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En su administración por vía intravenosa (IV), la posibilidad de reacciones graves de hipersensibilidad limitó su uso hasta hace unos años, cuando el desarrollo de nuevas formulaciones, sin ese riesgo, generó una escalada notable de publicaciones científicas en los últimos 20 años. Prudentemente, la mayoría de los autores siempre recomiendan iniciar tratamiento oral, no solo por el coste, sino también por ser la vía más fisiológica y por el riesgo de toxicidad en tratamientos IV repetidos. En esta misma dirección abogan sendos artículos publicados en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El primero de ellos, pone en evidencia algunas de las lagunas actuales que tenemos en nuestro conocimiento del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca, en especial, en el reconocimiento y el tratamiento del déficit tisular de hierro. Además, nos alerta sobre el posible riesgo de toxicidad al utilizar dosis masivas de Fe IV, defendiendo la utilización del Fe por vía oral como primera opción pese a los resultados del estudio IRONOUT-HF, que falló en mejorar la captación máxima de O2 tisular y aumentar la distancia recorrida por el paciente en el test de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de marcha. En el otro artículo, los autores exponen el consenso del Grupo español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia sobre cómo manejar el déficit de Fe en distintas situaciones. Es meritorio el esfuerzo de síntesis, de tal forma que con una rápida consulta sepamos que hacer día a día en nuestra práctica clínica cotidiana; también recomiendan el uso de la vía oral reservando la IV en las situaciones de fallo terapéutico o imposibilidad de absorción digestiva del Fe.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, ¿está sólidamente fundamentada esta reserva en la utilización del Fe IV? ¿Es realmente el uso de Fe por vía oral más económico que la administración por vía oral en la práctica clínica?, ¿el ahorro generado en el menor coste de la medicación por vía oral justifica el tiempo en que el paciente tarda en sentir sus beneficios?, y ¿disponemos de evidencias suficientes que avalen el temor a la toxicidad del Fe IV intermitente?</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocida la frecuente intolerancia digestiva del Fe por vía oral provocando incumplimientos y frecuentes abandonos de tratamiento. Cierto que hay estrategias de administración que disminuyen la intolerancia, pero si estas no consiguen mejorar la tolerancia y seguimos sin reponer los depósitos de Fe, recurrimos al Fe IV. Con todo ello hemos retrasado, en el mejor de los casos, un mes el inicio de un tratamiento que hemos considerado necesario. Esto supone la prolongación de la baja laboral en el adulto joven y, en el sujeto mayor, aumentar el tiempo de riesgo en estado de fragilidad. No olvidemos que esta población es cada vez más numerosa en nuestras consultas, con una incidencia alta de anemia y déficit de Fe, sin un diagnóstico etiológico concreto hasta en el 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este grupo, son habituales las dolencias crónicas, en las que el metabolismo del Fe se complica, con varios mecanismos etiológicos en el desarrollo de la anemia con o sin déficit de Fe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En este escenario, no es difícil entender por qué el Fe por vía oral en el estudio IRONOUT-HF no consiguió los objetivos logrados con Fe IV en el ensayo FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, poniendo en cuestión la eficacia del Fe por vía oral en la corrección de las necesidades del cardiomiocito. Además, puso de manifiesto la necesidad de mejorar el estudio de las carencias de Fe en la clínica. La determinación del receptor soluble de la transferrina debiera incorporarse en todos los laboratorios de análisis clínicos y disponer de una prueba de determinación de niveles de hepcidina estandarizada va siendo una necesidad cada vez más evidente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a discutir es la toxicidad del Fe IV tras la aparición de formulaciones con núcleos complejos de hidratos de carbono que se unen más fuertemente al hierro elemental limitando la liberación, a niveles subclínicos, de Fe libre. Los metaanálisis de ensayos publicados sobre los efectos adversos de estas formulaciones no muestran un mayor riesgo de eventos adversos graves en comparación con los controles y, como es de esperar, la tasa de reacciones gastrointestinales es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ello no es óbice para que seamos cuidadosos y mantengamos la vigilancia sobre efectos adversos de muy baja incidencia que suelen escapar en los seguimientos limitados de los ensayos clínicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la capacidad del hierro para promover estrés oxidativo en las células endoteliales, preocupa la posibilidad de que su uso aumente el riesgo de eventos cardiovasculares. Nuevamente, los metaanálisis de ensayos en poblaciones de alto riesgo vascular, como son los pacientes en diálisis, no encuentran evidencias para sostener tal hipótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones, clásicamente aducidas, para restringir el uso de Fe IV es la posibilidad de aumentar la incidencia de infecciones, ya que el Fe libre es un nutriente esencial no solo para el género humano, sino también para la mayoría de sus patógenos microbianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ninguno de los metaanálisis realizados en distintas enfermedades ha constatado esta posibilidad. Más aún, un reciente ensayo examinando la seguridad de altas dosis de Fe IV en pacientes en hemodiálisis no encontró tampoco diferencias en las hospitalizaciones por infección entre ambos esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y comparado con Fe por vía oral, el Fe IV no produjo cambios en el microbioma intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, un factor emergente en muchos aspectos, incluido el riesgo vascular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, disponemos de estudios de coste y beneficio a favor del uso de Fe IV en la enfermedad inflamatoria intestinal, la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia cardiaca crónica que se acompañan de anemia o déficit de Fe sin anemia. El ahorro en el coste total de la atención médica compensa con creces el mayor coste de la medicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la sencillez y la comodidad de la administración por vía oral de Fe no es el único factor a tener en cuenta; en la práctica de la medicina, generalizar siempre es arriesgado. Las guías y las recomendaciones científicas son necesarias y muy útiles, pero el acto médico siempre es individualizado; hay que tener en cuenta todos los factores adyuvantes y, siempre que sea posible, facilitar el empoderamiento del paciente en las decisiones terapéuticas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "López MAN. Hierro e insuficiencia cardiaca. DOI:10.1016/j.rce.2019.06.011." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "García Erce JA, Altés A, López Rubio M, Remacha AF. 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2023 Abril | 1 | 0 | 1 |
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2022 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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2022 Enero | 1 | 2 | 3 |
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