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Por ello, la comunidad científica está realizando esfuerzos sin precedentes para analizar este nuevo virus, conocer sus características biológicas, diagnosticar, tratar y prevenir la COVID-19.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha sobre el seguimiento y los efectos prolongados de la infección por SARS-CoV-2 son limitados, aunque cada vez existen más datos que sostienen que muchos pacientes con infección por SARS-CoV-2, incluso los leves o asintomáticos, pueden desarrollar tanto síntomas persistentes que condicionan su calidad de vida, como secuelas que pueden ser incapacitantes o condicionantes de su supervivencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer problema para poder realizar una aproximación adecuada es conseguir definir unos criterios uniformes para definir este cuadro clínico tan polimorfo y heterogéneo más allá de la infección aguda. En este sentido, el 18 de diciembre de 2020 el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> publicó una guía donde definían las etapas de la enfermedad COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En esta guía se delimita la fase aguda de la infección desde el inicio de la misma hasta las 4 semanas de evolución. Se define como «COVID-19 sintomática continua» cuando los signos y síntomas de la enfermedad están presentes entre 4 y 12 semanas, y como «síndrome post-COVID-19» cuando los signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con COVID-19 continúan durante más de 12 semanas y no se explican mediante un diagnóstico alternativo. 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En la encuesta estaban representados todos los grupos etarios. El 79% de los encuestados eran mujeres con una edad media de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Se recogieron un total de 200 síntomas que fluctuaban en el tiempo, con una media de 36 síntomas por persona. Un dato relevante de esta encuesta fue el gran impacto detectado en la calidad de vida motivado por estos síntomas persistentes, con una incapacidad notable a la hora de realizar actividades básicas de la vida diaria: aseo, trabajar fuera de casa, obligaciones familiares, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, se dispone de una revisión sistemática «viva» (término que alude a que incluye un sistema de actualización para que los datos se integren de forma continua, a medida que se van generando) y un metaanálisis en los que se analizan los síntomas de la COVID-19 tras la fase aguda de la enfermedad. Ambos están en fase de prepublicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión sistemática «viva» incluye estudios hasta septiembre de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ella se analizaron 28 estudios: 16 estudios de cohortes, 10 estudios transversales y 2 series de casos. El análisis incluyó a 9.442 adultos con COVID-19 de 13 países diferentes. El período medio de seguimiento más largo fue de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días tras alta hospitalaria. Se describe una amplia gama de síntomas sistémicos, cardiopulmonares, gastrointestinales, neurológicos y psicosociales, de los cuales los más comunes fueron la disnea, la alteración del olfato y del gusto, la presencia de fatiga y la ansiedad. Los síntomas persistentes fueron descritos tanto en pacientes ingresados como en pacientes ambulatorios. Sin embargo, la calidad de la evidencia de los estudios incluidos en esta revisión es baja, con riesgo alto de sesgos y gran heterogeneidad en cuanto a la prevalencia de la enfermedad. Además, su validez externa es muy limitada, sin grupos de control y escasos datos en niños, en países en vías de desarrollo y en el ámbito de la atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaanálisis realizado por Lopez-Leon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se incluyen 15 estudios publicados hasta el 1 de enero de 2021 con un total de 47.910 pacientes. Se detectaron 55 efectos a largo plazo. El tiempo de seguimiento de los pacientes osciló entre 14 y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días desde el diagnóstico de la infección. La edad osciló entre 17 y 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. El 80% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 65-92%) de los pacientes que estaban infectados con SARS-CoV-2 desarrollaron uno o más síntomas persistentes a largo plazo. Los cinco síntomas más comunes fueron: fatiga (58%), cefalea (44%), trastorno de atención (27%), caída del cabello (25%) y disnea (24%). Todos los metaanálisis específicos que se realizaron mostraron una heterogeneidad media (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) o alta (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro gran problema al que nos enfrentamos es que actualmente desconocemos por qué la recuperación completa o de un síntoma concreto se prolonga en algunas personas. Las principales secuelas observadas en otros coronavirus (SARS, MERS) son de tipo respiratorio, osteomuscular y neuropsiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En los pacientes con COVID-19 el ingreso en la UCI a causa de un síndrome de distrés respiratorio se asocia a discapacidad funcional a largo