La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales de la salud (DSS) como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen». En este contexto, el concepto de «desigualdades en salud» se refiere al impacto de factores tales como el nivel de ingresos, la educación, la profesión, el grupo racial o étnico, el medio urbano o rural y las condiciones sociales del lugar de residencia o trabajo en la distribución de la salud y la enfermedad dentro de la población1,2.

En el ámbito de la medicina interna, el envejecimiento de la población y el aumento de la supervivencia han dado lugar a un incremento de la cronicidad, la multimorbilidad y la complejidad clínica3,4. Este escenario plantea retos adicionales, como la falta de apoyo social, la soledad no deseada, el deterioro cognitivo, la discapacidad y la dependencia. En un estudio nacional, multicéntrico y transversal de vigilancia (prevalencia puntual) en el que se evaluó el impacto de los problemas sociales en los ingresos hospitalarios se identificaron 2.342 ingresos inadecuados, definidos como los relacionados principalmente con procesos no clínicos o sociales, en hospitales portugueses, lo que representa el 11,7% del total de pacientes ingresados. La prevalencia de ingresos relacionados con causas sociales fue del 12,8% en los pacientes adultos y del 14,5% en los servicios de medicina interna. El 74% de dichos pacientes eran mayores de 50 años y la mitad ingresaron en servicios de hospitalización general5. En este contexto, los internistas adoptan un abordaje integral del paciente, de modo que no solo se centran en la enfermedad, sino también en la persona en su conjunto. Esta atención integral pone de relieve cómo los determinantes sociales, que influyen en los procesos individuales, se manifiestan de forma más intensa y compleja en los pacientes con múltiples enfermedades, lo que complica aún más el manejo clínico6.

En los últimos años, varios estudios han puesto de manifiesto la limitada incorporación sistemática de los DSS a la medicina hospitalaria, especialmente en servicios como los de medicina interna y urgencias7. Aunque se dispone de diversas herramientas de cribado, los datos relativos a su aplicación eficaz son limitados. Las iniciativas acometidas por hospitales estadounidenses, si bien han contribuido a mejorar la atención integral individual, han deparado un avance mínimo de la equidad en materia de salud debido a deficiencias en la integración de los datos, la asignación de los recursos y las estrategias estructurales8. Además, su eficacia depende de la presencia de flujos de trabajo bien estructurados, de una adecuada integración institucional y de un apoyo político sostenido, factores que a menudo se encuentran limitados o resultan insuficientes9.

En este contexto, el objetivo del presente estudio consiste en presentar un consenso entre los profesionales especializados en medicina interna, obtenido mediante una metodología Delphi estructurada, sobre las percepciones, el impacto, las barreras y los enfoques estratégicos relacionados con la identificación e incorporación de los DSS a la práctica clínica. Los resultados obtenidos se analizarán de forma crítica y se sintetizarán en un decálogo de acciones y recomendaciones prioritarias encaminadas a reforzar un modelo de atención más integral, equitativo y centrado en la persona capaz de abordar los retos emergentes y de adaptarse a las necesidades reales observadas por los médicos en entornos hospitalarios habituales.

Se llevó a cabo un estudio de consenso estructurado utilizando el método Delphi para examinar las percepciones, impacto percibido, barreras y estrategias de los médicos para incorporar los DSS a la práctica de la medicina interna. El proceso constó de 2 rondas de consulta en línea, seguidas de una reunión final de consenso presencial de los expertos participantes para decidir sobre los puntos no resueltos y ratificar las recomendaciones.

En el proceso participaron representantes de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), incluidos presidentes, vicepresidentes y otros líderes estratégicos de ambas organizaciones. El grupo de expertos estuvo formado por 11 participantes, 9 varones y 2 mujeres, 5 de España y 6 de Portugal, con edades comprendidas entre los 40 y 70 años. Estos expertos ofrecieron un profundo conocimiento de la especialidad y una perspectiva integral de los retos actuales y futuros a los que se enfrenta la medicina interna. Sus perfiles profesionales se distinguen por una amplia experiencia clínica en la atención de los pacientes con multimorbilidad y alta complejidad social, una sólida trayectoria investigadora en áreas como los DSS, las enfermedades crónicas y la salud pública, así como por roles activos en la gestión clínica y coordinación de servicios, unidades y programas educativos relacionados con la especialidad.

Dichos profesionales fueron seleccionados de diversas regiones y comunidades autónomas de España y Portugal para garantizar una perspectiva amplia y contextualmente rica, así como diversidad en cuanto a género, años de experiencia profesional y entornos hospitalarios (hospitales especializados, regionales, universitarios o de alta resolución). Antes de participar, todos los expertos recibieron información detallada sobre los objetivos del estudio, la metodología Delphi, los requisitos de participación y la confidencialidad de sus respuestas. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes para la inclusión de sus aportaciones al documento de consenso final.

