Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp 2005;205:203-6 - Vol. 205 Núm.5 DOI: 10.1157/13075568
Valoración geriátrica de la función física en un Servicio de Urgencias
Geriatric physical performance assessment in an emergency department
A. Marqués Vilallongaa, A. San José Laporteb, J. Klamburg Pujolc, C. Jacas Escarcelléb, O L. Camachod, M. Vilardell Tarrésb
a Hospital de l'Esp??rit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona.
b Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona.
c Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
d Hospital Sagrat Cor. Martorell. Barcelona.
Resumen
Fundamento. Entre la población anciana que precisa atención médica, la situación premórbida, respecto a las actividades de la vida diaria, tiene un importante factor pronóstico. Este trabajo analiza cómo se realiza la evaluación de parámetros de actividades básicas de la vida diaria en pacientes de más de 70 años que acuden por patología médica a un Servicio de Urgencias. Pacientes y métodos. Estudio prospectivo, realizado en un hospital de tercer nivel, con 200 pacientes de más de 70 años atendidos en el Servicio de Urgencias médicas, interrogando a un grupo de 60 médicos de guardia de medicina las valoraciones informales o subjetivas de 5 parámetros de actividades básicas de la vida diaria (vestirse, alimentarse, control de esfínteres, deambulación y transferencias). Se compara la evaluación de los médicos de guardia con la realizada de manera formal por el médico investigador. Se evalúan las valoraciones, agrupando a los pacientes según el grado de dependencia, edad o sexo. Resultados. El 82% de los pacientes con más dependencia y el 53% de los mayores de 80 años estaban mal valorados; ambos hallazgos eran estadísticamente significativos. El análisis con regresión lineal múltiple detecta que la gravedad de dichos errores sólo está determinada por una variable: el mayor grado de dependencia. Conclusiones. La correcta valoración funcional de los pacientes ancianos en los servicios de urgencias, especialmente de los más mayores y más dependientes, exige la formación de los profesionales en este sentido y el uso de instrumentos formales de evaluación.
Resumen
Basis. Premorbid situation with regard to daily life activities is an important prognostic factor in elderly people who needs medical care. This work analyzes the way the parameter evaluation of core processes of daily life (CPDL) is made in patients over 70 years cared in an Emergency Service because of diverse medical conditions. Patients and methods. A prospective study, carried out in a third level medical institution, on 200 patients over 70 years cared in the Emergency medical Service, with questioning a group of 60 physicians on duty (POD) about the informal or subjective assessments of five parameters of CPDL (to get dressed, to be fed, sphincter control, walking, and transfer). POD evaluation is compared with evaluation carried out formally by the research physician. Assessments are evaluated, grouping the patients according to the degree of dependency, age, or sex. Results. 82% of most dependent patients and 53% of those older than 80 years were poorly assessed, and both parameters were statistically significant. The analysis with multiple linear regression showed that the intensity of these errors is only determined by a variable: the greater degree of dependency. Conclusions. Correct performance assessment of elderly patients in emergency services, especially of those older and most dependent, requires a specific training of professionals in this regard and the use of formal instruments of evaluation.
Palabras clave
Servicio de Urgencias, valoración geriátrica
Keywords
Emergency Service, geriatric assessment

Introducción

Entre la población anciana que precisa atención médica, la situación premórbida respecto a la dependencia del paciente para realizar actividades de la vida diaria tiene un importante valor pronóstico en lo que afecta a morbilidad, incapacidad y mortalidad. Por ejemplo, entre los ancianos que son asistidos en un Servicio de Urgencias tienen mayor riesgo de solicitar revisitas urgentes los más dependientes 1, o tras una fractura de cadera es más probable que no vuelvan a caminar los que ya padecían un deterioro funcional 2. Asimismo, la mortalidad a corto, medio y largo plazo está fuertemente influenciada por el deterioro funcional 3-6, de tal manera que la dependencia es un predictor de mortalidad incluso a los 7 años de la valoración inicial 7. Otros estudios muestran cómo la calidad de vida, el consumo de recursos sanitarios 8 y los sociosanitarios (institucionales y domiciliarios) 9,10 están íntimamente relacionados con la dependencia de la función física 11,12.

