233;rico a los 25 minutos&#41; y termina con las crisis en la mayor&#237;a de los casos en los 10 minutos siguientes a su administraci&#243;n&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El diazepam rectal &#40;0&#44;5 mg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 20 mg&#41; es eficaz para el control de las crisis en ni&#241;os en el 80&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas perspectivas</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SE no ha variado mucho en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La mejora de las medidas de soporte vital ha sido quiz&#225; el avance m&#225;s importante&#46; Los nuevos f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos &#40;lamotrigina&#44; gabapentina&#44; tiagabina&#44; topiramato y vigabatrina&#41; no se pueden administrar por v&#237;a parenteral&#44; por lo que no son v&#225;lidos para el SE&#46; El &#225;cido valproico por v&#237;a intravenosa se ha probado con &#233;xito en el SE en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span> y los estudios preliminares realizados en adultos han mostrado una excelente tolerabilidad y una alta eficacia<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; por lo que parece una buena alternativa si se confirman las expectativas como tratamiento de primera l&#237;nea junto a las benzodiacepinas&#46; La lidoca&#237;na est&#225; siendo empleada cada vez m&#225;s por su buena tolerancia y compatibilidad con otros f&#225;rmacos&#44; estando m&#225;s indicada en casos de insuficiencia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Ser&#237;a importante adem&#225;s contar con f&#225;rmacos no disponibles actualmente en nuestro pa&#237;s como el lorazepam y la fosfenito&#237;na &#40;sal de la fenito&#237;na con disponibilidad intramuscular&#41;&#44; empleados en numerosos protocolos de tratamiento del SE&#46;</p>"
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Manejo del status epiléptico
Management of epileptic status
J. Corres Gonzáleza, J A. Domínguez Morána
a Servicio de Urgencias. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
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los criterios diagn&#243;sticos m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica nos lleva a dividir el SE entre los generalizados y los focales o parciales&#46; Dentro de los generalizados estarian los convulsivos --t&#243;nico&#44; cl&#243;nico&#44; miocl&#243;nico&#44; t&#243;nico-cl&#243;nico &#40;SETCG&#41; y el parcial con generalizaci&#243;n secundaria-- y los no convulsivos &#40;de ausencias&#41;&#46; Asimismo entre los focales diferenciar&#237;amos los convulsivos &#40;epilepsia parcial continua&#41; y los no convulsivos &#40;parcial complejo&#41;&#46; En el adulto y anciano los SE m&#225;s frecuentes son el SETCG y el SE de crisis parciales secundariamente generalizadas&#44; que por su morbilidad neurol&#243;gica &#40;da&#241;o cerebral con alteraciones neuropsicol&#243;gicas&#41; y sist&#233;mica &#40;arritmias card&#237;acas&#44; edema pulmonar&#44; trastornos metab&#243;licos&#44; fracaso renal y hep&#225;tico&#41; los confirman como una verdadera urgencia m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que el SE supone un 0&#44;2&#37; de los pacientes atendidos en los servicios de Urgencia hospitalarios y en torno al 10&#37; de los pacientes epil&#233;pticos adultos sufre al menos un episodio durante la enfermedad seg&#250;n las series&#46; Al menos en un 30&#37; de los SE no hay antecedentes de epilepsia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista operativo los pacientes que llegan al servicio de Urgencias con crisis epil&#233;ptica mantenida o en aquellos pacientes en los que se observa crisis de al menos 10 minutos de duraci&#243;n debe asumirse que est&#225;n en situaci&#243;n de SE&#46; La mortalidad asociada al SE en los adultos se sit&#250;a en torno al 20&#37; y est&#225; relacionada con la duraci&#243;n del proceso y las complicaciones cardiorrespiratorias&#44; as&#237; como por la causa desencadenante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes con procesos agudos precipitantes --alteraciones hidroelectroliticas&#44; insuficiencia renal&#44; sepsis&#44; infecci&#243;n del sistema nervioso central&#44; accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41;&#44; traumas craneales&#44; toxicidad por f&#225;rmacos e hipoxemia-- tienen una mayor dificultad de control del SE y mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Los procesos cr&#243;nicos relacionados con la aparici&#243;n de SE &#40;epilepsia previa con fracaso&#47;abandono terap&#233;utico&#44; abuso cr&#243;nico de alcohol o lesiones vasculares cerebrales cr&#243;nicas&#41; responden bien a la terapia anticomicial y tienen un pron&#243;stico m&#225;s favorable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo fundamental del tratamiento del SE y de la epilepsia parcial continua es el control de la crisis en los primeros 30 minutos desde su presentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>&#46; A partir de este momento se producen lesiones cerebrales derivadas de la citotoxicidad mediada por el glutamato asociada a mecanismos sist&#233;micos como la hipertermia&#44; hipoxia