plazo, tanto a nivel pulmonar como extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Existen datos muy diferentes en cuanto a prevalencia de la enfermedad: algunos estudios estiman que el 20% de los pacientes presentan síntomas a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y el 10% a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y otros detectan hasta el 70% 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después del inicio de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han formulado tres teorías para explicar la patogenia de las manifestaciones de la COVID persistente: la permanencia del virus en sitios inmunológicamente privilegiados como el sistema nervioso central, la respuesta inmune aberrante y los fenómenos de autoinmunidad secundarios a la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, Gaebler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> han estudiado la evolución durante 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la inmunidad humoral y celular en una cohorte de 87 pacientes con infección por SARS-CoV-2 observando que los títulos de anticuerpos IgM e IgG contra el dominio de unión al receptor (RBD) de la proteína de pico de SARS-CoV-2 disminuyen significativamente durante este período de tiempo, siendo la IgA la menos afectada. Por el contrario, el número de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de memoria específica para RBD permanece sin cambios tras la infección. Los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B de memoria muestran un recambio clonal después de 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y los anticuerpos que expresan tienen una mayor hipermutación somática, resistencia a las mutaciones RBD y una mayor potencia, lo que podría indicar una evolución continua de la respuesta humoral. Por otra parte, los análisis mediante inmunofluorescencia y PCR de biopsias intestinales obtenidas de individuos asintomáticos a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del inicio de la infección revelaron la persistencia de fragmentos de ácidos nucleicos del virus SARS-CoV-2 y la presencia de inmunorreactividad en el intestino delgado en 7 de 14 individuos, lo que podría condicionar una inflamación crónica responsable de los síntomas a largo plazo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente trabajo en fase de prepublicación, en el que se ha empleado una técnica de alto rendimiento <span class="elsevierStyleItalic">(Rapid Extracellular Antigen Profiling)</span> para identificar autoanticuerpos frente a 2.770 proteínas de secreción o extracelulares en una cohorte de 194 pacientes con infección por SARS-CoV-2 y un grupo control de trabajadores sanitarios sanos, se pudo evidenciar un drástico incremento de reactividades autoinmunes en los sujetos infectados, sobre todo frente a proteínas inmunomoduladoras, incluyendo citocinas, quimiocinas, componentes del complemento y proteínas de superficie celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo murino de infección por SARS-CoV-2 se observa que autoanticuerpos equivalentes alteran la respuesta inmune y deterioran el control virológico, inhibiendo las señales de inmunorreceptores y modificando la distribución de las células inmunes periféricas, lo que exacerba la gravedad de la enfermedad. El análisis de esos autoanticuerpos dirigidos contra antígenos tisulares muestra su relación con características clínicas específicas y con la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Muchos de estos antígenos celulares se encuentran en tejidos y órganos específicamente afectados en pacientes con COVID persistente, pero su posible relación con este cuadro aún no se ha estudiado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los retos al que nos enfrentamos es el manejo terapéutico de los pacientes con sintomatología persistente, que hasta la fecha está siendo de tipo sintomático y con escasos resultados satisfactorios. En la base de datos de la <span class="elsevierStyleItalic">National Library of Medicine</span> hay actualmente registrados 58 ensayos clínicos con diferentes aproximaciones para tratar este proceso clínico. Uno de ellos, Esperanza COVID, está liderado desde nuestro país con montelukast; otros están enfocados en terapias con naltrexona/suplemento alimenticios con NAD+, o fármacos ya utilizados en pacientes con síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica (SFC/EM); otro con deupirfenidona (LYT-100), con leronlimab, anticuerpo monoclonal frente al receptor celular CCR5, con terapia basada en ejercicio físico o terapia psicológica, así como antivirales, como remdesivir o favipravir.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al formular la respuesta del sistema de salud a la pandemia de COVID-19 debemos contemplar el verdadero coste de las consecuencias crónicas de la infección por SARS-CoV-2 y se deben diseñar estrategias para brindar atención integral a quienes padecen estas secuelas. Por ello, la prestigiosa revista <span class="elsevierStyleItalic">Nature Medicine</span> lanzaba en diciembre de 2020 un nuevo desafío a la comunidad científica: abordar y dar soluciones al síndrome COVID persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El cuidado de los pacientes con COVID persistente podría requerir la participación de múltiples especialistas, lo que puede resultar una pesadilla logística para el paciente que busca diagnóstico y tratamiento. Por tanto, se necesita un enfoque más integrado para aliviar la carga que pesa sobre el paciente y mejorar su atención. En esta línea, están surgiendo unidades multidisciplinares para la atención de pacientes con COVID prolongada, como las que ya existen en los hospitales Mount Sinai de Nueva York y Penn-Presbyterian de Pensilvania, entre otros, y las clínicas creadas en el Reino Unido.