Por este motivo el presente trabajo estudia si se interroga y cómo se recoge la información sobre las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) premórbidas (comparándola con un sistema formal) en pacientes de más de 70 años que acuden, por patología médica aguda a un Servicio de Urgencias hospitalario (SUH) de un centro universitario de tercer nivel.

Sujetos, material y métodos

Estudio prospectivo, descriptivo y comparativo realizado durante el año 1998 en el Hospital Universitario Vall d'Hebron. En el citado año el centro disponía de 715 camas y atendió 102.140 urgencias, de las cuales un 11,22% correspondían a mayores de 75 años (en el 2001 fueron 114.635 con un 14,58%, respectivamente). Se analizan, de forma aleatoria, las valoraciones informales de parámetros de ABVD realizadas a 200 pacientes de más de 70 años por parte de un grupo de 60 médicos de guardia (primer observador) de urgencias de medicina (médicos internos residentes de las especialidades de Medicina Interna, Medicina de Familia y Comunitaria, Neumología, Cardiología, Aparato Digestivo y Neurología).

Para evaluar la dependencia se utilizan 5 parámetros de ABVD que se han obtenido a partir del índice de Barthel, y son: vestirse, alimentarse, control de esfínteres, deambulación, transferencias. Después de la visita médica en el Servicio de Urgencias, según lo percibido en ésta, el médico de guardia debía evaluar, de manera informal, la capacidad de sus pacientes para realizar cada una de las funciones durante el mes previo al inicio de la enfermedad que motiva la visita con los siguientes calificativos:

a) Dependencia severa (D): función muy deteriorada, incapaz o totalmente dependiente.

b) Dependencia moderada (d): parcial o moderadamente dependiente.

c) Independiente (I): situación de normalidad o autonomía. En la tabla 1 se describe la calificación exacta para cada parámetro.

Posteriormente el médico investigador (segundo observador) interroga al cuidador principal del paciente (o al mismo paciente) los mismos parámetros, utilizando los ítems ya referidos de la tabla 1, y que se utilizan como referencia gold standard.

Al efecto de estratificar el grado de dependencia global de cada paciente, con el gold standard referido, se atribuye a cada uno de los 5 ítems una puntuación de 0 si es totalmente dependiente (D), 1 si es moderadamente dependiente (d) y de 2 si es independiente o normal (I) (tabla 1).

A nivel de puntuación global se consideran independientes o con dependencia ligera aquellos pacientes que suman una puntuación de 8 o más puntos (máximo 10), y dependientes de forma moderada o severa a los que obtienen una puntuación inferior (de 0 a 7).

Se descartaron los pacientes que no podían explicar su situación de una forma verosímil y además carecían de un cuidador principal que pudiera explicarla por ellos o bien si este cuidador principal había cambiado respecto al de la visita del primer observador.

Analizamos con el programa EPI-info versión 5.01 la significación estadística, oportunidad relativa (odds ratio) con sus intervalos de confianza, la p y regresión lineal múltiple cuando fueron necesario los diferentes resultados obtenidos en el estudio.

En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de los perfiles de edad y sexo de los pacientes estudiados y el impacto de ambos factores en el grado de dependencia.

En un segundo tiempo se analizan en cada una de las 5 ABVD y globalmente los porcentajes de evaluaciones realizadas por el primer observador que coinciden con el gold standard y las desviaciones respecto a éste si son moderadas (sólo 1 grado de desviación entre las tres opciones de puntuación: entre 0 y 1 o entre 1 y 2 y viceversa) o importantes (2 grados de desviación: siempre entre 0 y 2, y viceversa). Asimismo, evaluamos si factores como edad (menores frente a mayores de 80 años) 10, sexo o grado de dependencia favorecen que la estimación subjetiva por parte del primer observador conlleve más errores.

Resultados

De toda la serie 111 eran mujeres y 89 varones. La media de edad de las mujeres era de 81 (5,8) años y la de los varones de 79,5 (6,2).

La figura 1 muestra el grado global de dependencia para el conjunto de las 5 ABVD según se agrupe a los pacientes por edad o por sexo.

Fig. 1. Número de pacientes autónomos o dependientes según su agrupación por edades y sexos.

