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El primero de ellos&#44; pone en evidencia algunas de las lagunas actuales que tenemos en nuestro conocimiento del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca&#44; en especial&#44; en el reconocimiento y el tratamiento del d&#233;ficit tisular de hierro&#46; Adem&#225;s&#44; nos alerta sobre el posible riesgo de toxicidad al utilizar dosis masivas de Fe IV&#44; defendiendo la utilizaci&#243;n del Fe por v&#237;a oral como primera opci&#243;n pese a los resultados del estudio IRONOUT-HF&#44; que fall&#243; en mejorar la captaci&#243;n m&#225;xima de O2 tisular y aumentar la distancia recorrida por el paciente en el test de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de marcha&#46; En el otro art&#237;culo&#44; los autores exponen el consenso del Grupo espa&#241;ol de Eritropatolog&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia sobre c&#243;mo manejar el d&#233;ficit de Fe en distintas situaciones&#46; Es meritorio el esfuerzo de s&#237;ntesis&#44; de tal forma que con una r&#225;pida consulta sepamos que hacer d&#237;a a d&#237;a en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#59; tambi&#233;n recomiendan el uso de la v&#237;a oral reservando la IV en las situaciones de fallo terap&#233;utico o imposibilidad de absorci&#243;n digestiva del Fe&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; &#191;est&#225; s&#243;lidamente fundamentada esta reserva en la utilizaci&#243;n del Fe IV&#63; &#191;Es realmente el uso de Fe por v&#237;a oral m&#225;s econ&#243;mico que la administraci&#243;n por v&#237;a oral en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;&#44; &#191;el ahorro generado en el menor coste de la medicaci&#243;n por v&#237;a oral justifica el tiempo en que el paciente tarda en sentir sus beneficios&#63;&#44; y &#191;disponemos de evidencias suficientes que avalen el temor a la toxicidad del Fe IV intermitente&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocida la frecuente intolerancia digestiva del Fe por v&#237;a oral provocando incumplimientos y frecuentes abandonos de tratamiento&#46; Cierto que hay estrategias de administraci&#243;n que disminuyen la intolerancia&#44; pero si estas no consiguen mejorar la tolerancia y seguimos sin reponer los dep&#243;sitos de Fe&#44; recurrimos al Fe IV&#46; Con todo ello hemos retrasado&#44; en el mejor de los casos&#44; un mes el inicio de un tratamiento que hemos considerado necesario&#46; Esto supone la prolongaci&#243;n de la baja laboral en el adulto joven y&#44; en el sujeto mayor&#44; aumentar el tiempo de riesgo en estado de fragilidad&#46; No olvidemos que esta poblaci&#243;n es cada vez m&#225;s numerosa en nuestras consultas&#44; con una incidencia alta de anemia y d&#233;ficit de Fe&#44; sin un diagn&#243;stico etiol&#243;gico concreto hasta en el 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este grupo&#44; son habituales las dolencias cr&#243;nicas&#44; en las que el metabolismo del Fe se complica&#44; con varios mecanismos etiol&#243;gicos en el desarrollo de la anemia con o sin d&#233;ficit de Fe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En este escenario&#44; no es dif&#237;cil entender por qu&#233; el Fe por v&#237;a oral en el estudio IRONOUT-HF no consigui&#243; los objetivos logrados con Fe IV en el ensayo FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; poniendo en cuesti&#243;n la eficacia del Fe por v&#237;a oral en la correcci&#243;n de las necesidades del cardiomiocito&#46; Adem&#225;s&#44; puso de manifiesto la necesidad de mejorar el estudio de las carencias de Fe en la cl&#237;nica&#46; La determinaci&#243;n del receptor soluble de la transferrina debiera incorporarse en todos los laboratorios de an&#225;lisis cl&#237;nicos y disponer de una prueba de determinaci&#243;n de niveles de hepcidina estandarizada va siendo una necesidad cada vez m&#225;s evidente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a discutir es la toxicidad del Fe IV tras la aparici&#243;n de formulaciones con n&#250;cleos complejos de hidratos de carbono que se unen m&#225;s fuertemente al hierro elemental limitando la liberaci&#243;n&#44; a niveles subcl&#237;nicos&#44; de Fe libre&#46; Los metaan&#225;lisis de ensayos publicados sobre los efectos adversos de estas formulaciones no muestran un mayor riesgo de eventos adversos graves en comparaci&#243;n con los controles y&#44; como es de esperar&#44; la tasa de reacciones gastrointestinales es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ello no es &#243;bice para que seamos cuidadosos y mantengamos la vigilancia sobre efectos adversos de muy baja incidencia que suelen escapar en los seguimientos limitados de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la capacidad del hierro para promover estr&#233;s oxidativo en las c&#233;lulas endoteliales&#44; preocupa la posibilidad de que su uso aumente el riesgo de eventos