Diagnóstico de la trombosis venosa profunda

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La ETV tiene una incidencia anual de 1-2 episodios por cada 1.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">1</a> de la población general y una elevada morbimortalidad, y es la tercera causa de mortalidad cardiovascular en nuestro país tras el infarto agudo de miocardio y el ictus. Esta mortalidad es superior entre los pacientes con embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">2</a>. Por ello, establecer un diagnóstico adecuado de TVP es primordial. Un retraso diagnóstico puede suponer mayores complicaciones a corto plazo en forma de embolia pulmonar y a largo plazo en forma de síndrome postrombótico. Su diagnóstico no puede basarse solo en las manifestaciones clínicas de la enfermedad y desde hace años están bien establecidos los algoritmos basados en escalas de probabilidad clínica, determinación del dímero D (DD) y pruebas de imagen, sobre todo la ecografía venosa de compresión. Desde la última actualización de los protocolos en 2009 sobre la ETV, ha aparecido suficiente evidencia sobre la validez y utilidad clínica de estos algoritmos diagnósticos, aunque existen todavía ciertas áreas de incertidumbre, en concreto, en los pacientes de edad avanzada, el embarazo y el diagnóstico de una nueva TVP en pacientes con trombosis previa en la misma extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">3</a>.Estrategias de cribadoEscalas de probabilidad clínicaLa TVP debemos sospecharla ante un paciente que presenta edema con aumento del diámetro de la extremidad, enrojecimiento y dolor, sobre todo cuando la afectación es unilateral. Estas manifestaciones clínicas, aunque características de la enfermedad, son inespecíficas y plantean un amplio diagnóstico diferencial, que puede incluir rotura fibrilar, insuficiencia venosa, linfedema, celulitis o quiste de Baker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">4</a>. Entre todos los hallazgos clínicos, el que parece que podría tener más utilidad es el aumento del diámetro de la pantorrilla, tanto para establecer el diagnóstico como para excluirlo.De todas formas, la asociación entre hallazgos clínicos, factores de riesgo y antecedentes del paciente resulta más útil ante la sospecha de TVP. En este sentido, un metaanálisis mostró que la presencia de cáncer, de TVP previa, la reciente inmovilización o la cirugía y diferencias en el diámetro de la pantorrilla eran útiles para establecer el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">5</a>. Las escalas de probabilidad clínica recogen todos estos factores y permiten estratificar el riesgo de una TVP. Han aparecido diversas escalas en los últimos años, pero la escala de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">6</a> sigue siendo la mejor validada y más utilizada. En el estudio original los pacientes con sospecha de TVP fueron categorizados en baja, intermedia y alta probabilidad con una prevalencia del 3, 17 y del 75% de TVP confirmada. Posteriormente esta misma escala fue modificada para clasificar a los pacientes en 2categorías, según fuese probable o improbable el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los autores confirmaron que en pacientes con baja probabilidad y negatividad del DD se podía excluir de forma segura el diagnóstico de TVP sin necesidad de exploraciones adicionales, con una incidencia del 0,4% de episodios tromboembólicos venosos en los siguientes 3 meses. Estudios posteriores han demostrado que ambas escalas son igual de útiles en el diagnóstico de la TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">8</a>, aunque tienen limitaciones en la TVP distal y en los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">9,10</a>. Recientemente ha sido publicado un nuevo modelo de estratificación del riesgo en pacientes hospitalizados que incluye 4 variables: TVP previa, cáncer activo, hospitalización ≥6 días y edad ≥46 años. La ausencia de cualquiera de estas variables identificaba a pacientes de bajo riesgo, con una incidencia de TVP proximal del 2,9% respecto al 12% en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">11</a>. De todas formas, se requieren más estudios para analizar su utilidad clínica en este subgrupo de pacientes. A pesar de las posibles limitaciones, las diferentes guías aparecidas en los últimos años recomiendan iniciar el proceso diagnóstico con las escalas de probabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12-14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Determinación del dímero DEl DD es un producto de degradación de la fibrina que se eleva en la fase aguda de la TVP. Es un parámetro altamente sensible pero muy inespecífico, ya que también se incrementa en otras muchas situaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Su utilidad en el proceso diagnóstico de la TVP radica en su elevado valor predictivo negativo. Ello permite excluir la TVP en pacientes con baja o intermedia probabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,13</a>. Existen diferentes técnicas disponibles para la determinación del DD que pueden variar respecto de la sensibilidad y el médico debe estar familiarizado con la utilizada por su laboratorio. En general, pueden ser técnicas cuantitativas, semicuantitativas o cualitativas y respecto a su sensibilidad se pueden dividir en aquellas muy sensibles (> 90%) y con el valor predictivo negativo más elevado, como ELISA, ELISA rápido o inmunoturbidimétricas, y otras técnicas con una sensibilidad intermedia (80-90%), como las técnicas de aglutinación de partículas de látex o de hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a>. Estas últimas solo ayudan a excluir el diagnóstico de TVP en pacientes con baja probabilidad clínica y no es recomendable su uso en pacientes con moderada o alta probabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,13</a>. Aunque puede variar dependiendo de la técnica, el punto de corte habitual es < 500 ng/ml. Existen diferentes situaciones en las que hay que valorar con cautela el DD. Una de ellas es el embarazo, porque se produce un incremento progresivo del nivel del DD, que alcanza el máximo en el momento del parto y durante el puerperio. Así, en un estudio reciente con mujeres sanas embarazadas se observó que la totalidad de la población tenía niveles de DD> 500 ng/ml entre las semanas 36 y 42<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>. Se desconoce cuál es el punto de corte que nos permita excluir el diagnóstico de TVP y, en consecuencia, no se recomienda su uso. El valor del DD también se incrementa con la edad, sobre todo en pacientes mayores de 80 años. Si se utiliza el punto de corte convencional en esta población se incrementa la proporción de falsos positivos y la necesidad de exploraciones adicionales. En los últimos años se ha introducido un punto de corte ajustado a la edad calculado como edad×10 ng/ml. De esta forma se consigue incrementar la especificidad de la prueba manteniendo su elevada sensibilidad y, en consecuencia, reducir el número de técnicas de imagen necesarias para excluir la TVP en pacientes ancianos con baja probabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">17,18</a>. Por último, la utilidad del DD en pacientes hospitalizados también es limitada porque, aunque ha demostrado tener una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">19</a>, los falsos positivos debidos a las condiciones propias de la hospitalización (cirugía, cáncer, sepsis, insuficiencia cardiaca…) obligan a un mayor número de exploraciones para excluir el diagnóstico de TVP.