El análisis estadístico de la situación real, comparando la independencia (I) con la dependencia (d + D) en cada una de las actividades de la vida diaria, agrupados los pacientes según edades (mayores y menores de 80 años) y sexos (mujeres o varones), tal como se expone en la tabla 2, detecta diferencias significativas por mayor grado de dependencia en el grupo de los ancianos de edad superior a 80 años para todas las ABVD evaluadas. No se aprecian diferencias estadísticamente significativas al ser analizadas por sexos.

Calidad de la estimación subjetiva

Cuando se compara la evaluación global de las 5 ABVD entre la estimación subjetiva y el gold standard, tal como se muestra en la tabla 3, la calidad de la estimación subjetiva está influenciada por la edad y sobre todo por la dependencia, siendo los pacientes mayores de 80 años y, especialmente, los más dependientes (0 a 7 puntos), en los que se producen más errores, de forma estadísticamente significativa. Al aplicar regresión lineal múltiple a la variable dependiente «gravedad de error de la valoración subjetiva» se obtiene que sólo el grado de dependencia tiene un impacto, estadísticamente significativo, en dicha gravedad de error, mientras que la edad y el sexo no.

Al analizar, para cada parámetro individualmente, las diferencias de la estimación subjetiva del médico de guardia, comparadas con el gold standard (mal valorados frente a bien valorados), se obtiene que para los diferentes grupos descritos (edad mayor o menor a 80 años, grado de dependencia, sexo) se producen los resultados que se exponen en la tabla 4. Se detectan más errores en la estimación subjetiva, de forma estadísticamente significativa, en el grupo de pacientes más dependientes para cada una de las 5 ABVD. En cambio, por edades (mayores frente a menores de 80 años), en la estimación subjetiva sólo hay diferencias significativas en las variables vestirse y transferencias. Por sexo no se obtienen diferencias.

Discusión

La importancia de la evaluación de la función física, tanto en lo que respecta a pronóstico como calidad de vida y consumo de recursos asistenciales, ya ha sido comentada en la introducción de este trabajo. Por otro lado hay que destacar que en los SUH la velocidad de trabajo y la interacción de gran número de profesionales hacen difícil una valoración detallada de los pacientes geriátricos 13. Asimismo cabe señalar la tendencia de la medicina moderna a trabajar en función de las necesidades del paciente, con estrategias escalonadas y con unos niveles básicos de actuación, que los tienen que realizar los profesionales que atienden de entrada a estos pacientes, y unos más complejos, desempeñados por equipos especializados, cuando las necesidades lo requieren 14.

Este trabajo va en la línea de analizar las valoraciones e intervenciones a dicho nivel y proponer el diseño de estrategias realistas para los SUH. En el presente estudio se demuestra:

1) Que hay una gran heterogeneidad respecto a las ABVD premórbidas de los pacientes, si bien existe correlación con la edad (como ya han demostrado multitud de estudios, a más edad más dependencia) 10.

2) Que la valoración subjetiva, por parte de los médicos, se correlaciona relativamente bien con la situación real del paciente en los más autónomos. Sin embargo, si se analiza la evaluación del conjunto completo de los 5 parámetros en todos los pacientes de la muestra, casi la mitad de ellos están mal valorados, y esto se hace especialmente evidente en aquellos con situaciones premórbidas patológicas.

Los SUH son un buen ejemplo de dónde se podrían mejorar las valoraciones e intervenciones geriátricas generales y a la vez seleccionar a los pacientes de riesgo o frágiles. Ya se han publicado estudios que demuestran la utilidad de cuestionarios de valoración geriátrica en los SUH 15-17.

En España no existe mucha casuística en este sentido 1, pero los resultados indican que en los SUH se podría realizar una intervención realista respecto a la valoración de las ABVD similar a la que se realiza en otros niveles de atención (ambulatoria, por ejemplo). Es decir, evitando modelos de valoración uniformes y desarrollando estrategias por grupos de riesgo o con mayor problemática geriátrica y, en el caso de los SUH, para los mayores de 80 años y aquellos con situación premórbida patológica 14. Por este motivo sería muy recomendable la introducción de instrumentos formales de valoración de la función física (índice de Barthel o índice de Katz) 18.

Asimismo se debe remarcar la importancia de la formación en valoración geriátrica de los médicos y diplomados de enfermería de los SUH, siendo tan importantes el interés en la evaluación como la capacitación en los instrumentos.

