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Tras la demostraci&#243;n de que la sintomatolog&#237;a que presenta el paciente est&#225; originada por una hipoglucemia&#44; para el cl&#237;nico se presenta un problema diagn&#243;stico que en ocasiones puede ser complejo&#46; La exclusi&#243;n de las causas m&#225;s frecuentes de hipoglucemia&#44; principalmente la hipoglucemia reactiva&#44; har&#225; que deba descartarse la posibilidad de que se trate de un insulinoma&#46; Es importante recordar que la sintomatolog&#237;a propia de la hipoglucemia reactiva se presenta en el per&#237;odo postprandial&#44; especialmente si se ha efectuado una ingesta de hidratos de carbono de absorci&#243;n r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha cl&#237;nica de insulinoma la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n es un ayuno de 72 horas&#46; Esta prueba tiene que realizarse bajo supervisi&#243;n m&#233;dica y por tanto ser&#225; necesario hospitalizar al enfermo&#46; Durante el ayuno se monitorizar&#225;n los s&#237;ntomas del paciente y se efectuar&#225;n extracciones sangu&#237;neas&#44; controlando que el paciente no se autoadministre insulina o hipoglucemiantes orales &#40;hipoglucemia facticia&#41;&#46; La hora de la cena se considera el tiempo 0&#44; a partir del cual s&#243;lo se permitir&#225; al paciente la ingesta de agua o de infusiones sin az&#250;car y una actividad limitada a deambular dentro de la habitaci&#243;n&#46; Se proceder&#225; a la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter endovenoso que nos facilitar&#225; la medici&#243;n de los niveles s&#233;ricos de glucosa e insulina a intervalos de 6 horas y adem&#225;s nos proveer&#225; de un acceso endovenoso por si fuera necesario para la infusi&#243;n de glucosa&#46; Las muestras de sangre deben ser etiquetadas con la hora y el d&#237;a&#44; para permitir si fuera necesario el an&#225;lisis subsecuente de las muestras en la secuencia apropiada&#46; Esta prueba finalizar&#225; a las 72 horas o cuando el paciente desarrolle manifestaciones t&#237;picas de hipoglucemia&#59; en este momento se debe extraer una muestra de sangre y dependiendo de la intensidad de los s&#237;ntomas se esperar&#225; la confirmaci&#243;n de la glucemia por parte del laboratorio o se utilizar&#225; un reflect&#243;metro para determinar los niveles de glucosa&#46; Ante una glucemia &#60; 40 mg&#47;dl &#40;en situaci&#243;n de ayuno se considera normal que la glucemia descienda hasta 45 mg&#47;dl en mujeres y 50 mg&#47;dl en hombres&#41; se interrumpir&#225; el ayuno&#44; efectu&#225;ndose una extracci&#243;n adicional de sangre para la determinaci&#243;n de p&#233;ptido C&#44; proinsulina y niveles de sulfonilureas&#46; Tras ello se permitir&#225; que el paciente coma o se administrar&#225; glucosa endovenosa si &#233;ste presenta s&#237;ntomas neuroglucop&#233;nicos&#46; Un nivel de insulina pl&#225;smatica &#62; 6 &#181;U&#47;ml o un cociente de insulina&#47;glucosa &#62; 0&#44;3 mg&#47;dl en ausencia de positividad para sulfonilureas establecen el diagn&#243;stico de hiperinsulinismo org&#225;nico&#44; ya que definen un comportamiento aut&#243;nomo de secreci&#243;n de insulina y por tanto unos niveles inadecuadamente elevados de insulina <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando la hipoglucemia no se desarrolla durante la prueba del ayuno&#44; el posterior an&#225;lisis de las muestras nos indicar&#225; el patr&#243;n de la secreci&#243;n de insulina&#46; El mantenimiento de unos valores de insulina inmodificados a pesar de la reducci&#243;n gluc&#233;mica sugiere el diagn&#243;stico de insulinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes con insulinoma presentan niveles de glucosa &#60; 60 mg&#47;dl con niveles de insulina en plasma &#62; 20 &#181;U&#47;ml despu&#233;s de un ayuno durante toda la noche&#46; Prolongar el ayuno hasta 18 horas provocar&#225; el desarrollo de hipoglucemia diagn&#243;stica en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes&#46; S&#243;lo una minor&#237;a de pacientes necesitar&#225;n completar un ayuno de 72 horas y a&#241;adir 10 minutos de ejercicio al final de la prueba para