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Confirmación diagnósticaLa flebografía se ha considerado históricamente como la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP, pero ahora está en desuso debido a que se trata de una prueba invasiva, dolorosa y no exenta de complicaciones. En la actualidad existe un amplio consenso en que la primera prueba ante la sospecha de una TVP es la ecografía venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">20</a>. El principal criterio diagnóstico es la falta de compresión del segmento venoso explorado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Es una técnica no invasiva que permite evaluaciones seriadas. Tiene una elevada sensibilidad (94,2%) y especificidad (93,8%) para el diagnóstico de TVP proximal en las extremidades inferiores, aunque su sensibilidad disminuye de forma considerable cuando se trata de TVP distal (63,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">21</a> o en pacientes asintomáticos (59%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">22</a>. Otra limitación es la evaluación de segmentos venosos no compresibles, como las venas ilíacas o el segmento proximal de la vena subclavia en las extremidades superiores. La adición del sistema doppler-color no mejora el rendimiento diagnóstico de la prueba cuando se trata de una TVP proximal, pero es útil en la identificación de las venas distales de la extremidad inferior, así como en la evaluación de venas no compresibles. Además, ayuda a caracterizar mejor el tipo de trombosis al diferenciar entre oclusión total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">20</a>. Por otro lado, no hay un consenso tan claro sobre la necesidad de una ecografía proximal (hasta el hueco poplíteo) o completa de toda la extremidad. La primera modalidad no permite diagnosticar TVP distales, por ello, en pacientes con alta o intermedia probabilidad clínica y DD positivo se recomienda repetir la exploración a los 5 o 7 días para descartar una progresión proximal, si una TVP distal pasó desapercibida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,13</a> y no existe un diagnóstico alternativo más probable. Esta progresión proximal de la trombosis ha sido reportada en alrededor de un 9% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">23</a>. Una exploración completa de la extremidad requiere más tiempo y de personal más experimentado. Estudios previos han demostrado que el riesgo de episodios tromboembólicos venosos a los 3 meses de seguimiento sin anticoagulación es muy bajo (0,57%) tras una primera exploración negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">24</a> y que ambas modalidades son equivalentes en pacientes no hospitalizados con sospecha de TVP en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">25</a>. Si se opta por esta segunda modalidad y es normal, no serían necesarias exploraciones seriadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,13</a>. Sin embargo, si se diagnostica una TVP distal aislada, muchas veces su significado clínico es incierto y puede conducir a un tratamiento innecesario. De todas formas, un reciente metaanálisis demostró que la anticoagulación de la TVP distal aislada reducía el riesgo de recurrencias tromboembólicas venosas y la incidencia de embolia pulmonar, sin un incremento significativo del riesgo de sangrado grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">26</a>. En el último documento de consenso de la Sociedad Americana de Radiólogos, en ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">27</a> se recomienda la realización de una primera ecografía completa con doppler-color de la toda la extremidad. Para evitar tratamientos innecesarios tras el diagnóstico de una TVP distal aislada, recomiendan repetir la exploración a los 7 días y solo tratar si se observa progresión proximal de la trombosis. Si no se observan cambios, recomiendan su repetición a las 2semanas. Si se ha resuelto o no hay progresión, no son necesarias nuevas exploraciones. En este sentido The American College of Chest Physicians en su última revisión de 2016 recomienda controles ecográficos seriados durante 2semanas solo si los síntomas no son graves o no hay factores de riesgo de extensión proximal; en caso contrario, recomienda iniciar anticoagulación de forma similar a la TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se consideran factores de riesgo de extensión proximal: la positividad del DD, una trombosis extensa o cercana a las venas proximales, ausencia de factores de riesgo reversibles para TVP, cáncer activo, historia de ETV u hospitalización. Cuando se opta por una ecografía proximal, un protocolo al alcance de los servicios de urgencias es la compresión ecográfica en 2 puntos(vena femoral común y vena poplítea) o 3 (añadiendo vena femoral superficial).Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">29</a> que incluyó 17 estudios prospectivos en los que el comparador fue la ecografía realizada por radiólogos, se observó una elevada sensibilidad y especificidad (> 90%) para el diagnóstico de TVP con un bajo porcentaje de falsos negativos (4%) y sin diferencias entre ambos protocolos. Esta estrategia puede resultar especialmente útil en aquellos centros en los que no se dispone de radiólogos las 24 h del día, aunque requiere de una curva de aprendizaje para un amplio número de médicos ubicados en los servicios de urgencias. Sería recomendable que cada centro diseñase el protocolo más adecuado en función de sus posibilidades. Otras técnicas útiles para el diagnóstico de la TVP son la venografía por RM y la TAC en fase venosa. La venografía por RM permite diagnosticar la TVP sin necesidad de administrar contraste utilizando diferentes secuencias, aunque su administración la convierte en una técnica más reproducible y menos susceptible a los artefactos. Tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TVP proximal, aunque similar a la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">30</a>. Ofrece alguna ventaja adicional, como la evaluación de las venas pélvicas, así como el descarte de compresiones extrínsecas y de enfermedad subyacente. La TAC en fase venosa requiere de la administración de contraste. Se ha utilizado generalmente para el diagnóstico de la TVP junto con la angio-TAC pulmonar ante la sospecha de embolia pulmonar. En este contexto, en una metaanálisis se observó una alta sensibilidad (95,9%) y especificidad (95,2%), aunque también similar a la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">31</a>. De todas formas, ambas técnicas no deben sustituir de forma rutinaria a la ecografía en el diagnóstico de la TVP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de la trombosis venosa profunda en situaciones especialesEmbarazoEl embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de ETV y esta supone una de las principales causas de mortalidad en países desarrollados. El diagnóstico de TVP no siempre es sencillo porque a lo largo del embarazo pueden aparecer síntomas que la simulan, especialmente edema en las extremidades por estasis debido a un incremento progresivo de la presión intraabdominal. Otra característica diferencial es la afectación predominante de la extremidad inferior izquierda y, con frecuencia, la presentación de trombosis aislada de la vena ilíaca. Los modelos de probabilidad clínica, como la escala de Wells, no han sido validados en esta población. Además, incluyen ítems muy poco frecuentes en mujeres sanas embarazadas, como cáncer, inmovilización o cirugía reciente. Por ello, no suele recomendarse su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">12</a>. Otro modelo de probabilidad clínica, más reciente y diseñado para esta población es LEFt score. Este modelo incluye 3 variables: síntomas en la pierna izquierda (L-left), incremento de> 2cm del diámetro de la pantorrilla (E-edema) y presentación en el primer trimestre de embarazo (Ft-firsttrimester).La prevalencia de TVP fue del 0, 4,8, 29,2 y 50% en mujeres con sospecha de trombosis que puntuaban 0, 1, 2 y 3, respectivamente, en un estudio de validación externa, aunque se trataba de un análisis post hoc de un estudio prospectivo, lo que suponía una limitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">32</a>. Hasta el momento no existen estudios prospectivos de validación de dicha escala y no se aconseja su uso rutinario para la exclusión de la TVP en mujeres embarazadas.El valor del DD se incrementa de forma fisiológica a lo largo del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>, por lo que su utilización tiene un valor muy limitado en la exclusión de la TVP debido al elevado número de falsos positivos.La técnica de imagen más adecuada para su diagnóstico es la ecografía venosa por compresión. Se recomienda de inicio una ecografía proximal y suplementarla con el sistema doppler-color para visualizar la vena ilíaca. Si la primera exploración es negativa y la sospecha clínica es elevada, se recomienda su repetición a los 3 y 7 días. Se ha demostrado que esta estrategia es segura y que la incidencia de ETV en los siguientes 3meses es muy baja (< 1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">33</a>. Otra