Los resultados de este estudio reflejan un amplio consenso entre los profesionales de medicina interna sobre la necesidad urgente de incorporar los DSS a la práctica clínica. Dado el enfoque integral de la atención al paciente y su rol coordinador dentro del sistema sanitario, la medicina interna se encuentra posicionada como una especialidad clave para liderar esta transformación hacia un modelo asistencial más equitativo, integrado y centrado en la persona. En este contexto, resulta esencial aplicar políticas que prioricen la prevención, promuevan estilos de vida saludables y garanticen el acceso universal y gratuito a unos servicios sanitarios de alta calidad. También es crucial una integración efectiva de los servicios sanitarios y sociales, junto con estrategias de planificación urbanística que promueven el bienestar, la justicia ambiental y la protección de las poblaciones vulnerables. El uso ético y equitativo de las tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial, combinado con la alfabetización digital y medioambiental, podría servir como catalizador de la transformación. Este estudio Delphi permitió elaborar un marco de prioridades y acciones estratégicas de 10 puntos (tabla 1) destinado a reforzar un modelo asistencial que aborde eficazmente las necesidades sociales identificadas en la práctica clínica diaria.

En cuanto a los DSS emergentes, los internistas identificaron como los más preocupantes los relacionados con importantes cambios demográficos, ambientales y tecnológicos. El envejecimiento de la población destaca como el principal determinante debido a su asociación con la creciente carga de enfermedades crónicas, el incremento del aislamiento social y los problemas de salud mental en los ancianos. Esta situación compleja exige una asistencia clínica más personalizada y sensible desde el punto de vista psicosocial. También se ha destacado el cambio climático por su papel en la exacerbación de las enfermedades crónicas y la vulnerabilidad creciente en poblaciones con una menor capacidad de adaptación10,11. Además, el auge de la telemedicina y la telepresencia está reconfigurando la prestación de asistencia sanitaria, presentando oportunidades y retos en términos de equidad, acceso y alfabetización digital. Por último, la rápida aparición de la inteligencia artificial plantea importantes dudas respecto a su impacto en los procesos diagnósticos y de toma de decisiones, posicionándola como un nuevo determinante estructural que podría alterar significativamente la relación médico / paciente y los modelos tradicionales de atención12.

Los internistas reconocen que los DSS tienen un impacto crucial en las enfermedades crónicas, la multimorbilidad y las hospitalizaciones. Cada vez hay más datos que demuestran que la evaluación sistemática de los DSS en los pacientes hospitalizados se asocia a mejores resultados, como una reducción de la mortalidad y los reingresos. Un cribado sistemático de los DSS posibilita una identificación precoz de necesidades sociales, una mejor coordinación de la atención y un uso más eficiente de los recursos13–15. Revisiones recientes destacan también la importancia de normalizar los indicadores y de reforzar las evidencias sobre el impacto de las intervenciones relacionadas con los DSS en los resultados de salud16. En línea con estas evidencias, marcos recientes, como los propuestos por el Grupo de Trabajo de la OMS17 y Schneberk et al.18, destacan la importancia de desarrollar metodologías normalizadas e indicadores de calidad para evaluar y hacer un seguimiento sistemático de los DSS en el ámbito hospitalario. A pesar de asumir cierta responsabilidad individual, las barreras estructurales y las dudas éticas limitan una acción efectiva. Existe un consenso firme sobre la necesidad de una formación estructurada en los DSS y modelos multidisciplinares de atención, incluidos los trabajadores sociales y gestores de casos. Estas conclusiones respaldan la inversión institucional y la integración de los DSS en los programas asistenciales a través de una atención compartida entre medicina interna, atención primaria, otras especialidades y servicios sociales a fin de garantizar la continuidad más allá del ámbito hospitalario.

Entre las barreras para una incorporación efectiva de los DSS a la práctica clínica se encuentran el limitado tiempo de consulta, la falta de herramientas validadas de cribado y su integración deficiente en la historia clínica electrónica19. Su aplicación sigue siendo esporádica y depende de la iniciativa individual, con un apoyo organizativo mínimo. La falta de personal de apoyo y las escasas conexiones con los recursos comunitarios amplían aún más esta brecha. Para abordarlo se necesitan herramientas normalizadas, personal formado y estructuras de apoyo. Las estrategias propuestas hacen hincapié en la integración del cribado electrónico de los DSS en la historia clínica, la adaptación de los protocolos clínicos a los contextos sociales de los pacientes y el refuerzo de la capacidad del personal. Existe un consenso firme en cuanto a la necesidad de realizar un cribado sistemático de los DSS durante la hospitalización e impartir una formación específica a los profesionales sanitarios20.

La segunda ronda de consulta confirmó esta tendencia y puso de manifiesto la necesidad de integrar la formación sobre los DSS en todas las etapas de la educación médica, desde los programas universitarios hasta los de formación especializada. Esta integración ayudaría a desarrollar profesionales más sensibilizados respecto a los factores sociales que influyen en la salud. La bibliografía reciente respalda este enfoque, de modo que pone de relieve la importancia de incorporar contenidos sociales y relacionados con la salud, como la bioética, la salud pública y la sociología médica, a la formación médica para abordar los retos estructurales y culturales de la medicina contemporánea21.