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, en España también se han creado consultas o unidades monográficas de atención a pacientes con COVID persistente y se han elaborado diferentes documentos de consenso y acuerdos de colaboración interdisciplinar, como el «Proyecto MARCO-19 para la atención a las personas con COVID persistente», impulsado por la SEMG y en el que participan 27 sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de las secuelas post-COVID-19 desborda las competencias específicas de las diferentes especialidades médicas, por lo que, atendiendo a los diferentes documentos de consenso, estas unidades monográficas deberían contar con especialistas en medicina interna, neumología, neurología, salud mental y rehabilitación, así como con el apoyo de enfermería, especialmente implicada en la gestión de casos, en estrecho contacto con los profesionales de atención primaria y otros especialistas y contando con la colaboración de investigadores básicos en al ámbito de la virología, la genética y la inmunología.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos fundamentales de estas unidades serían: definir el espectro clínico, la patogénesis, la fisiopatología y la historia natural de esta enfermedad, descartar en los pacientes con sospecha de COVID persistente la presencia de otros procesos no relacionadas con esta infección, evaluar su afectación funcional, identificar grupos de pacientes con características y necesidades específicas para programar intervenciones concretas y evaluar la eficacia y la seguridad de intervenciones concretas o tratamientos en ensayos clínicos controlados.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara necesidad de realizar estudios de cohortes prospectivos, controlados, incluyendo diferentes poblaciones y entornos de riesgo, por lo que es necesario recopilar datos de forma estandarizada en plataformas nacionales e internacionales para obtener todo el rendimiento científico posible al trabajo que se está realizando.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Medicina Interna no puede estar ajena a estas iniciativas, teniendo en cuenta el papel protagonista que ha desempeñado para afrontar desde el primer momento la pandemia en España, como se refleja en el registro de pacientes COVID-19 de la Sociedad Española de Medicina Interna, uno de los mayores del mundo, que recoge ya datos de más de 18.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Medicina Interna, por su visión integral y por la formación holística de sus especialistas, que les ha permitido adaptarse y dar respuesta a los diferentes desafíos y crisis que se han sucedido en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, se sitúa en una posición estratégica para asumir el reto de crear y coordinar unidades multidisciplinares para el control de pacientes con síntomas persistentes tras la infección SARS-CoV-2. Por otra parte, más allá de la sintomatología de la COVID persistente, no podemos olvidar las secuelas tanto físicas como psicológicas o psiquiátricas que los sujetos que han superado las formas graves de COVID-19 puedan presentar y que actualmente son del todo desconocidas, así como la repercusión que la infección por SARS-CoV-2 pueda tener en la evolución de enfermedades crónicas tan frecuentes como la cardiopatía isquémica, la EPOC o la diabetes mellitus. En este escenario, el papel de la Medicina Interna es de nuevo fundamental en la era post-COVID-19.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-10" "fechaAceptado" => "2021-09-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1484288" "palabras" => array:4 [ 0 => "COVID persistente" 1 => "Síndrome COVID-19 prolongado" 2 => "Síndrome pos-COVID" 3 => "Síndrome pos-COVID-19 agudo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1484289" "palabras" => array:4 [ 0 => "Long COVID" 1 => "Post-COVID syndrome" 2 => "Post-acute COVID-19" 3 => "Long COVID haulers" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha alcanzado proporciones de pandemia, con un número de muertes muy elevado en todo el mundo. A pesar del esfuerzo ímprobo desarrollado por la comunidad científica para abordar esta enfermedad en su fase aguda, así como en la prevención mediante la creación de vacunas en tiempo récord, aún queda otro caballo de batalla importante: comprender y tratar la persistencia de síntomas más allá de la fase aguda, el llamado «síndrome COVID-19 prolongado» o «COVID persistente». Estas manifestaciones persistentes afectan a varios órganos y sistemas y podrían depender tanto de los mecanismos patogénicos del virus como de la respuesta fisiopatológica del paciente. 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