cardiovasculares&#46; Nuevamente&#44; los metaan&#225;lisis de ensayos en poblaciones de alto riesgo vascular&#44; como son los pacientes en di&#225;lisis&#44; no encuentran evidencias para sostener tal hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones&#44; cl&#225;sicamente aducidas&#44; para restringir el uso de Fe IV es la posibilidad de aumentar la incidencia de infecciones&#44; ya que el Fe libre es un nutriente esencial no solo para el g&#233;nero humano&#44; sino tambi&#233;n para la mayor&#237;a de sus pat&#243;genos microbianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Ninguno de los metaan&#225;lisis realizados en distintas enfermedades ha constatado esta posibilidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; un reciente ensayo examinando la seguridad de altas dosis de Fe IV en pacientes en hemodi&#225;lisis no encontr&#243; tampoco diferencias en las hospitalizaciones por infecci&#243;n entre ambos esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y comparado con Fe por v&#237;a oral&#44; el Fe IV no produjo cambios en el microbioma intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; un factor emergente en muchos aspectos&#44; incluido el riesgo vascular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; disponemos de estudios de coste y beneficio a favor del uso de Fe IV en la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica y la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica que se acompa&#241;an de anemia o d&#233;ficit de Fe sin anemia&#46; El ahorro en el coste total de la atenci&#243;n m&#233;dica compensa con creces el mayor coste de la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la sencillez y la comodidad de la administraci&#243;n por v&#237;a oral de Fe no es el &#250;nico factor a tener en cuenta&#59; en la pr&#225;ctica de la medicina&#44; generalizar siempre es arriesgado&#46; Las gu&#237;as y las recomendaciones cient&#237;ficas son necesarias y muy &#250;tiles&#44; pero el acto m&#233;dico siempre es individualizado&#59; hay que tener en cuenta todos los factores adyuvantes y&#44; siempre que sea posible&#44; facilitar el empoderamiento del paciente en las decisiones terap&#233;uticas&#46;</p></span>"
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EDITORIAL
¿Es siempre el tratamiento con hierro oral la mejor opción terapéutica?
Is oral Iron therapy always the best option?
J. Grau Amorós
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación auricular, Sociedad Española de Medicina Interna
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El primero de ellos&#44; pone en evidencia algunas de las lagunas actuales que tenemos en nuestro conocimiento del metabolismo del hierro en la insuficiencia cardiaca&#44; en especial&#44; en el reconocimiento y el tratamiento del d&#233;ficit tisular de hierro&#46; Adem&#225;s&#44; nos alerta sobre el posible riesgo de toxicidad al utilizar dosis masivas de Fe IV&#44; defendiendo la utilizaci&#243;n del Fe por v&#237;a oral como primera opci&#243;n pese a los resultados del estudio IRONOUT-HF&#44; que fall&#243; en mejorar la captaci&#243;n m&#225;xima de O2 tisular y aumentar la distancia recorrida por el paciente en el test de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de marcha&#46; En el otro art&#237;culo&#44; los autores exponen el consenso del Grupo espa&#241;ol de Eritropatolog&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia sobre c&#243;mo manejar el d&#233;ficit de Fe en distintas situaciones&#46; Es meritorio el esfuerzo de s&#237;ntesis&#44; de tal forma que con una r&#225;pida consulta sepamos que hacer d&#237;a a d&#237;a en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#59; tambi&#233;n recomiendan el uso de la v&#237;a oral reservando la IV en las situaciones de fallo terap&#233;utico o imposibilidad de absorci&#243;n digestiva del Fe&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; &#191;est&#225; s&#243;lidamente fundamentada esta reserva en la utilizaci&#243;n del Fe IV&#63; &#191;Es realmente el uso de Fe por v&#237;a oral m&#225;s econ&#243;mico que la administraci&#243;n por v&#237;a oral en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;&#44; &#191;el ahorro generado en el menor coste de la medicaci&#243;n por v&#237;a oral justifica el tiempo en que el paciente tarda en sentir sus beneficios&#63;&#44; y &#191;disponemos de evidencias suficientes que avalen el temor a la toxicidad del Fe IV intermitente&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocida la frecuente intolerancia digestiva del Fe por v&#237;a oral provocando incumplimientos y frecuentes abandonos de tratamiento&#46; Cierto que hay estrategias de administraci&#243;n que disminuyen la intolerancia&#44; pero si estas no consiguen mejorar la tolerancia y seguimos sin reponer los dep&#243;sitos de Fe&#44; recurrimos al Fe IV&#46; Con todo ello hemos retrasado&#44; en el mejor de los casos&#44; un mes el inicio de un tratamiento que hemos