opción sería una única ecografía doppler completa de toda la extremidad, sin necesidad de exploraciones seriadas. Esta segunda estrategia también parece segura, ya que ha demostrado una baja incidencia de ETV en el seguimiento (1,1%) en caso de negatividad de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">34</a>. Aunque no hay datos comparativos entre ambas estrategias, las diferentes guías parecen optar por la primera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,35-37</a>. En las ocasiones en las que se sospeche una TVP ilíaca aislada y la ecografía con doppler sea negativa o no concluyente, puede recurrirse a la venografía por RM para confirmar o excluir el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">38</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Recurrencia de la trombosis venosa profundaEl diagnóstico de una TVP recurrente de la misma extremidad puede resultar complejo por diferentes motivos. Tras un primer episodio, es frecuente la persistencia de sintomatología compatible con un síndrome postrombótico, que puede dificultar la interpretación de nuevos síntomas. En segundo lugar, el DD puede persistir elevado y ser de menor utilidad para excluir un nuevo diagnóstico. En tercer lugar, es frecuente la trombosis residual y ello dificulta la interpretación de los resultados ecográficos. Los modelos de probabilidad clínica no han sido validados específicamente en pacientes con sospecha de TVP recurrente. Además el modelo de Wells incluye como ítem el haber padecido un episodio previo, lo que hace que un mayor porcentaje de pacientes tenga una probabilidad intermedia o alta de TVP. Por esta razón, The American College of Chest Physicians<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">12</a> en 2012 no recomendaba su uso. En cambio, a pesar de las posibles limitaciones, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en el documento de consenso de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">39</a> y la Sociedad Americana de Hematología en las recomendaciones publicadas en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">13</a> proponen su utilización. Aunque recomiendan clasificar a los pacientes solo en 2categorías: probable o improbable. Tras un primer episodio trombótico, el DD puede permanecer elevado en> 30% de los pacientes un mes después de finalizar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">40</a> y, aproximadamente, solo la mitad de los pacientes persisten con el DD negativo a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">41</a>. De todas formas, ante la sospecha de TVP recurrente, el DD mantiene un elevado valor predictivo negativo y resulta útil para excluir su diagnóstico en pacientes con baja probabilidad clínica, de forma similar a un primer episodio, aunque con esta estrategia el número de pacientes que podemos excluir es inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>. En este contexto se recomienda utilizar para su determinación una técnica de alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,39</a>. La trombosis venosa residual tras un primer episodio es frecuente, por lo que se recomienda una ecografía por compresión al finalizar el tratamiento anticoagulante para comparar los hallazgos en caso de posible recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">27</a>. Los criterios ecográficos que permiten diagnosticar una recurrencia trombótica son la falta de compresibilidad de un segmento venoso previamente no afectado o un incremento> 4mm en el diámetro venoso durante la compresión en un segmento con trombosis residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">12,13,27,39</a>. En aquellos pacientes con resultados ecográficos no concluyentes, se debería repetir la exploración a los 7 días, sobre todo si el DD es positivo o la sospecha clínica sigue siendo elevada. En los últimos años se ha introducido una técnica para estudiar de manera directa el trombo por RM (magnetic resonance direct thrombus imaging) que permite identificar un coágulo en fase aguda, utilizando diferentes secuencias sin necesidad de administrar contraste. Ello resulta útil en el diagnóstico de una retrombosis en la misma extremidad. En un reciente estudio, Van Dam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">43</a> observaron que, en pacientes con sospecha de recurrencia trombótica, durante los 3 meses siguientes a una RM negativa la incidencia de ETV fue tan solo del 1,1%. De todas formas, la ecografía sigue siendo la exploración inicial en el diagnóstico de recurrencia de la TVP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Trombosis venosa profunda en las extremidades superioresLa TVP en las extremidades superiores supone hasta el 10% del total, con una incidencia anual estimada de 3 por 100.000 personas. Puede ser primaria, generalmente relacionada con esfuerzos repetidos en pacientes jóvenes (síndrome de Paget-Schroetter), o secundaria. Los principales factores de riesgo son la inserción de un catéter o el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>. El diagnóstico puede plantear dificultades por varios motivos. La anatomía venosa de la extremidad superior es diferente de la de la extremidad inferior y las estrategias diagnósticas no pueden extrapolarse. Hay segmentos venosos que no pueden ser sometidos a compresión ecográfica, como el segmento más proximal de la vena subclavia o venas de localización intratorácica, como la vena innominada o la cava superior. Existe menos evidencia publicada sobre las estrategias más adecuadas para su diagnóstico.El único modelo de probabilidad clínica publicado es el modelo de Constans, que utiliza 4ítems (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>): inserción de catéter o marcapasos (+1), dolor localizado (+1), edema de la extremidad (+1) y un diagnóstico alternativo más plausible (−1). Los pacientes fueron categorizados en riesgo bajo (≤0), intermedio (1) y alto (≥2) con una prevalencia del TVP de 13, 38 y 69%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">45</a>. Aunque hay pocos estudios respecto a la utilización del DD en las estrategias diagnósticas de la TVP en las extremidades superiores, se ha observado que, con un punto de corte> 500 ng/ml, tiene un elevado valor predictivo negativo para su exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">46</a>, de forma similar a la TVP en las extremidades inferiores.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La flebografía convencional sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP en las extremidades superiores y podría ser necesaria cuando la ecografía aporta información no concluyente. De todas formas, en la actualidad se considera que la primera exploración es la ecografía por compresión, que ha demostrado una sensibilidad y especificidad> 90%. La adición del sistema doppler-color, aunque no mejora su sensibilidad, es útil para la evaluación de los segmentos venosos no compresibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">47</a>. Otras técnicas, como la RM o la TAC en fase venosa podrían utilizarse para la evaluación de las venas intratorácicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">48</a>. Hay pocos estudios que hayan evaluado estrategias que incluyan el modelo de probabilidad clínica, el DD y la ecografía por compresión para el diagnóstico de TVP en las extremidades superiores. Kleinjan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">49</a> utilizaron el modelo de Constans y dividieron a los pacientes en 2categorías: probable (≥ 2) o improbable (≤ 1). En aquellos pacientes con baja probabilidad clínica y DD negativo se excluyó el diagnóstico sin realizar ecografía. Al resto se les realizaba una ecografía por compresión. Los pacientes sin TVP fueron seguidos durante 3 meses y solo uno desarrolló la trombosis (0,4%).Más tarde, Van Es et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">50</a> utilizaron un protocolo similar y excluyeron la TVP en un 21% de los pacientes sin necesidad de ecografía. Ninguno desarrolló trombosis en el seguimiento. Aunque observaron que esta estrategia era menos eficiente en pacientes hospitalizados, con catéter venoso central y cáncer. Los mismos autores más tarde aplicaron el mismo protocolo, pero utilizando un DD ajustado a la edad: solo se consiguió incrementar un 3,7% el número de pacientes en los que no eran