Criterios diagnósticos del insulinoma
Diagnostic criteria for insulinoma
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La sospecha clínica es importante para su diagnóstico, siendo fundamental el establecer que los síntomas experimentados se relacionan con una hipoglucemia para evitar de esta forma pruebas innecesarias. Tal como fue propuesto originalmente por Whipple, la clínica sugestiva de hipoglucemia debe asociarse con unos niveles de glucosa bajos en sangre y mejorar con la administra-ción de glucosa<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Tras la demostración de que la sintomatología que presenta el paciente está originada por una hipoglucemia, para el clínico se presenta un problema diagnóstico que en ocasiones puede ser complejo. La exclusión de las causas más frecuentes de hipoglucemia, principalmente la hipoglucemia reactiva, hará que deba descartarse la posibilidad de que se trate de un insulinoma. Es importante recordar que la sintomatología propia de la hipoglucemia reactiva se presenta en el período postprandial, especialmente si se ha efectuado una ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida.</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha clínica de insulinoma la prueba diagnóstica de elección es un ayuno de 72 horas. Esta prueba tiene que realizarse bajo supervisión médica y por tanto será necesario hospitalizar al enfermo. Durante el ayuno se monitorizarán los síntomas del paciente y se efectuarán extracciones sanguíneas, controlando que el paciente no se autoadministre insulina o hipoglucemiantes orales (hipoglucemia facticia). La hora de la cena se considera el tiempo 0, a partir del cual sólo se permitirá al paciente la ingesta de agua o de infusiones sin azúcar y una actividad limitada a deambular dentro de la habitación. Se procederá a la colocación de un catéter endovenoso que nos facilitará la medición de los niveles séricos de glucosa e insulina a intervalos de 6 horas y además nos proveerá de un acceso endovenoso por si fuera necesario para la infusión de glucosa. Las muestras de sangre deben ser etiquetadas con la hora y el día, para permitir si fuera necesario el análisis subsecuente de las muestras en la secuencia apropiada. Esta prueba finalizará a las 72 horas o cuando el paciente desarrolle manifestaciones típicas de hipoglucemia; en este momento se debe extraer una muestra de sangre y dependiendo de la intensidad de los síntomas se esperará la confirmación de la glucemia por parte del laboratorio o se utilizará un reflectómetro para determinar los niveles de glucosa. Ante una glucemia < 40 mg/dl (en situación de ayuno se considera normal que la glucemia descienda hasta 45 mg/dl en mujeres y 50 mg/dl en hombres) se interrumpirá el ayuno, efectuándose una extracción adicional de sangre para la determinación de péptido C, proinsulina y niveles de sulfonilureas. Tras ello se permitirá que el paciente coma o se administrará glucosa endovenosa si éste presenta síntomas neuroglucopénicos. Un nivel de insulina plásmatica > 6 µU/ml o un cociente de insulina/glucosa > 0,3 mg/dl en ausencia de positividad para sulfonilureas establecen el diagnóstico de hiperinsulinismo orgánico, ya que definen un comportamiento autónomo de secreción de insulina y por tanto unos niveles inadecuadamente elevados de insulina <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Cuando la hipoglucemia no se desarrolla durante la prueba del ayuno, el posterior análisis de las muestras nos indicará el patrón de la secreción de insulina. El mantenimiento de unos valores de insulina inmodificados a pesar de la reducción glucémica sugiere el diagnóstico de insulinoma.</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes con insulinoma presentan niveles de glucosa < 60 mg/dl con niveles de insulina en plasma > 20 µU/ml después de un ayuno durante toda la noche. Prolongar el ayuno hasta 18 horas provocará el desarrollo de hipoglucemia diagnóstica en más del 90% de los pacientes. Sólo una minoría de pacientes necesitarán completar un ayuno de 72 horas y añadir 10 minutos de ejercicio al final de la prueba para desencadenar la aparición de una hipoglucemia. Bajo estas condiciones más del 98% de los pacientes presentarán una hipoglucemia.</p><p class="elsevierStylePara">La detección de unos niveles elevados de proinsulina apoyarán el diagnóstico de insulinoma, ya que en condiciones normales la proinsulina constituye menos del 25% de la insulina sérica. En pacientes con insulinoma la proinsulina constituye más del 25% de la insulina sérica, indicando que el procesamiento de proinsulina a insulina es incompleto <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Asimismo, la existencia de unos niveles detectables de péptido C durante la prueba del ayuno confieren una evidencia adicional de una secreción no regulada de la célula beta <span class="elsevierStyleSup">4</span>, descartando por otro lado la administración exógena de insulina (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v201n09-13017936tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Criterios diagnósticos de insulinoma.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo endogéno se debe intentar localizar el insulinoma previo a su exéresis. La localización y el estadiaje del tumor son importantes y en ocasiones difícil dado que el insulinoma puede ser pequeño, oculto o multifocal en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o metastásico en el caso de tratarse de un insulinoma maligno. La rentabilidad de las diferentes técnicas de imagen utilizadas para localizar el insulinoma dependerá de la experiencia del radiólogo, mejorando la sensibilidad diagnóstica cuando se combinan varias de ellas.</p>" "pdfFichero" => "65v201n09a13017936pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "65v201n09-13017936tab01.gif" "imagenAlto" => 443 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 45043 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de insulinoma." ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The surgical therapy of hyperinsulinism." 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Información del artículo
ISSN: 00142565Idioma original: Español
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