e hipotensi&#243;n&#44; vi&#233;ndose afectadas preferentemente las estructuras l&#237;mbicas como el hipocampo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s hay que recordar que el &#233;xito del tratamiento est&#225; directamente relacionado con la precocidad de su aplicaci&#243;n&#46; En pacientes con SE tratados con diazepam y fenito&#237;na se observ&#243; que las crisis cedieron en el 80&#37; de los tratados en los primeros 30 minutos&#44; mientras que menos del 40&#37; lo hicieron cuando el inicio del cuadro era mayor de las 2 horas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo inicial del SE no difiere de las medidas utilizadas en una situaci&#243;n de emergencia m&#233;dica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El control de la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n debe realizarse de forma prioritaria y cuidadosa&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; a pesar de los per&#237;odos de apnea que se suceden durante las crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; puede realizarse una adecuada ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n manteniendo permeable la v&#237;a a&#233;rea&#44; utilizando c&#225;nulas orofar&#237;ngeas o nasofar&#237;ngeas y aplicando oxigenoterapia al 100&#37; en mascarilla facial o gafas nasales&#46; Se realizar&#225; intubaci&#243;n orotraqueal o nasotraqueal en aquellos pacientes en que exista evidencia cl&#237;nica o gasom&#233;trica de compromiso respiratorio&#46; Si se precisa bloqueo neuromuscular para facilitar la intubaci&#243;n son de elecci&#243;n los f&#225;rmacos de acci&#243;n corta como el vecuronio &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#41;&#46; Para el tratamiento de la hipertermia&#44; muy habitual en estos pacientes&#44; se preferir&#225;n las medidas f&#237;sicas&#46; Si se sospecha intoxicaci&#243;n por f&#225;rmacos administrados por v&#237;a oral se proceder&#225; a la colocaci&#243;n de sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41; en cuanto sea posible&#44; realizando lavado g&#225;strico y las medidas necesarias seg&#250;n la intoxicaci&#243;n sospechada&#46; La realizaci&#243;n de punci&#243;n lumbar --sospecha de infecci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;-- o de tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; debe diferirse al control de las crisis&#46; Una vez canalizada la v&#237;a venosa perif&#233;rica se iniciar&#225; la perfusi&#243;n de suero salino que facilitar&#225; la disoluci&#243;n posterior de f&#225;rmacos como la fenito&#237;na&#44; evitando la sobrehidrataci&#243;n&#44; ya que el SE prolongado se asocia a edema cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v201n09-13017940tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Tratamiento del  status  epil&#233;ptico&#46; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; SE&#58; status epil&#233;ptico&#59; iv&#58; por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la utilizaci&#243;n de la medicaci&#243;n en el SE debe estar protocolizada &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; la selecci&#243;n del f&#225;rmaco depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica&#46; En los casos que se presentan con crisis activas se iniciar&#225; el tratamiento con la administraci&#243;n de benzodiacepinas&#44; pero si &#233;stas han cedido son de elecci&#243;n los f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#46; Respecto al uso de las benzodiacepinas utilizamos habitualmente el diazepam&#44; ya que no contamos con el lorazepam que aporta como ventaja tener un efecto antiepil&#233;ptico m&#225;s duradero &#40;12-24 horas frente a 15-30 minutos del diazepam&#41;&#46; El efecto secundario m&#225;s relevante es la depresi&#243;n respiratoria que en ocasiones obliga a la intubaci&#243;n del paciente&#46; En el caso de que las crisis cedan puede no ser necesario administrar medicaci&#243;n adicional si la causa del SE es corregida&#46; La administraci&#243;n de fenito&#237;na ser&#225; de utilidad en los pacientes actualmente sin crisis&#44; pero con riesgo elevado de nuevos episodios&#44; en aquellos en que queramos prolongar el efecto antiepil&#233;ptico del diazepam o en los que la administraci&#243;n de &#233;ste no haya controlado el SE&#46; Sus efectos secundarios m&#225;s habituales son la hipotensi&#243;n &#40;25&#37;-50&#37;&#41; y la aparici&#243;n de arritmias &#40;2&#37;&#41; preferentemente en pacientes mayores de 50 a&#241;os o con enfermedad card&#237;aca asociada&#44; lo que obliga a relentizar su administraci&#243;n o suspenderla en casos graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La siguiente medida terap&#233;utica a considerar es la administraci&#243;n de fenobarbital&#44; teniendo en cuenta que por su efecto depresor sobre la respiraci&#243;n &#40;incrementado por la administraci&#243;n previa de diazepam&#41; puede hacer necesario la intubaci&#243;n orotraqueal si previamente no se hab&#237;a realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La persistencia de las crisis a pesar de las medidas se&#241;aladas indica la existencia de un SE refractario y requiere el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y