necesarias las técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">51</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Protocolos de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa. Actualización 2020», que cuenta con la colaboración de Laboratorios Rovi para la impresión y difusión del suplemento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1503028" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364116" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1503027" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1364115" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estrategias de cribado" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Escalas de probabilidad clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Determinación del dímero D" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confirmación diagnóstica" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico de la trombosis venosa profunda en situaciones especiales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Embarazo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recurrencia de la trombosis venosa profunda" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Trombosis venosa profunda en las extremidades superiores" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-28" "fechaAceptado" => "2020-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1364116" "palabras" => array:5 [ 0 => "Trombosis venosa profunda" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Probabilidad clínica" 3 => "Dímero D" 4 => "Ecografía por compresión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1364115" "palabras" => array:5 [ 0 => "Deep venous thrombosis" 1 => "Diagnosis" 2 => "Clinical probability" 3 => "D dimer" 4 => "Ultrasonography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La trombosis venosa profunda (TVP) forma parte del espectro clínico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), cuya incidencia anual se estima en 1-2 episodios por 1.000 personas y constituye la tercera causa de mortalidad cardiovascular en los países desarrollados.Establecer un diagnóstico certero de la TVP es primordial para evitar complicaciones agudas, como la embolia pulmonar, y crónicas asociadas al síndrome postrombótico. Actualmente están bien establecidos los algoritmos diagnósticos para la TVP de las extremidades inferiores. Estos incluyen modelos de probabilidad clínica, que permiten establecer el riesgo de presentar la enfermedad con base en los antecedentes del paciente y en hallazgos clínicos, la determinación del dímero D, producto de degradación de la fibrina con un elevado valor predictivo negativo, y pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico.La ecografía venosa por compresión es la técnica de elección en la actualidad, al tratarse de una prueba no invasiva de fácil realización y que permite evaluaciones seriadas. Hay mucha evidencia acumulada de que en pacientes con baja o intermedia probabilidad clínica y un dímero D negativo (< 500 ng/ml) se puede excluir de forma segura el diagnóstico de TVP sin exploraciones adicionales. No hay un consenso tan claro sobre la necesidad de una exploración proximal o completa de toda la extremidad. Otras técnicas también pueden ser utilizadas, como la venografía por resonancia magnética o la tomografía axial computarizada en fase venosa, aunque estas no deben sustituir a la ecografía de compresión como primera prueba diagnóstica. Hay otras circunstancias especiales en las que el diagnóstico es más problemático y no existen algoritmos diagnósticos tan consolidados, como la TVP durante el embarazo, el diagnóstico de una retrombosis o la TVP que afecta a las extremidades superiores." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Deep vein thrombosis (DVT) is part of the clinical spectrum of venous thromboembolism disease (VTE), whose estimated annual incidence rate is 1-2 episodes per 1000 individuals and represents the third leading cause of cardiovascular mortality in developed countries.Establishing an accurate diagnosis of DVT is essential for preventing acute complications (such as pulmonary embolism) and chronic complications associated with post-thrombotic syndrome. Currently, there are well-established diagnostic algorithms for lower extremity DVT, which include clinical probability models that help establish the risk of experiencing the disease based on the patients’ history, clinical findings, D dimer measurements, fibrin degradation product tests with a high negative predictive value and imaging tests to confirm the diagnosis.Venous compression ultrasonography is currently the technique of choice because it is a non-invasive, easy-to-administer test that can make serial evaluations. There is much accumulated evidence that DVT can be safely ruled out in patients with a low or intermediate clinical probability and a negative D dimer (<500 ng/mL) without performing additional examinations. The consensus is not as clear about the need for a proximal or complete examination of the entire extremity. Other techniques may also be employed, such as magnetic resonance venography and venous phase computed axial tomography, although these should not be a substitute for compression ultrasonography as the initial diagnostic test. There are other special circumstances in which the diagnosis is more problematic and there are no diagnostic algorithms as consolidated, such as DVT during pregnancy, diagnosing rethrombosis and DVT that affects the upper extremities." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2698 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 379058 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Vena femoral normal sin compresión. B) Vena femoral normal con compresión, que la colapsa completamente. C) Imagen de trombosis venosa con material ecogénico en el interior de la vena. D) Falta de compresibilidad. Fuente: Imagen obtenida de Neddleman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">27</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1251 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 140366 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el diagnóstico de TVP en las extremidades inferiores. *Si se realiza una ecografía completa de toda la extremidad por personal experimentado, no sería necesarias exploraciones seriadas **Técnica de DD de alta sensibilidad. ***Siempre que no haya un diagnóstico alternativo más probable." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1152 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 77916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el diagnóstico de TVP durante el embarazo. *La utilización del Left score es una propuesta de los autores. **Si hay sospecha de TVP aislada de la vena ilíaca puede recurrirse a la RM." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1336 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 111350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el diagnóstico de TVP recurrente. *Técnica del DD de alta sensibilidad." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1709 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 126562 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el diagnóstico de TVP en las extremidades superiores. *Técnica del DD de alta sensibilidad." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "< 1: probabilidad baja; 1-2: probabilidad intermedia; ≥3: probabilidad alta.< 2: improbable; ≥2: probable." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo (paciente que recibió quimioterapia en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis, paresia o inmovilización con yeso de una extremidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reciente encamamiento durante 3 días o más, o cirugía mayor en las 12 semanas previas con anestesia general o regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor a la presión a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumefacción de toda la extremidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del perímetro mayor de 3cm respecto a la extremidad asintomática, medido 10cm por debajo de la tuberosidad tibial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema en la extremidad sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas superficiales colaterales no varicosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis venosa profunda previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico alternativo al menos tan probable como la trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582030.