desencadenar la aparici&#243;n de una hipoglucemia&#46; Bajo estas condiciones m&#225;s del 98&#37; de los pacientes presentar&#225;n una hipoglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de unos niveles elevados de proinsulina apoyar&#225;n el diagn&#243;stico de insulinoma&#44; ya que en condiciones normales la proinsulina constituye menos del 25&#37; de la insulina s&#233;rica&#46; En pacientes con insulinoma la proinsulina constituye m&#225;s del 25&#37; de la insulina s&#233;rica&#44; indicando que el procesamiento de proinsulina a insulina es incompleto <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Asimismo&#44; la existencia de unos niveles detectables de p&#233;ptido C durante la prueba del ayuno confieren una evidencia adicional de una secreci&#243;n no regulada de la c&#233;lula beta <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; descartando por otro lado la administraci&#243;n ex&#243;gena de insulina &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v201n09-13017936tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Criterios diagn&#243;sticos de insulinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado el diagn&#243;stico bioqu&#237;mico de hiperinsulinismo endog&#233;no se debe intentar localizar el insulinoma previo a su ex&#233;resis&#46; La localizaci&#243;n y el estadiaje del tumor son importantes y en ocasiones dif&#237;cil dado que el insulinoma puede ser peque&#241;o&#44; oculto o multifocal en el contexto de una neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 1 o metast&#225;sico en el caso de tratarse de un insulinoma maligno&#46; La rentabilidad de las diferentes t&#233;cnicas de imagen utilizadas para localizar el insulinoma depender&#225; de la experiencia del radi&#243;logo&#44; mejorando la sensibilidad diagn&#243;stica cuando se combinan varias de ellas&#46;</p>"
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Criterios diagnósticos del insulinoma
Diagnostic criteria for insulinoma
L. Flores Menesesa, E. Esmatjes Mompoa
a Servicio de Endocrinología y Diabetes. Instituto de Investigaciones Médicas Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic Universitario. Barcelona.
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Tras la demostraci&#243;n de que la sintomatolog&#237;a que presenta el paciente est&#225; originada por una hipoglucemia&#44; para el cl&#237;nico se presenta un problema diagn&#243;stico que en ocasiones puede ser complejo&#46; La exclusi&#243;n de las causas m&#225;s frecuentes de hipoglucemia&#44; principalmente la hipoglucemia reactiva&#44; har&#225; que deba descartarse la posibilidad de que se trate de un insulinoma&#46; Es importante recordar que la sintomatolog&#237;a propia de la hipoglucemia reactiva se presenta en el per&#237;odo postprandial&#44; especialmente si se ha efectuado una ingesta de hidratos de carbono de absorci&#243;n r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha cl&#237;nica de insulinoma la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n es un ayuno de 72 horas&#46; Esta prueba tiene que realizarse bajo supervisi&#243;n m&#233;dica y por tanto ser&#225; necesario hospitalizar al enfermo&#46; Durante el ayuno se monitorizar&#225;n los s&#237;ntomas del paciente y se efectuar&#225;n extracciones sangu&#237;neas&#44; controlando que el paciente no se autoadministre insulina o hipoglucemiantes orales &#40;hipoglucemia facticia&#41;&#46; La hora de la cena se considera el tiempo 0&#44; a partir del cual s&#243;lo se permitir&#225; al paciente la ingesta de agua o de infusiones sin az&#250;car y una actividad limitada a deambular dentro de la habitaci&#243;n&#46; Se proceder&#225; a la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter endovenoso que nos facilitar&#225; la medici&#243;n de los niveles s&#233;ricos de glucosa e insulina a intervalos de 6 horas y adem&#225;s nos proveer&#225; de un acceso endovenoso por si fuera necesario para la infusi&#243;n de glucosa&#46; Las muestras de sangre deben ser etiquetadas con la hora y el d&#237;a&#44; para permitir si fuera necesario el an&#225;lisis subsecuente de las muestras en la secuencia apropiada&#46; Esta prueba