En resumen, a partir de los resultados se desprende la importancia de mejorar la valoración geriátrica en los SUH, sensibilizando y formando a médicos y diplomados de enfermería en este sentido e introduciendo escalas sencillas de valoración.

Bibliografía
1
Gutiérrez J,Varela C,Alonso M,Solano JJ.
Deterioro funcional de las actividades básicas de la vida diaria tras la consulta en un Servicio de Urgencias.
An Med Intern (Madrid), 17 (2000), pp. 238-42
2
Factores pron??sticos de las personas mayores hospitalizadas. En: Cervera AM, Cruz AJ, Garc??a-Arilla E, Salv?? A, S??nchez P, editores. A??o gerontol??gico. 12.a ed. Barcelona: Glosa Ediciones; 1998. p. 57-94.
3
Inouye SK,Peducci PN,Robison JT,Hughes JS,Horwitz IR,Concato J.
Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients.
JAMA, 279 (1998), pp. 1187-93
4
Ruigómez A,Alonso J,Antó JM.
Functional capacity and five-year mortality in a sample of urban community elderly.
Eur J Public Health, 3 (1993), pp. 165-71
5
Fried LP,Kronmal RA,Newman AB,Bild DE,Mittelmark MB,Polak JF,et al.
Risk factors for 5-year mortality in older adults.
JAMA, 279 (1998), pp. 585-92
6
Reuben DB,Rubenstein LV,Hirsch SH,Hays RD.
Value of functional status as a predictor of mortality: results of a prospective study.
Am J Med, 93 (1992), pp. 663-9
7
Ferrucci L,Guralnik J,Baroni A,Tesi G,Antonini E,Marchionni N.
Value of combined assessement of physical health and functional status in community-dwelling aged: a prospective study in Florence, Italy.
J Gerontol, 46 (1991), pp. M52-6
8
Crooks V,Waller S,Smith T,Hahn TJ.
The use of the Karnofski Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients.
J Gerontol, 46 (1991), pp. M139-44
9
Lledó R,Martín E,Jiménez C,Roca R,Gil A,Godoy E,et al.
Characterisitics of elderly inpatients at hig risk of needing supportive social and healt care services.
Eur J Epidemiol, 13 (1997), pp. 903-7
10
La dependencia de las personas mayores. En: Casado D, L??pez G, editores. Vejez, dependencia y cuidados de larga duraci??n. Situaci??n actual y perspectivas de futuro. Barcelona: Fundaci??n La Caixa; 2001. p. 24-67.
11
Reig A.
La calidad de vida en gerontología como constructo psicológico.
Rev Esp Geriatr Gerontol, 35 (2000), pp. 5-16
12
Permanyer G,Brotons C,Cascant P,Moral J,Alonso J,Soler J.
Valoración de la calidad de vida relacionada con la salud a los dos años de la cirugía coronaria.
Med Clin (Barc), 108 (1997), pp. 446-51
13
Peiró S,Meneu R,Roselló ML,Portella E,Carbonell Sanchís R,Fernández C,et al.
Validez del protocolo de evaluación del uso inapropiado de la hospitalización.
Med Clin (Barc), 107 (1996), pp. 124-9
14
Valoraci??n geri??trica integral. Conceptos generales. Beneficios de la intervenci??n. Grupos de riesgo. En: Guillen F, Ruip??rez I, Salgado A, editores. Manual de Geriatr??a. 3.?? ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 223-30.
15
McCusker J,Verdon J,Tousignant P,de Courval L P,Dendukuri N,Belzile E.
Rapid emergency department intervention for older people reduces risk of functional decline: results of a multicenter randomized trial.
J Am Geriatr Soc, 49 (2001), pp. 1272-81
16
McCusker J,Bellavance F,Cardin S,Trepanier S,Verdon J,Ardman O.
Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool.
J Am Geriatr Soc, 47 (1999), pp. 1229-37
17
McCusker J,Bellavance F,Cardin S,Belzile E.
Validity of an activities of daily living questionnaire among older patients in the emergency department.
J Clin Epidemiol, 52 (1999), pp. 1023-30
18
Castellote FJ,Clares I.
Índice de Barthel, instrumento de valoración funcional.
Geri??trika, 12 (1996), pp. 121-3
Rev Clin Esp 2005;205:203-6 - Vol. 205 Núm.5 DOI: 10.1157/13075568