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo clínico de Wells" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades trombóticas arteriales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto agudo de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquemia arterial aguda de las extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrilación auricular rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombo intracardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad tromboembólica venosa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolia pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación intravascular diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preeclampsia y eclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección grave o sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía o traumatismos graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades neoplásicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia hepática grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades renales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la fibrinólisis; uso de fármacos trombolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodios vasoclusivos en la anemia de células falciformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2582031.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enfermedades asociadas con un incremento de los niveles plasmáticos del DD:" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "≤0: probabilidad baja; 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Un retraso diagn&#243;stico puede suponer mayores complicaciones a corto plazo en forma de embolia pulmonar y a largo plazo en forma de s&#237;ndrome postromb&#243;tico&#46; Su diagn&#243;stico no puede basarse solo en las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad y desde hace a&#241;os est&#225;n bien establecidos los algoritmos basados en escalas de probabilidad cl&#237;nica&#44; determinaci&#243;n del d&#237;mero D &#40;DD&#41; y pruebas de imagen&#44; sobre todo la ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n&#46; Desde la &#250;ltima actualizaci&#243;n de los protocolos en 2009 sobre la ETV&#44; ha aparecido suficiente evidencia sobre la validez y utilidad cl&#237;nica de estos algoritmos diagn&#243;sticos&#44; aunque existen todav&#237;a ciertas &#225;reas de incertidumbre&#44; en concreto&#44; en los pacientes de edad avanzada&#44; el embarazo y el diagn&#243;stico de una nueva TVP en pacientes con trombosis previa en la misma extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrategias de cribado</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escalas de probabilidad cl&#237;nica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVP debemos sospecharla ante un paciente que presenta edema con aumento del di&#225;metro de la extremidad&#44; enrojecimiento y dolor&#44; sobre todo cuando la afectaci&#243;n es unilateral&#46; Estas manifestaciones cl&#237;nicas&#44; aunque caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; son inespec&#237;ficas y plantean un amplio diagn&#243;stico diferencial&#44; que puede incluir rotura fibrilar&#44; insuficiencia venosa&#44; linfedema&#44; celulitis o quiste de Baker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre todos los hallazgos cl&#237;nicos&#44; el que parece que podr&#237;a tener m&#225;s utilidad es el aumento del di&#225;metro de la pantorrilla&#44; tanto para establecer el diagn&#243;stico como para excluirlo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; la asociaci&#243;n entre hallazgos cl&#237;nicos&#44; factores de riesgo y antecedentes del paciente resulta m&#225;s &#250;til ante la sospecha de TVP&#46; En este sentido&#44; un metaan&#225;lisis mostr&#243; que la presencia de c&#225;ncer&#44; de TVP previa&#44; la reciente inmovilizaci&#243;n o la cirug&#237;a y diferencias en el di&#225;metro de la pantorrilla eran &#250;tiles para establecer el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las escalas de probabilidad cl&#237;nica recogen todos estos factores y permiten estratificar el riesgo de una TVP&#46; Han aparecido diversas escalas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pero la escala de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sigue siendo la mejor validada y m&#225;s utilizada&#46; En el estudio original los pacientes con sospecha de TVP fueron categorizados en baja&#44; intermedia y alta probabilidad con una prevalencia del 3&#44; 17 y del 75&#37; de TVP confirmada&#46; Posteriormente esta misma escala fue modificada para clasificar a los pacientes en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#44; seg&#250;n fuese probable o improbable el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los autores confirmaron que en pacientes con baja probabilidad y negatividad del DD se pod&#237;a excluir de forma segura el diagn&#243;stico de TVP sin necesidad de exploraciones adicionales&#44; con una incidencia del 0&#44;4&#37; de episodios tromboemb&#243;licos venosos en los siguientes 3 meses&#46; Estudios posteriores han demostrado que ambas escalas son igual de &#250;tiles en el diagn&#243;stico de la TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aunque tienen limitaciones en la TVP distal y en los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Recientemente ha sido publicado un nuevo modelo de estratificaci&#243;n del riesgo en pacientes hospitalizados que incluye 4 variables&#58; TVP previa&#44; c&#225;ncer activo&#44; hospitalizaci&#243;n &#8805;6 d&#237;as y edad &#8805;46 a&#241;os&#46; La ausencia de cualquiera de estas variables identificaba a pacientes de bajo riesgo&#44; con una incidencia de TVP proximal del 2&#44;9&#37; respecto al 12&#37; en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De todas formas&#44; se requieren m&#225;s estudios para analizar su utilidad cl&#237;nica en este subgrupo de pacientes&#46; A pesar de las posibles limitaciones&#44; las diferentes gu&#237;as aparecidas en los &#250;ltimos a&#241;os recomiendan iniciar el proceso diagn&#243;stico con las escalas de probabilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Determinaci&#243;n del d&#237;mero D</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DD es un producto de degradaci&#243;n de la fibrina que se eleva en la fase aguda de la TVP&#46; Es un par&#225;metro altamente sensible pero muy inespec&#237;fico&#44; ya que tambi&#233;n se incrementa en otras muchas situaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Su utilidad en el proceso diagn&#243;stico de la TVP radica en su elevado valor predictivo negativo&#46; Ello permite excluir la TVP en pacientes con baja o intermedia probabilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas disponibles para la determinaci&#243;n del DD que pueden variar respecto de la sensibilidad y el m&#233;dico debe estar familiarizado con la utilizada por su laboratorio&#46; En general&#44; pueden ser t&#233;cnicas cuantitativas&#44; semicuantitativas o cualitativas y respecto a su sensibilidad se pueden dividir en aquellas muy sensibles &#40;&#62; 90&#37;&#41; y con el valor predictivo negativo m&#225;s elevado&#44; como ELISA&#44; ELISA r&#225;pido o inmunoturbidim&#233;tricas&#44; y otras t&#233;cnicas con una sensibilidad intermedia &#40;80-90&#37;&#41;&#44; como las t&#233;cnicas de aglutinaci&#243;n de part&#237;culas de l&#225;tex o de hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estas &#250;ltimas solo ayudan a excluir el diagn&#243;stico de TVP en pacientes con baja probabilidad cl&#237;nica y no es recomendable su uso en pacientes con moderada o alta probabilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Aunque puede variar dependiendo de la t&#233;cnica&#44; el punto de corte habitual es &#60; 500&#160;ng&#47;ml&#46; Existen diferentes situaciones en las que hay que valorar con cautela el DD&#46; Una de ellas es el embarazo&#44; porque se produce un incremento progresivo del nivel del DD&#44; que alcanza el m&#225;ximo en el momento del parto y durante el puerperio&#46; As&#237;&#44; en un estudio reciente con mujeres sanas embarazadas se observ&#243; que la totalidad de la poblaci&#243;n