El liderazgo de los internistas resulta esencial para avanzar en la integración de los DSS, dada su experiencia clínica y su papel central en los hospitales. Se propone la incorporación de los DSS como indicadores de calidad para institucionalizar su seguimiento y orientar la mejora continua con un enfoque centrado en la equidad. También se destaca el refuerzo de la coordinación con los servicios sociales y la integración de profesionales no médicos en los equipos asistenciales para respaldar un enfoque más integral.

En última instancia, la integración de los DSS debería convertirse en una prioridad estratégica transversal dentro de las organizaciones sanitarias, algo que requiere un fuerte liderazgo institucional, compromiso político y una reforma estructural8,22. Sociedades científicas como la SEMI y la SPMI se encuentran posicionadas para impulsar una estrategia ibérica coordinada, que podría servir de modelo expansible para otras regiones europeas con el objetivo de incorporar los DSS a la práctica clínica y las políticas sanitarias. Con su perspectiva del sistema en su conjunto, los internistas están especialmente capacitados para evaluar el impacto de los DSS en la salud y para orientar las recomendaciones de políticas para las autoridades sanitarias y los responsables de la toma de decisiones.

La optimización del impacto de los DSS requiere políticas de salud que se centren en la prevención y la equidad. Esto incluye la promoción de hábitos de vida saludables para prevenir enfermedades crónicas evitables, como obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y algunos cánceres, especialmente en poblaciones vulnerables desde el punto de vista socioeconómico23. Resulta esencial garantizar un acceso universal, gratuito y de alta calidad a la atención sanitaria, así como reforzar los sistemas de salud pública e integrar los niveles asistenciales. Las políticas sociales y sanitarias deben alinearse mediante modelos coordinados que compartan liderazgo y financiación para abordar eficazmente las desigualdades en salud. La involucración de los municipios en la planificación urbana es esencial para promover hábitos de vida saludables y proteger a las poblaciones de amenazas ambientales como las olas de calor. La acción por el clima debe integrarse en las políticas de salud pública a través de redes multisectoriales, como el Consejo Portugués de Salud y Medio Ambiente24, que reducen los riesgos medioambientales para la salud, disminuyen la huella ecológica del sector, aumentan la sensibilización, forman a los profesionales sanitarios y refuerzan la resiliencia del sistema frente a las catástrofes relacionadas con el clima25. Además, el uso responsable de las tecnologías emergentes, incluida la inteligencia artificial, junto con la alfabetización digital, puede contribuir a reducir las desigualdades en salud y mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas a los retos actuales y futuros26.

Por último, conviene reconocer varias limitaciones de este documento de posicionamiento. No se realizaron estimaciones del posible impacto económico o presupuestario, como recursos humanos, formación o adaptación de historias clínicas electrónicas, ya que esto quedaba fuera del ámbito de este estudio. El análisis refleja principalmente la perspectiva de los especialistas en medicina interna, sin aportaciones de otras partes interesadas clave, como enfermería, trabajo social, atención primaria y gestión sanitaria. Por otra parte, no se examinaron las diferencias normativas y estructurales entre España y Portugal, ni siquiera las variaciones en la política social, la interoperabilidad de las historias clínicas electrónicas y los marcos de los servicios de asistencia social, lo que podría influir en la aplicabilidad de las recomendaciones propuestas.

En conclusión, los resultados de este estudio reflejan un claro consenso entre los profesionales de medicina interna sobre la urgente necesidad de incorporar los DSS a la práctica clínica. Proponemos un marco de 10 puntos (tabla 1) que ofrece un práctico decálogo de prioridades para transformar la atención en el ámbito de la medicina interna hacia un modelo más equitativo, integral y sensible a los DSS, con la formación, la organización de servicios, los recursos tecnológicos y la colaboración intersectorial como pilares clave.

Durante la elaboración de este trabajo, los autores utilizaron Chat Generative Pre-trained Transformer 4 (GPT-4), un modelo lingüístico desarrollado por OpenAI, para mejorar la redacción y traducción del manuscrito. Tras el uso de esta herramienta/servicio, los autores revisaron y modificaron el contenido según consideraron necesario y asumen la responsabilidad plena por el contenido de la publicación.

Este artículo no recibió ninguna financiación para la realización de la investigación ni para su preparación.

Los autores declaran que carecen de conflictos de intereses relacionados con el contenido de este trabajo. No obstante, los autores declaran que María Montserrat Chimeno es la actual presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Luís Duarte Costa es el actual presidente de la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), Vasco Barreto es el actual vicepresidente de la SPMI, José Luis Bianchi es el actual tesorero de la SEMI, Javier Moreno Díaz es el actual secretario general de la SEMI, José M. Porcel es el actual vicepresidente 1.° de la SEMI y Pablo Pérez-Martínez es el actual vicepresidente 2.° de la SEMI.