considerado necesario&#46; Esto supone la prolongaci&#243;n de la baja laboral en el adulto joven y&#44; en el sujeto mayor&#44; aumentar el tiempo de riesgo en estado de fragilidad&#46; No olvidemos que esta poblaci&#243;n es cada vez m&#225;s numerosa en nuestras consultas&#44; con una incidencia alta de anemia y d&#233;ficit de Fe&#44; sin un diagn&#243;stico etiol&#243;gico concreto hasta en el 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este grupo&#44; son habituales las dolencias cr&#243;nicas&#44; en las que el metabolismo del Fe se complica&#44; con varios mecanismos etiol&#243;gicos en el desarrollo de la anemia con o sin d&#233;ficit de Fe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En este escenario&#44; no es dif&#237;cil entender por qu&#233; el Fe por v&#237;a oral en el estudio IRONOUT-HF no consigui&#243; los objetivos logrados con Fe IV en el ensayo FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; poniendo en cuesti&#243;n la eficacia del Fe por v&#237;a oral en la correcci&#243;n de las necesidades del cardiomiocito&#46; Adem&#225;s&#44; puso de manifiesto la necesidad de mejorar el estudio de las carencias de Fe en la cl&#237;nica&#46; La determinaci&#243;n del receptor soluble de la transferrina debiera incorporarse en todos los laboratorios de an&#225;lisis cl&#237;nicos y disponer de una prueba de determinaci&#243;n de niveles de hepcidina estandarizada va siendo una necesidad cada vez m&#225;s evidente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a discutir es la toxicidad del Fe IV tras la aparici&#243;n de formulaciones con n&#250;cleos complejos de hidratos de carbono que se unen m&#225;s fuertemente al hierro elemental limitando la liberaci&#243;n&#44; a niveles subcl&#237;nicos&#44; de Fe libre&#46; Los metaan&#225;lisis de ensayos publicados sobre los efectos adversos de estas formulaciones no muestran un mayor riesgo de eventos adversos graves en comparaci&#243;n con los controles y&#44; como es de esperar&#44; la tasa de reacciones gastrointestinales es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ello no es &#243;bice para que seamos cuidadosos y mantengamos la vigilancia sobre efectos adversos de muy baja incidencia que suelen escapar en los seguimientos limitados de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la capacidad del hierro para promover estr&#233;s oxidativo en las c&#233;lulas endoteliales&#44; preocupa la posibilidad de que su uso aumente el riesgo de eventos cardiovasculares&#46; Nuevamente&#44; los metaan&#225;lisis de ensayos en poblaciones de alto riesgo vascular&#44; como son los pacientes en di&#225;lisis&#44; no encuentran evidencias para sostener tal hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones&#44; cl&#225;sicamente aducidas&#44; para restringir el uso de Fe IV es la posibilidad de aumentar la incidencia de infecciones&#44; ya que el Fe libre es un nutriente esencial no solo para el g&#233;nero humano&#44; sino tambi&#233;n para la mayor&#237;a de sus pat&#243;genos microbianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Ninguno de los metaan&#225;lisis realizados en distintas enfermedades ha constatado esta posibilidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; un reciente ensayo examinando la seguridad de altas dosis de Fe IV en pacientes en hemodi&#225;lisis no encontr&#243; tampoco diferencias en las hospitalizaciones por infecci&#243;n entre ambos esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y comparado con Fe por v&#237;a oral&#44; el Fe IV no produjo cambios en el microbioma intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; un factor emergente en muchos aspectos&#44; incluido el riesgo vascular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; disponemos de estudios de coste y beneficio a favor del uso de Fe IV en la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica y la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica que se acompa&#241;an de anemia o d&#233;ficit de Fe sin anemia&#46; El ahorro en el coste total de la atenci&#243;n m&#233;dica compensa con creces el mayor coste de la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la sencillez y la comodidad de la administraci&#243;n por v&#237;a oral de Fe no es el &#250;nico factor a tener en cuenta&#59; en la pr&#225;ctica de la medicina&#44; generalizar siempre es arriesgado&#46; Las gu&#237;as y las recomendaciones cient&#237;ficas son necesarias y muy &#250;tiles&#44; pero el acto m&#233;dico siempre es individualizado&#59; hay que tener en cuenta todos los factores adyuvantes y&#44; siempre que sea posible&#44; facilitar el empoderamiento del paciente en las decisiones terap&#233;uticas&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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2023 Octubre 1 0 1
2023 Junio 1 3 4
2023 Abril 1 0 1
2023 Marzo 4 5 9
2023 Febrero 1 2 3
2023 Enero 17 2 19
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