ten&#237;a niveles de DD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 500&#160;ng&#47;ml entre las semanas 36 y 42<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se desconoce cu&#225;l es el punto de corte que nos permita excluir el diagn&#243;stico de TVP y&#44; en consecuencia&#44; no se recomienda su uso&#46; El valor del DD tambi&#233;n se incrementa con la edad&#44; sobre todo en pacientes mayores de 80 a&#241;os&#46; Si se utiliza el punto de corte convencional en esta poblaci&#243;n se incrementa la proporci&#243;n de falsos positivos y la necesidad de exploraciones adicionales&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha introducido un punto de corte ajustado a la edad calculado como <span class="elsevierStyleItalic">edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#160;ng&#47;ml</span>&#46; De esta forma se consigue incrementar la especificidad de la prueba manteniendo su elevada sensibilidad y&#44; en consecuencia&#44; reducir el n&#250;mero de t&#233;cnicas de imagen necesarias para excluir la TVP en pacientes ancianos con baja probabilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la utilidad del DD en pacientes hospitalizados tambi&#233;n es limitada porque&#44; aunque ha demostrado tener una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; los falsos positivos debidos a las condiciones propias de la hospitalizaci&#243;n &#40;cirug&#237;a&#44; c&#225;ncer&#44; sepsis&#44; insuficiencia cardiaca&#8230;&#41; obligan a un mayor n&#250;mero de exploraciones para excluir el diagn&#243;stico de TVP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confirmaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La flebograf&#237;a se ha considerado hist&#243;ricamente como la t&#233;cnica de referencia para el diagn&#243;stico de la TVP&#44; pero ahora est&#225; en desuso debido a que se trata de una prueba invasiva&#44; dolorosa y no exenta de complicaciones&#46; En la actualidad existe un amplio consenso en que la primera prueba ante la sospecha de una TVP es la ecograf&#237;a venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El principal criterio diagn&#243;stico es la falta de compresi&#243;n del segmento venoso explorado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es una t&#233;cnica no invasiva que permite evaluaciones seriadas&#46; Tiene una elevada sensibilidad &#40;94&#44;2&#37;&#41; y especificidad &#40;93&#44;8&#37;&#41; para el diagn&#243;stico de TVP proximal en las extremidades inferiores&#44; aunque su sensibilidad disminuye de forma considerable cuando se trata de TVP distal &#40;63&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o en pacientes asintom&#225;ticos &#40;59&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n es la evaluaci&#243;n de segmentos venosos no compresibles&#44; como las venas il&#237;acas o el segmento proximal de la vena subclavia en las extremidades superiores&#46; La adici&#243;n del sistema doppler-color no mejora el rendimiento diagn&#243;stico de la prueba cuando se trata de una TVP proximal&#44; pero es &#250;til en la identificaci&#243;n de las venas distales de la extremidad inferior&#44; as&#237; como en la evaluaci&#243;n de venas no compresibles&#46; Adem&#225;s&#44; ayuda a caracterizar mejor el tipo de trombosis al diferenciar entre oclusi&#243;n total o parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; no hay un consenso tan claro sobre la necesidad de una ecograf&#237;a proximal &#40;hasta el hueco popl&#237;teo&#41; o completa de toda la extremidad&#46; La primera modalidad no permite diagnosticar TVP distales&#44; por ello&#44; en pacientes con alta o intermedia probabilidad cl&#237;nica y DD positivo se recomienda repetir la exploraci&#243;n a los 5 o 7 d&#237;as para descartar una progresi&#243;n proximal&#44; si una TVP distal pas&#243; desapercibida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y no existe un diagn&#243;stico alternativo m&#225;s probable<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Esta progresi&#243;n proximal de la trombosis ha sido reportada en alrededor de un 9&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Una exploraci&#243;n completa de la extremidad requiere m&#225;s tiempo y de personal m&#225;s experimentado&#46; Estudios previos han demostrado que el riesgo de episodios tromboemb&#243;licos venosos a los 3 meses de seguimiento sin anticoagulaci&#243;n es muy bajo &#40;0&#44;57&#37;&#41; tras una primera exploraci&#243;n negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y que ambas modalidades son equivalentes en pacientes no hospitalizados con sospecha de TVP en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Si se opta por esta segunda modalidad y es normal&#44; no ser&#237;an necesarias exploraciones seriadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si se diagnostica una TVP distal aislada&#44; muchas veces su significado cl&#237;nico es incierto y puede conducir a un tratamiento innecesario&#46; De todas formas&#44; un reciente metaan&#225;lisis demostr&#243; que la anticoagulaci&#243;n de la TVP distal aislada reduc&#237;a el riesgo de recurrencias tromboemb&#243;licas venosas y la incidencia de embolia pulmonar&#44; sin un incremento significativo del riesgo de sangrado grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el &#250;ltimo documento de consenso de la Sociedad Americana de Radi&#243;logos&#44; en ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recomienda la realizaci&#243;n de una primera ecograf&#237;a completa con doppler-color de la toda la extremidad&#46; Para evitar tratamientos innecesarios tras el diagn&#243;stico de una TVP distal aislada&#44; recomiendan repetir la exploraci&#243;n a los 7 d&#237;as y solo tratar si se observa progresi&#243;n proximal de la trombosis&#46; Si no se observan cambios&#44; recomiendan su repetici&#243;n a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Si se ha resuelto o no hay progresi&#243;n&#44; no son necesarias nuevas exploraciones&#46; En este sentido <span class="elsevierStyleItalic">The American College of Chest Physicians</span> en su &#250;ltima revisi&#243;n de 2016 recomienda controles ecogr&#225;ficos seriados durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas solo si los s&#237;ntomas no son graves o no hay factores de riesgo de extensi&#243;n proximal&#59; en caso contrario&#44; recomienda iniciar anticoagulaci&#243;n de forma similar a la TVP proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran factores de riesgo de extensi&#243;n proximal&#58; la positividad del DD&#44; una trombosis extensa o cercana a las venas proximales&#44; ausencia de factores de riesgo reversibles para TVP&#44; c&#225;ncer activo&#44; historia de ETV u hospitalizaci&#243;n&#46; Cuando se opta por una ecograf&#237;a proximal&#44; un protocolo al alcance de los servicios de urgencias es la compresi&#243;n ecogr&#225;fica en 2 puntos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;vena femoral com&#250;n y vena popl&#237;tea&#41; o 3 &#40;a&#241;adiendo vena femoral superficial&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que incluy&#243; 17 estudios prospectivos en los que el comparador fue la ecograf&#237;a realizada por radi&#243;logos&#44; se observ&#243; una elevada sensibilidad y especificidad &#40;&#62; 90&#37;&#41; para el diagn&#243;stico de TVP con un bajo porcentaje de falsos negativos &#40;4&#37;&#41; y sin diferencias entre ambos protocolos&#46; Esta estrategia puede resultar especialmente &#250;til en aquellos centros en los que no se dispone de radi&#243;logos las 24&#160;h del d&#237;a&#44; aunque requiere de una curva de aprendizaje para un amplio n&#250;mero de m&#233;dicos ubicados en los servicios de urgencias&#46; Ser&#237;a recomendable que cada centro dise&#241;ase el protocolo m&#225;s adecuado en funci&#243;n de sus posibilidades&#46; Otras t&#233;cnicas &#250;tiles para el diagn&#243;stico de la TVP son la venograf&#237;a por RM y la TAC en fase venosa&#46; La venograf&#237;a por RM permite diagnosticar la TVP sin necesidad de administrar contraste utilizando diferentes secuencias&#44; aunque su administraci&#243;n la convierte en una t&#233;cnica m&#225;s reproducible y menos susceptible a los artefactos&#46; Tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico de TVP proximal&#44; aunque similar a la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Ofrece