monitorizaci&#243;n por electroencefalograma &#40;EEG&#41; y la anestesia del paciente utilizando midazolam&#44; propofol o barbit&#250;ricos&#46; La preferencia en la actualidad de los dos primeros est&#225; en relaci&#243;n con la r&#225;pida desaparici&#243;n de sus efectos cuando se suspende su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; El ajuste de la dosis de mantenimiento se basa en el resultado de la monitorizaci&#243;n del EEG&#46; La perfusi&#243;n de estos f&#225;rmacos se mantiene generalmente durante 12-24 horas&#44; siendo necesaria la confirmaci&#243;n del cese del SE que permita la supresi&#243;n progresiva del f&#225;rmaco&#46; La utilizaci&#243;n de barbit&#250;ricos &#40;pentobarbital&#41; produce hipotensi&#243;n marcada y debe reservarse para aquellos pacientes en los que fracasa el midazolam o el propofol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Condiciones especiales</p><p class="elsevierStylePara">Si bien el tratamiento del SE debe realizarse con urgencia y estar protocolizado&#44; hay situaciones que requieren un cuidado especial&#46; En mujeres embarazadas el SE se presenta en un 1&#37; de las mismas y debemos atender tanto a la madre como al feto&#44; si bien lo m&#225;s importante es el cese de las crisis &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El embarazo produce una disminuci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos y el miedo a la teratogenicidad provoca numerosos abandonos terap&#233;uticos&#46; En mujeres en avanzado estado de gestaci&#243;n no se recomienda finalizar el embarazo&#44; salvo que las crisis sean intratables o exista sufrimiento fetal&#46; Si el SE se produce durante el per&#237;odo del parto debe tenerse en cuenta que f&#225;rmacos como el valproato o las benzodiacepinas pueden producir intoxicaci&#243;n del reci&#233;n nacido&#44; prefiriendo el uso del fenobarbital por facilitar la eliminaci&#243;n de bilirrubina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la infancia temprana el SE suele ser sintom&#225;tico de una agresi&#243;n cerebral&#46; El SETCG es raro&#44; siendo el m&#225;s frecuente el SE cl&#243;nico provocado por fiebre alta que responde tanto a la disminuci&#243;n de la temperatura como al diazepam por v&#237;a rectal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ancianos la causa m&#225;s frecuente de SE son los accidentes cerebrovasculares&#46; La mortalidad se incrementa de forma exponencial con la edad&#44; pues son m&#225;s susceptibles a las complicaciones secundarias del SE&#46; Hay que tener presente que los ancianos pueden estar con politerapia por distintas enfermedades&#44; pudiendo ser la intoxicaci&#243;n de un f&#225;rmaco el origen del SE&#46; Adem&#225;s&#44; las dosis habituales de tratamiento pueden variar por la presencia de insuficiencia renal o hep&#225;tica o por interacciones con f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo conviene recordar que el SE ocurre con frecuencia fuera del hospital&#44; donde no es sencillo el acceso venoso y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos por esta v&#237;a&#46; El midazolam intramuscular &#40;0&#44;15-0&#44;3 mg&#47;kg&#41; es r&#225;pidamente absorbido &#40;pico s&#233;rico a los 25 minutos&#41; y termina con las crisis en la mayor&#237;a de los casos en los 10 minutos siguientes a su administraci&#243;n&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El diazepam rectal &#40;0&#44;5 mg&#47;kg con dosis m&#225;xima de 20 mg&#41; es eficaz para el control de las crisis en ni&#241;os en el 80&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas perspectivas</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SE no ha variado mucho en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La mejora de las medidas de soporte vital ha sido quiz&#225; el avance m&#225;s importante&#46; Los nuevos f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos &#40;lamotrigina&#44; gabapentina&#44; tiagabina&#44; topiramato y vigabatrina&#41; no se pueden administrar por v&#237;a parenteral&#44; por lo que no son v&#225;lidos para el SE&#46; El &#225;cido valproico por v&#237;a intravenosa se ha probado con &#233;xito en el SE en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">14</span> y los estudios preliminares realizados en adultos han mostrado una excelente tolerabilidad y una alta eficacia<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; por lo que parece una buena alternativa si se confirman las expectativas como tratamiento de primera l&#237;nea junto a las benzodiacepinas&#46; La lidoca&#237;na est&#225; siendo empleada cada vez m&#225;s por su buena tolerancia y compatibilidad con otros f&#225;rmacos&#44; estando m&#225;s indicada en casos de insuficiencia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Ser&#237;a importante adem&#225;s contar con f&#225;rmacos no disponibles actualmente en nuestro pa&#237;s como el lorazepam y la fosfenito&#237;na &#40;sal de la fenito&#237;na con disponibilidad intramuscular&#41;&#44; empleados en numerosos protocolos de tratamiento del SE&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 00142565
Original language: Spanish
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