finalizar&#225; a las 72 horas o cuando el paciente desarrolle manifestaciones t&#237;picas de hipoglucemia&#59; en este momento se debe extraer una muestra de sangre y dependiendo de la intensidad de los s&#237;ntomas se esperar&#225; la confirmaci&#243;n de la glucemia por parte del laboratorio o se utilizar&#225; un reflect&#243;metro para determinar los niveles de glucosa&#46; Ante una glucemia &#60; 40 mg&#47;dl &#40;en situaci&#243;n de ayuno se considera normal que la glucemia descienda hasta 45 mg&#47;dl en mujeres y 50 mg&#47;dl en hombres&#41; se interrumpir&#225; el ayuno&#44; efectu&#225;ndose una extracci&#243;n adicional de sangre para la determinaci&#243;n de p&#233;ptido C&#44; proinsulina y niveles de sulfonilureas&#46; Tras ello se permitir&#225; que el paciente coma o se administrar&#225; glucosa endovenosa si &#233;ste presenta s&#237;ntomas neuroglucop&#233;nicos&#46; Un nivel de insulina pl&#225;smatica &#62; 6 &#181;U&#47;ml o un cociente de insulina&#47;glucosa &#62; 0&#44;3 mg&#47;dl en ausencia de positividad para sulfonilureas establecen el diagn&#243;stico de hiperinsulinismo org&#225;nico&#44; ya que definen un comportamiento aut&#243;nomo de secreci&#243;n de insulina y por tanto unos niveles inadecuadamente elevados de insulina <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando la hipoglucemia no se desarrolla durante la prueba del ayuno&#44; el posterior an&#225;lisis de las muestras nos indicar&#225; el patr&#243;n de la secreci&#243;n de insulina&#46; El mantenimiento de unos valores de insulina inmodificados a pesar de la reducci&#243;n gluc&#233;mica sugiere el diagn&#243;stico de insulinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes con insulinoma presentan niveles de glucosa &#60; 60 mg&#47;dl con niveles de insulina en plasma &#62; 20 &#181;U&#47;ml despu&#233;s de un ayuno durante toda la noche&#46; Prolongar el ayuno hasta 18 horas provocar&#225; el desarrollo de hipoglucemia diagn&#243;stica en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes&#46; S&#243;lo una minor&#237;a de pacientes necesitar&#225;n completar un ayuno de 72 horas y a&#241;adir 10 minutos de ejercicio al final de la prueba para desencadenar la aparici&#243;n de una hipoglucemia&#46; Bajo estas condiciones m&#225;s del 98&#37; de los pacientes presentar&#225;n una hipoglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de unos niveles elevados de proinsulina apoyar&#225;n el diagn&#243;stico de insulinoma&#44; ya que en condiciones normales la proinsulina constituye menos del 25&#37; de la insulina s&#233;rica&#46; En pacientes con insulinoma la proinsulina constituye m&#225;s del 25&#37; de la insulina s&#233;rica&#44; indicando que el procesamiento de proinsulina a insulina es incompleto <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Asimismo&#44; la existencia de unos niveles detectables de p&#233;ptido C durante la prueba del ayuno confieren una evidencia adicional de una secreci&#243;n no regulada de la c&#233;lula beta <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; descartando por otro lado la administraci&#243;n ex&#243;gena de insulina &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v201n09-13017936tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Criterios diagn&#243;sticos de insulinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado el diagn&#243;stico bioqu&#237;mico de hiperinsulinismo endog&#233;no se debe intentar localizar el insulinoma previo a su ex&#233;resis&#46; La localizaci&#243;n y el estadiaje del tumor son importantes y en ocasiones dif&#237;cil dado que el insulinoma puede ser peque&#241;o&#44; oculto o multifocal en el contexto de una neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 1 o metast&#225;sico en el caso de tratarse de un insulinoma maligno&#46; La rentabilidad de las diferentes t&#233;cnicas de imagen utilizadas para localizar el insulinoma depender&#225; de la experiencia del radi&#243;logo&#44; mejorando la sensibilidad diagn&#243;stica cuando se combinan varias de ellas&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 00142565
Original language: Spanish
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