alguna ventaja adicional&#44; como la evaluaci&#243;n de las venas p&#233;lvicas&#44; as&#237; como el descarte de compresiones extr&#237;nsecas y de enfermedad subyacente&#46; La TAC en fase venosa requiere de la administraci&#243;n de contraste&#46; Se ha utilizado generalmente para el diagn&#243;stico de la TVP junto con la angio-TAC pulmonar ante la sospecha de embolia pulmonar&#46; En este contexto&#44; en una metaan&#225;lisis se observ&#243; una alta sensibilidad &#40;95&#44;9&#37;&#41; y especificidad &#40;95&#44;2&#37;&#41;&#44; aunque tambi&#233;n similar a la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De todas formas&#44; ambas t&#233;cnicas no deben sustituir de forma rutinaria a la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de la TVP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico de la trombosis venosa profunda en situaciones especiales</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Embarazo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de ETV y esta supone una de las principales causas de mortalidad en pa&#237;ses desarrollados&#46; El diagn&#243;stico de TVP no siempre es sencillo porque a lo largo del embarazo pueden aparecer s&#237;ntomas que la simulan&#44; especialmente edema en las extremidades por estasis debido a un incremento progresivo de la presi&#243;n intraabdominal&#46; Otra caracter&#237;stica diferencial es la afectaci&#243;n predominante de la extremidad inferior izquierda y&#44; con frecuencia&#44; la presentaci&#243;n de trombosis aislada de la vena il&#237;aca&#46; Los modelos de probabilidad cl&#237;nica&#44; como la escala de Wells&#44; no han sido validados en esta poblaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; incluyen &#237;tems muy poco frecuentes en mujeres sanas embarazadas&#44; como c&#225;ncer&#44; inmovilizaci&#243;n o cirug&#237;a reciente&#46; Por ello&#44; no suele recomendarse su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otro modelo de probabilidad cl&#237;nica&#44; m&#225;s reciente y dise&#241;ado para esta poblaci&#243;n es <span class="elsevierStyleItalic">LEFt score</span>&#46; Este modelo incluye 3 variables&#58; s&#237;ntomas en la pierna izquierda &#40;<span class="elsevierStyleItalic">L-left</span>&#41;&#44; incremento de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del di&#225;metro de la pantorrilla &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E-edema</span>&#41; y presentaci&#243;n en el primer trimestre de embarazo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Ft-firsttrimester</span>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de TVP fue del 0&#44; 4&#44;8&#44; 29&#44;2 y 50&#37; en mujeres con sospecha de trombosis que puntuaban 0&#44; 1&#44; 2 y 3&#44; respectivamente&#44; en un estudio de validaci&#243;n externa&#44; aunque se trataba de un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de un estudio prospectivo&#44; lo que supon&#237;a una limitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Hasta el momento no existen estudios prospectivos de validaci&#243;n de dicha escala y no se aconseja su uso rutinario para la exclusi&#243;n de la TVP en mujeres embarazadas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor del DD se incrementa de forma fisiol&#243;gica a lo largo del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; por lo que su utilizaci&#243;n tiene un valor muy limitado en la exclusi&#243;n de la TVP debido al elevado n&#250;mero de falsos positivos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de imagen m&#225;s adecuada para su diagn&#243;stico es la ecograf&#237;a venosa por compresi&#243;n&#46; Se recomienda de inicio una ecograf&#237;a proximal y suplementarla con el sistema doppler-color para visualizar la vena il&#237;aca&#46; Si la primera exploraci&#243;n es negativa y la sospecha cl&#237;nica es elevada&#44; se recomienda su repetici&#243;n a los 3 y 7 d&#237;as&#46; Se ha demostrado que esta estrategia es segura y que la incidencia de ETV en los siguientes 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses es muy baja &#40;&#60; 1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Otra opci&#243;n ser&#237;a una &#250;nica ecograf&#237;a doppler completa de toda la extremidad&#44; sin necesidad de exploraciones seriadas&#46; Esta segunda estrategia tambi&#233;n parece segura&#44; ya que ha demostrado una baja incidencia de ETV en el seguimiento &#40;1&#44;1&#37;&#41; en caso de negatividad de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque no hay datos comparativos entre ambas estrategias&#44; las diferentes gu&#237;as parecen optar por la primera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;35-37</span></a>&#46; En las ocasiones en las que se sospeche una TVP il&#237;aca aislada y la ecograf&#237;a con doppler sea negativa o no concluyente&#44; puede recurrirse a la venograf&#237;a por RM para confirmar o excluir el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recurrencia de la trombosis venosa profunda</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de una TVP recurrente de la misma extremidad puede resultar complejo por diferentes motivos&#46; Tras un primer episodio&#44; es frecuente la persistencia de sintomatolog&#237;a compatible con un s&#237;ndrome postromb&#243;tico&#44; que puede dificultar la interpretaci&#243;n de nuevos s&#237;ntomas&#46; En segundo lugar&#44; el DD puede persistir elevado y ser de menor utilidad para excluir un nuevo diagn&#243;stico&#46; En tercer lugar&#44; es frecuente la trombosis residual y ello dificulta la interpretaci&#243;n de los resultados ecogr&#225;ficos&#46; Los modelos de probabilidad cl&#237;nica no han sido validados espec&#237;ficamente en pacientes con sospecha de TVP recurrente&#46; Adem&#225;s el modelo de Wells incluye como &#237;tem el haber padecido un episodio previo&#44; lo que hace que un mayor porcentaje de pacientes tenga una probabilidad intermedia o alta de TVP&#46; Por esta raz&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The American College of Chest Physicians</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en 2012 no recomendaba su uso&#46; En cambio&#44; a pesar de las posibles limitaciones&#44; la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en el documento de consenso de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y la Sociedad Americana de Hematolog&#237;a en las recomendaciones publicadas en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> proponen su utilizaci&#243;n&#46; Aunque recomiendan clasificar a los pacientes solo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; probable o improbable&#46; Tras un primer episodio tromb&#243;tico&#44; el DD puede permanecer elevado en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 30&#37; de los pacientes un mes despu&#233;s de finalizar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y&#44; aproximadamente&#44; solo la mitad de los pacientes persisten con el DD negativo a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; De todas formas&#44; ante la sospecha de TVP recurrente&#44; el DD mantiene un elevado valor predictivo negativo y resulta &#250;til para excluir su diagn&#243;stico en pacientes con baja probabilidad cl&#237;nica&#44; de forma similar a un primer episodio&#44; aunque con esta estrategia el n&#250;mero de pacientes que podemos excluir es inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En este contexto se recomienda utilizar para su determinaci&#243;n una t&#233;cnica de alta sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;39</span></a>&#46; La trombosis venosa residual tras un primer episodio es frecuente&#44; por lo que se recomienda una ecograf&#237;a por compresi&#243;n al finalizar el tratamiento anticoagulante para comparar los hallazgos en caso de posible recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los criterios ecogr&#225;ficos que permiten diagnosticar una recurrencia tromb&#243;tica son la falta de compresibilidad de un segmento venoso previamente no afectado o un incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el di&#225;metro venoso durante la compresi&#243;n en un segmento con trombosis residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;27&#44;39</span></a>&#46; En aquellos pacientes con resultados ecogr&#225;ficos no concluyentes&#44; se deber&#237;a repetir la exploraci&#243;n a los 7 d&#237;as&#44; sobre todo si el DD es positivo o la sospecha cl&#237;nica sigue siendo elevada&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha introducido una t&#233;cnica para estudiar de manera directa el trombo por RM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;magnetic resonance direct thrombus imaging&#41;</span> que permite identificar un co&#225;gulo en fase aguda&#44; utilizando diferentes secuencias sin necesidad de administrar contraste&#46; Ello resulta &#250;til en el diagn&#243;stico de una retrombosis en la misma extremidad&#46; En un reciente estudio&#44; Van Dam et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> observaron que&#44; en pacientes con sospecha de recurrencia tromb&#243;tica&#44; durante los 3 meses siguientes a una RM negativa la incidencia de ETV fue tan solo del 1&#44;1&#37;&#46; De todas formas&#44; la ecograf&#237;a sigue siendo la exploraci&#243;n inicial en el diagn&#243;stico de recurrencia de la TVP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trombosis venosa profunda en las extremidades superiores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVP en las extremidades superiores supone hasta el 10&#37; del total&#44; con una incidencia anual estimada de 3 por 100&#46;000 personas&#46; Puede ser primaria&#44; generalmente relacionada con esfuerzos repetidos en pacientes j&#243;venes &#40;s&#237;ndrome de Paget-Schroetter&#41;&#44; o secundaria&#46; Los principales factores de riesgo son la inserci&#243;n de un cat&#233;ter o el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El diagn&#243;stico puede plantear dificultades por varios motivos&#46; La anatom&#237;a venosa de la extremidad superior es diferente de la de la extremidad inferior y las estrategias diagn&#243;sticas no pueden extrapolarse&#46; Hay segmentos venosos que no pueden ser sometidos a compresi&#243;n ecogr&#225;fica&#44; como el segmento m&#225;s proximal de la vena subclavia o venas de localizaci&#243;n intrator&#225;cica&#44; como la vena innominada o la cava superior&#46; Existe menos evidencia publicada sobre las estrategias m&#225;s adecuadas para su diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico modelo de probabilidad cl&#237;nica publicado es el modelo de Constans&#44; que utiliza 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#237;tems &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58; inserci&#243;n de cat&#233;ter o marcapasos &#40;&#43;1&#41;&#44; dolor localizado &#40;&#43;1&#41;&#44; edema de la extremidad &#40;&#43;1&#41; y un diagn&#243;stico alternativo m&#225;s plausible &#40;&#8722;1&#41;&#46; Los pacientes fueron categorizados en riesgo bajo &#40;&#8804;0&#41;&#44; intermedio &#40;1&#41; y alto &#40;&#8805;2&#41; con una prevalencia del TVP de 13&#44; 38 y 69&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Aunque hay pocos estudios respecto a la utilizaci&#243;n del DD en las estrategias diagn&#243;sticas de la TVP en las extremidades superiores&#44; se ha observado que&#44; con un punto de corte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 500&#160;ng&#47;ml&#44; tiene un elevado valor predictivo negativo para su exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; de forma similar a la TVP en las extremidades inferiores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La flebograf&#237;a convencional sigue siendo la t&#233;cnica de referencia para el diagn&#243;stico de la TVP en las extremidades superiores y podr&#237;a ser necesaria cuando la ecograf&#237;a aporta informaci&#243;n no concluyente&#46; De todas formas&#44; en la actualidad se considera que la primera exploraci&#243;n es la ecograf&#237;a por compresi&#243;n&#44; que ha demostrado una sensibilidad y especificidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 90&#37;&#46; La adici&#243;n del sistema doppler-color&#44; aunque no mejora su sensibilidad&#44; es &#250;til para la evaluaci&#243;n de los segmentos venosos no compresibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Otras t&#233;cnicas&#44; como la RM o la TAC en fase venosa podr&#237;an utilizarse para la evaluaci&#243;n de las venas intrator&#225;cicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Hay pocos estudios que hayan evaluado estrategias que incluyan el modelo de probabilidad cl&#237;nica&#44; el DD y la ecograf&#237;a por compresi&#243;n para el diagn&#243;stico de TVP en las extremidades superiores&#46; Kleinjan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> utilizaron el modelo de Constans y dividieron a los pacientes en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; probable &#40;&#8805; 2&#41; o improbable &#40;&#8804; 1&#41;&#46; En aquellos pacientes con baja probabilidad cl&#237;nica y DD negativo se excluy&#243; el diagn&#243;stico sin realizar ecograf&#237;a&#46; Al resto se les realizaba una ecograf&#237;a por compresi&#243;n&#46; Los pacientes sin TVP fueron seguidos durante 3 meses y solo uno desarroll&#243; la trombosis &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s tarde&#44; Van Es et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> utilizaron un protocolo similar y excluyeron la TVP en un 21&#37; de los pacientes sin necesidad de ecograf&#237;a&#46; Ninguno desarroll&#243; trombosis en el seguimiento&#46; Aunque observaron que esta estrategia era menos eficiente en pacientes hospitalizados&#44; con cat&#233;ter venoso central y c&#225;ncer&#46; Los mismos autores m&#225;s tarde aplicaron el mismo protocolo&#44; pero utilizando un DD ajustado a la edad&#58; solo se consigui&#243; incrementar un 3&#44;7&#37; el n&#250;mero de pacientes en los que no eran necesarias las t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Nota al suplemento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Protocolos de manejo de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Actualizaci&#243;n 2020&#187;&#44; que cuenta con la colaboraci&#243;n de Laboratorios Rovi para la impresi&#243;n y difusi&#243;n del suplemento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;ncer activo &#40;paciente que recibi&#243; quimioterapia en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis&#44; paresia o inmovilizaci&#243;n con yeso de una extremidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reciente encamamiento durante 3 d&#237;as o m&#225;s&#44; o cirug&#237;a mayor en las 12 semanas previas con anestesia general o regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dolor a la presi&#243;n a lo largo de la distribuci&#243;n del sistema venoso profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento del per&#237;metro mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm respecto a la extremidad asintom&#225;tica&#44; medido 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la tuberosidad tibial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema en la extremidad sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Venas superficiales colaterales no varicosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis venosa profunda previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico alternativo al menos tan probable como la trombosis venosa profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades tromb&#243;ticas arteriales&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infarto agudo de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia arterial aguda de las extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombo intracardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coagulaci&#243;n intravascular diseminada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Embarazo&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preeclampsia y eclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia cardiaca congestiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n grave o sepsis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a o traumatismos graves</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades neopl&#225;sicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia hep&#225;tica grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades renales&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones de la fibrin&#243;lisis&#59; uso de f&#225;rmacos trombol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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